李榮

動(dòng)脈粥樣硬化的部分危險(xiǎn)因素與進(jìn)展性腦梗死的相關(guān)性分析

李榮

目的：探討血清中同型半胱氨酸（HCY）、纖維蛋白原（FIB）與進(jìn)展性腦梗死（PCI）的相關(guān)性。方法：檢測(cè)32例PCI患者（PCI組）和58例非PCI患者（非PCI組）入院第2、4、8天血清HCY、FIB和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：PCI組HCY、NSE水平在第4、8天高于非PCI組（P＜0.05）；PCI組的FIB水平升高在第2、4天與非PCI組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，血清中FIB、HCY水平與PCI有相關(guān)性（P＜0.05）。結(jié)論：血清中FIB、HCY水平與急性腦梗死的進(jìn)展相關(guān)。

進(jìn)展性腦梗死；同型半胱氨酸；纖維蛋白原；神經(jīng)元特異性烯醇化酶

進(jìn)展性腦梗死（progressive cerebral infarction，PCI）約占急性腦梗死的25%～42%[1]，其特點(diǎn)是在起病后，即使應(yīng)用藥物等臨床治療，仍不能阻止神經(jīng)功能缺損加重，這種癥狀可持續(xù)3～7 d，最終嚴(yán)重致殘。一些研究結(jié)果表明，TOAST分型中的大動(dòng)脈粥樣硬化型最易發(fā)生進(jìn)展性卒中[2]。PCI的發(fā)生可能與血脂代謝等機(jī)制相關(guān)，因此導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素可能是導(dǎo)致腦梗死進(jìn)展，腦組織損傷加重的重要因素。

同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）升高，可通過(guò)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，影響脂肪、糖、蛋白質(zhì)代謝，促進(jìn)膠原蛋白合成及增加凝血因子活性等方面的作用導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）作為一個(gè)凝血因子參與血小板聚集和血栓形成過(guò)程，也是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元，急性缺血性腦血管病發(fā)生后，缺血中心區(qū)域神經(jīng)元壞死，細(xì)胞膜完整性破壞，細(xì)胞內(nèi)大量NSE迅速釋放至細(xì)胞間隙，進(jìn)入腦脊液，再通過(guò)損傷的血腦屏障漏至血液中，故急性腦梗死后血清NSE的水平很快升高，且與腦缺血損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本文通過(guò)研究血清中HCY、FIB及NSE的水平，探討這些因素在PCI中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2015年6月在我科住院的急性腦梗死患者82例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國(guó)腦血管病防治指南（2005）》附錄中腦血管疾病分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)[3]，且頭顱CT或MRI確診為腦梗死，排除混合性卒中、出血性腦梗死、大面積腦梗死、腦干梗死；同時(shí)排除合并急性冠脈事件、周?chē)荛]塞性疾病、近期有手術(shù)或外傷史，或伴腫瘤、急慢性炎癥、風(fēng)濕、結(jié)締組織性疾病及嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全。依據(jù)是否符合PCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)（發(fā)病后神經(jīng)功能缺失在6 h后仍逐漸進(jìn)展，或呈階梯式加重，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）評(píng)分增加≥ 2分）將患者分為2組：①PCI組42例，男24例，女18例；年齡42～79歲，平均（54.6±8.1）歲；原發(fā)性高血壓28例，糖尿病9例，吸煙12例，飲酒8例；②非PCI組58例，男32例，女26例；年齡46～78歲，平均（52.6±6.8）歲；原發(fā)性高血壓36例，糖尿病15例，吸煙14例，飲酒10例。2組的性別、年齡、危險(xiǎn)因素等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

發(fā)病后第2、4、8日晨分別抽取2組患者靜脈血約6 mL，及時(shí)送檢驗(yàn)科，生化室全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)HCY水平，免疫室全自動(dòng)凝血儀測(cè)FIB，微粒子電發(fā)光測(cè)NSE水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）示，2組間比較用兩獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)，獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析采用Logstic回歸分析，并將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素條件Logistic回歸模型擬合，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組HCY水平比較

第2天2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第4天PCI組的HCY水平顯著升高，高于非PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第8天，2組HCY水平均有所回落，PCI組下降較慢，與非PCI組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組FIB、NSE水平比較

第2天，PCI組的FIB水平高于非PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第4天，2組FIB水平均升高，PCI組高于非PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第8天，2組FIB水平均有下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。2組間NSE水平比較，第2天差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），第4、8天PCI組均高于非PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組HCY、FIB、NSE水平比較（）

表1 2組HCY、FIB、NSE水平比較（）

組別 例數(shù)HCY/(mg/mL)第2天 第4天 第8天PCI組非PCI組t值P值42 58 18.32±3.51 17.18±1.24 2.12 0.51 23.82±5.81 19.28±2.59 35.52＜0.05 17.21±4.37 14.32±3.13 10.85＜0.05組別FIB/(g/L) PCI組非PCI組t值P值第2天2.73±2.19 2.96±1.24 7.62＜0.05第4天3.12±1.85 2.45±1.32 13.16＜0.05第8天2.56±1.74 2.48±2.15 8.39 1.02組別NSE/(ng/mL) PCI組非PCI組t值P值第2天17.32±1.96 16.69±3.15 9.31 0.16第4天24.32±3.28 20.84±2.34 42.13＜0.05第8天18.34±2.17 15.27±4.03 13.76＜0.05

2.3 PCI的相關(guān)性分析

單因素條件的Logistic回歸分析結(jié)果顯示，HCY、FIB、NSE的水平與PCI相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表2。多因素條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，HCY、FIB、NSE均為PCI危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 PCI相關(guān)因素單因素條件Logistic回歸分析結(jié)果

表3 PCI相關(guān)因素多因素條件Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

急性腦梗死的病程中，皮下膠原組織由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂而暴露，在細(xì)胞因子的協(xié)同下誘導(dǎo)血小板聚集，交聯(lián)纖維蛋白最終形成血栓，血栓蔓延產(chǎn)生新的狹窄，或使原有動(dòng)脈管腔狹窄加重，或通過(guò)阻斷側(cè)枝血管使側(cè)枝循環(huán)消失。狹窄的血管腔又使血流灌注情況進(jìn)一步惡化，組織水腫，血管進(jìn)一步狹窄甚至閉塞，最終導(dǎo)致梗死逐漸擴(kuò)大。臨床變現(xiàn)為進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損癥狀加重，出現(xiàn)PCI[4]。在PCI發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中，可能影響其出現(xiàn)機(jī)制的因子均可在一定程度上起到預(yù)測(cè)其發(fā)生并評(píng)估其預(yù)后的重要因素，本研究通過(guò)檢測(cè)急性腦梗死患者部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，意圖發(fā)現(xiàn)其中的重要聯(lián)系。

遺傳和環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致高HCY血癥[5]，雖然與一些缺陷基因相關(guān)，但目前還是認(rèn)為B族維生素和葉酸的缺乏是導(dǎo)致血中HCY升高的主要原因。致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制主要是其對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞毒性作用和促平滑肌細(xì)胞增生，高HCY對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用可能是通過(guò)氧自由基介導(dǎo)的[6]，在體內(nèi)的HCY可通過(guò)自身氧化而生成HCY和O2-，二者以二硫鍵結(jié)合，其中O2-可被超氧化物歧化酶催化反應(yīng)，其產(chǎn)物H2O2是導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)的誘導(dǎo)物，通過(guò)破壞生物膜，引起脂質(zhì)過(guò)氧化，增加泡沫細(xì)胞形成，最終導(dǎo)致粥樣硬化發(fā)生。Morrison等[7]研究顯示，血清谷胱甘肽與HCY濃度呈負(fù)相關(guān)，從另一個(gè)角度證實(shí)高濃度HCY的氧化應(yīng)激作用。亦有研究[8]認(rèn)為高HCY有致血管內(nèi)栓子形成的作用。這是通過(guò)激活凝血因子的途徑，從而促進(jìn)血小板聚集、粘附，讓血液處于高凝狀態(tài)。既往研究表明，HCY與卒中的發(fā)生相關(guān)，本研究表明，PCI組早期HCY升高，且1周內(nèi)HCY水平一直高于非PCI組，且Logistic單因素分析提示高HCY是PCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于評(píng)價(jià)腦梗死進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)有重要作用。

FIB是人體內(nèi)凝血功能的重要因子，因其分子量大、支鏈長(zhǎng)，濃度高且有聚合作用，所以對(duì)血液流變學(xué)的影響很大，是決定血液粘度的重要因素，F(xiàn)IB可引起紅細(xì)胞聚集、血流減慢，促進(jìn)血小板活化，形成血栓，加重缺血[9]，有文獻(xiàn)報(bào)道高FIB血癥與缺血性卒中預(yù)后不良和早期進(jìn)展的危險(xiǎn)性增高有關(guān)[10]。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，PCI患者早期FIB升高較非PCI患者明顯，和既往研究結(jié)果基本一致，提示FIB的升高可能導(dǎo)致腦梗死進(jìn)展，1周后PCI組的FIB水平仍顯著高于非PCI組，但隨著病情的穩(wěn)定，F(xiàn)IB水平慢慢降至同一水平。

烯醇化酶是糖酵解過(guò)程中的一種酶，其中γγ型特異性地存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，稱(chēng)為NSE。Bharosay等[11]報(bào)道腦缺血損傷后血清NSE水平有明顯升高，72 h內(nèi)達(dá)高峰，NSE較高組神經(jīng)功能缺損較嚴(yán)重，NSE水平與腦梗死嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可作為梗死后預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)[12]。王淑貞等[13]也同樣認(rèn)為NSE作為腦組織損傷后的特異性蛋白，其血清水平可反映神經(jīng)元的損傷程度。本研究表明，急性腦梗死發(fā)生后血清NSE明顯升高，第4天達(dá)高峰，8 d后逐漸減低，其中PCI組較非PCI組升高更為明顯，本指標(biāo)可為判斷急性PCI后中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的程度提供定量判斷標(biāo)準(zhǔn)，而且是PCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究表明，急性腦梗死患者的血清FIB、HCY水平對(duì)病情的進(jìn)展有重要預(yù)測(cè)價(jià)值，其中FIB的升高要早于HCY，在腦梗死早期就有敏感的表現(xiàn)，NSE的變化符合腦梗死中神經(jīng)功能缺損的變化趨勢(shì)。但如何結(jié)合這些因素科學(xué)的總結(jié)進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生規(guī)律，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時(shí)干預(yù)治療，還需進(jìn)一步研究。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志, 1996,29:379-380.

[2]Klijin CJ,Hankey GJ.Management of acute ischemic stroke:new guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initative[J].Lancet Neurol,2003,2:698-701.

[3]Castillo J.Deteriorating stroke:diagnostic criteria,predictors,mechanisms and treatment[J].Cerebrovasc Dis,1999,9:1-8.

[4]Fisher M,Garcia JH.Evolving stroke and the ischemic penumbra[J]. Neurology,1996,47:884-888.

[5]陳品,鄧建中.進(jìn)展性缺血性腦卒中患者血漿纖維蛋白原及D-二聚體含量及臨床意義[J].醫(yī)學(xué)信息,2007,20:471-472.

[6]ChouST,KoLE,LimPS,et al.Effect of age and sex on Plasma total homoeysteine in Taiwanese subjects[J].Clin J Physiol,2000,43:159-164.

[7]Booth GL,Wang EE.Preventive health care,2000 update:screening and management of hyperhomocysteinemia for the prevention of coronary artery disease events.The Canadian Task Force on Preventive Health Care [J].CMAJ,2000,163:21-29.

[8]Stolzenber-Solomon RZ,Miller ER,Maguier MG,et al.Association of dietary protein intake and coffee consumption with serum homocysteine concentrations in an older population[J].Am Clin Nutr,1999,69:467-475.

[9]武喆,韓登峰,張小寧.纖維蛋白原和血小板平均體積與急性腦梗死相關(guān)性研究[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2014,9:20-22.

[10]Stoney CM,Engebretson TO.Plasma homocysteine concentrations are positively associated with hostility and anger[J].Life Sci,2000,66: 2267-2275.

[11]Bharosay A,Bharosay VV,Varma M,et al.Correlation of brain biomarker neuron specific enolase(NSE)with degree of disability and neurological worsening in cerebrovascular stroke[J].Indian J Clin Biochem, 2012,27:186-190.

[12]Zaheer S,Beg M,Rizvi I,et al.Correlation between serum neuron specific enolase and functional neurological outcome in patients of acute ischemic stroke[J].Ann IndianAcad Neurol,2013,16:504-508.

[13]王淑貞,馬馳騁,曹麗麗,等.老年腦卒中患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶的測(cè)定及意義[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2006,26:410-411.

（本文編輯：王晶）

Correlation Analysis between Atherosclerosis Related Risk Factors and Progressive Cerebral Infarction

LI Rong.Department of Neurology,the First People’s Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou 450002, China

Objective:To investigate the correlation between level of serum homocysteine(HCY),fibrinogen (FIB)and neuron specific enolase(NSE)and progressive cerebral infarction(PCI).Methods:The serum HCY, FIB and NSE levels were measured on 2nd day,4th day and 8th day of 32 PCI patients(PCI group)and 58 patients with non-PCI(non-PCI group).The data were compared and statistically analyzed.Results:The serum HCY and NSE levels on 4th day and 8th day in PCI group were significantly higher than those in non-PCI group (P＜0.05).The serum FIB levels on 2nd day and 4th day were significantly higher in PCI group than those in non-PCI group(P＜0.05).The serum FIB and HCY levels were correlated with PCI(P＜0.05).Conclusion:The serum FIB and HCY levels were correlated with progression of cerebral infarction.

R741;R741.02

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.005

鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭州 450002

2016-03-14

李榮li_rong666@126. com