張杰

藥物麻醉對老年認知功能減退患者腦電雙頻譜指數的影響

張杰

目的：探討藥物麻醉過程中老年認知功能減退患者腦電雙頻譜指數（BIS）的變化情況，研究認知功能減退與麻醉效果的關系。方法：選取117例65歲以上美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASAⅠ～Ⅱ級擇期手術患者，其中采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評價符合認知功能減退者55例作為觀察組，認知功能正常者62例作為對照組。2組患者均采用七氟醚等藥物麻醉，觀察麻醉過程中2組患者BIS值變化差異。結果：在T0～T4時刻2組SBP、DBP、HR差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在T0時刻2組BIS值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在T1時刻觀察組BIS值顯著高于對照組（P＜0.05），在T2～T4時刻觀察組BIS值顯著低于對照組（P＜0.05）。2組在OAA/S評分為5分時BIS值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在OAA/S評分為4、3、2分時觀察組BIS值顯著高于對照組（P＜0.05），在OAA/S評分為1、0分時觀察組BIS值顯著低于對照組（P＜0.05）。結論：淺麻醉時認知功能減退患者BIS值高于認知功能正常者，隨著藥物用量增加和麻醉加深認知功能減退患者BIS值顯著低于認知功能正常者，這可能與認知功能減退患者對麻醉藥物的敏感性增強有關。

七氟醚；麻醉，吸入；認知障礙；腦圖

近年來外科手術對患者神經功能的影響受到廣泛關注，較多研究探討了術后認知功能障礙的影響因素與病理機制[1]。已有研究證實，存在某些神經退行性疾病患者術后發(fā)生認知功能障礙的風險較高[2]，但關于認知功能減退患者在手術麻醉過程中神經功能的變化特征目前尚不明確。七氟醚是常用的麻醉藥物，具有起效時間短、血流動力學穩(wěn)定等顯著優(yōu)點，但可導致認知功能損害[3]。本研究以老年認知功能減退患者為研究對象，應用腦電雙頻譜指數(bispectral index，BIS)全程監(jiān)測患者手術麻醉過程，探討七氟醚等藥物麻醉對患者術中及術后神經功能的影響，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取擇期手術患者117例。納入標準：①所有患者均在本院擇期進行微創(chuàng)手術；②年齡≥65歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級；④能配合完成認知功能檢查；⑤本研究符合醫(yī)學倫理委員會的要求，與患者本人簽訂知情同意書。排除標準：①既往有腦梗死、腦出血等腦血管病史者；②嚴重心功能不全及Ⅱ、Ⅲ級高血壓者；③合并呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病、哮喘者；④長期應用成癮性藥物者；⑤對七氟醚、芬太尼和羅庫溴胺等麻醉藥物有過敏反應者。采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini mental state examination,MMSE)評價患者的認知功能，包括定向力（10分）、重復能力和記憶力（6分）、計算能力（5分）、語言和實踐能力（9分），以MMSE≤21分定義為認知功能減退。117例患者符合認知功能減退者55例，作為觀察組；符合認知功能正常者62例，作為對照組。觀察組55例，男32例，女23例；年齡65～84歲，平均（73.9±6.3）歲；體質量指數（(body mass index，BMI）（22.9±2.5）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級26例；手術類型：眼科手術19例，關節(jié)鏡手術20例，腹腔鏡手術16例。對照組62例，男36例，女26例；年齡65～86歲，年齡（74.3±7.0）歲；BMI（23.1±2.2）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級33例，Ⅱ級29例；手術類型：眼科手術21例，關節(jié)鏡手術22例，腹腔鏡手術19例。2組患者年齡、性別等基線資料構成差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均采用全身麻醉，術中持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等指標。面罩吸氧3 min，然后吸入七氟醚(美國雅培公司生產)，七氟醚揮發(fā)罐設置為8%，氧流量5 L/min。觀察患者意識狀態(tài)，達到鎮(zhèn)靜警覺評分（OAA/S）2分后，給予芬太尼（0.2 μg/kg）與羅庫溴銨（0.6 mg/kg），完成氣管插管，繼續(xù)保持氧流量5 L/min。然后開始手術，術中持續(xù)吸入七氟醚，靶控輸注瑞芬太尼（儀器：Asena PK MKIII型輸注泵），間斷給予羅庫溴銨維持麻醉，控制BIS監(jiān)測值在40～60范圍之內。手術結束時停止給予七氟醚和瑞芬太尼，OAA/S評估患者意識恢復情況。

1.2.2 觀察指標及檢測方法

比較2組患者麻醉前（T0）、患者入睡時（T1）、術中（T2）、術畢（T3）、拔管前（T4）時刻收縮壓（systolic pressure，SBP）、舒張壓（diastolic pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）和BIS監(jiān)測值；并且比較2組患者不同OAA/S評分下BIS監(jiān)測值。使用美國Aspect公司生產的Aspect XP BIS監(jiān)測儀記錄2組患者各時刻BIS監(jiān)測值，每隔30 s記錄1次，連續(xù)記錄4次，取平均值作為該時刻的BIS值。OAA/S評分標準：0分，患者對擠壓三角肌無反應；1分，患者對擠壓三角肌有反應；2分，患者僅對輕度推搖肩膀或頭部有反應；3分，患者僅對大聲呼喊和反復呼喊有反應；4分，患者對呼喚反應遲鈍；5分，患者完全清醒，對呼喚能夠迅速反應。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 2組患者不同時刻血流動力學、BIS值比較

在T0～T4時刻2組SBP、DBP、HR差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在T0時刻2組BIS值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在T1時刻觀察組BIS值顯著高于對照組（P＜0.05），在T2～T4時刻觀察組BIS值顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者不同時刻血流動力學、BIS值比較（）

表1 2組患者不同時刻血流動力學、BIS值比較（）

注：與T0時刻比較，①P＜0.05，與對照組比較，②P＜0.05

組別對照組例數62時刻觀察組55 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 SBP/mmHg 122.9±12.9 125.5±16.0 116.4±15.5①126.7±15.9 125.8±16.2 125.4±15.2 127.0±17.1 118.3±14.9①128.3±16.0 127.1±16.6 DBP/mmHg 80.3±9.1 77.6±9.8 76.9±9.7 78.3±10.2 80.6±9.6 78.5±9.6 76.3±10.2 75.9±9.3 77.2±9.6 78.0±8.9 HR/（次/min）83.0±8.4 72.9±8.3①75.6±8.9①81.5±8.0 84.9±7.8 85.3±7.2 75.6±8.0①77.3±8.1①82.2±7.7 86.4±8.2 BIS值95.1±2.7 51.2±2.5①49.6±2.4①60.3±2.4①84.9±3.0①94.3±2.4 54.8±2.7①②45.2±2.5①②57.6±2.5①②81.6±3.2①②

2.2 2組患者不同OAA/S評分下BIS值比較

在OAA/S評分為5分時2組BIS值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；OAA/S評分為4、3、2分時觀察組BIS值顯著高于對照組（P＜0.05），OAA/S評分為1、0分時觀察組BIS值顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者不同OAA/S評分下BIS值比較（分，）

表2 2組患者不同OAA/S評分下BIS值比較（分，）

組別對照組觀察組t值P例數62 55 5分95.1±2.7 94.3±2.4 1.685＞0.05 4分82.5±2.6 85.2±3.0 5.215＜0.01 3分65.4±2.5 68.9±2.3 7.846＜0.01 2分60.4±3.2 64.2±2.9 6.698＜0.01 1分57.2±2.6 52.6±2.8 4.806＜0.01 0分51.2±2.5 48.8±2.7 7.487＜0.01

3 討論

BIS是廣泛應用于臨床治療的神經功能監(jiān)測技術，其基本原理是通過快速傅立葉轉換與雙頻譜分析技術，將腦電圖的功率和頻率轉化為單一指數形式，對大腦皮質功能與鎮(zhèn)靜狀態(tài)進行定量描述[4]。已有研究表明，麻醉深度是影響手術患者神經功能的重要因素[5]。本研究應用BIS技術監(jiān)測老年認知功能減退患者應用七氟醚吸入麻醉過程中神經功能的變化情況，并與認知功能正常者進行比較，以分析老年認知功能減退患者在麻醉過程中神經功能的變化特點。

本研究結果顯示，2組患者麻醉前BIS值無明顯差異，觀察組在患者入睡時BIS值顯著高于對照組，提示老年認知功能減退患者在腦電仍處于相對活躍的情況下即出現意識消失，這可能與功能減退的大腦皮質的病理變化有關。老年人認知功能減退的發(fā)生受多種因素的影響，例如年齡、受教育程度、酗酒、神經退行性疾病及其他基礎疾病等。這些因素均能夠影響神經系統(tǒng)的正常功能，導致一系列神經系統(tǒng)病理改變，包括β淀粉樣蛋白增多、tau蛋白過度磷酸化、神經突觸結構與功能改變、神經炎癥反應及5-羥色胺、多巴胺、膽堿等神經遞質紊亂[6]。Estru-Pérez等[7]研究表明，缺血性腦損傷患者普遍存在BIS基礎值下降，可能是由于其神經系統(tǒng)β淀粉樣蛋白積淀造成神經退行性變。有研究報道，癡呆患者的基礎BIS水平明顯低于正常人群，提示認知功能減退能夠影響B(tài)IS值[8]。因此，我們認為，認知功能減退患者大腦皮質的病理變化導致其對麻醉藥物的敏感性增強，因此在麻醉過程中入睡也較快。

本研究結果還顯示，在手術過程至拔管前，觀察組BIS值顯著低于對照組，提示認知功能減退患者在麻醉持續(xù)及麻醉恢復階段，腦電活躍水平處于較低狀態(tài)。分析不同OAA/S評分值時BIS值的變化還發(fā)現，隨著鎮(zhèn)靜程度的加深，認知功能減退患者BIS值降低更明顯，表明老年認知功能減退患者在手術麻醉過程中，神經功能受到更嚴重抑制。這一抑制可能與麻醉藥物的以下作用有關：①七氟醚能夠作用于神經遞質系統(tǒng)，抑制興奮性和抑制性神經受體的活性；②吸入七氟醚等麻醉藥物可刺激神經系統(tǒng)中β淀粉樣蛋白合成增多，促進tau蛋白過度磷酸化，加重神經系統(tǒng)退行性變的癥狀[9]；③七氟醚等麻醉藥物能夠促進TNF-α、IL-6和IL-1β等炎癥因子的釋放，介導神經炎癥反應，影響神經功能[10]。此外，有研究表明，小劑量硫噴妥鈉能夠改變老年癡呆患者的腦電圖β反應，導致其對麻醉藥物的敏感性明顯提高[11]。倪誠等[12]研究報道，認知功能減退患者與對照組維持相同的鎮(zhèn)靜深度時，七氟醚等麻醉藥物的用量明顯少于對照組。這些研究結果均表明，認知功能減退患者神經系統(tǒng)對麻醉藥物敏感性提高，更易受到麻醉藥物抑制，提示老年認知功能減退患者需要實施麻醉手術時，應先進行認知功能評估，發(fā)現確實存在認知功能減退，應制訂個體化麻醉用藥方案，并且術中需行BIS監(jiān)測，以防止其神經系統(tǒng)受到麻醉藥物的過度抑郁，加重術后神經功能障礙癥狀。

綜上所述，在藥物麻醉期間，術前老年認知功能減退患者意識消失時BIS值高于認知功能正常者，麻醉加深過程中BIS值低于認知功能正常者，其機制可能與老年認知功能減退患者的神經系統(tǒng)對麻醉藥物的敏感性增強有關。

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（本文編輯:雷琪）

R741；R 614.2+1

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.027

新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院麻醉科河南 新鄉(xiāng)453000

2015-11-29

張杰xxzhangjieys@163. com