陳超

【摘要】脊髓損傷對(duì)患者的影響相當(dāng)持久，其治療是醫(yī)學(xué)界目前難以解決的難題。由于脊髓損傷的復(fù)雜性，目前在臨床上通過(guò)一種藥物或方法改善預(yù)后不切實(shí)際，對(duì)脊髓損傷患者應(yīng)采取“急救一治療一康復(fù)”綜合模式，遵循多階段、多種機(jī)制聯(lián)合治療，才能更好的提高其療效。

【關(guān)鍵詞】脊髓損傷；治療；干細(xì)胞

脊髓損傷（SCI）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，它主要特點(diǎn)為高發(fā)生率、高致殘率、低死亡率。隨著科學(xué)的不斷發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，外傷后脊髓損傷后的治療有了很大進(jìn)展，現(xiàn)將有關(guān)外傷性脊髓損傷的治療及目前的研究進(jìn)展做出研究。按照美國(guó)ASIA神經(jīng)功能分級(jí)：脊髓損傷可分為完全性與不完全性損傷。在發(fā)達(dá)國(guó)家，由于急救組織的不斷發(fā)展和急救措施的逐漸健全，完全性脊髓損傷發(fā)生的比率在不斷下降。發(fā)達(dá)國(guó)家城市急救組織呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：組織機(jī)構(gòu)龐大、急救工作人員訓(xùn)練有素、對(duì)工作人員進(jìn)行統(tǒng)一指揮、現(xiàn)代化的交通和運(yùn)輸工具。而大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家卻沒(méi)有如此便利的條件。另外由于醫(yī)護(hù)人員急救知識(shí)的儲(chǔ)備不同，發(fā)展中國(guó)家脊髓損傷患者損傷后出現(xiàn)二次損傷的機(jī)會(huì)較大，致使不完全性脊髓損傷者演變成為完全性患者較多。

（一）手術(shù)治療方法

脊髓損傷手術(shù)治療方案主要包括：脊柱骨折的復(fù)位、固定與減壓。脊柱骨折內(nèi)固定的目的是穩(wěn)定脊柱以避免脊髓二次損傷，此類(lèi)方式可在一定程度上恢復(fù)脊柱生理曲線(xiàn)，利于早期康復(fù)。同時(shí)內(nèi)固定也會(huì)出現(xiàn)斷釘、脫出、釘位不正、增加感染機(jī)會(huì)等。對(duì)于內(nèi)固定良好者、脊柱骨折愈合、脊椎己融合者，可考慮行二次手術(shù)取出后路內(nèi)固定。脊柱骨折或脫位對(duì)脊髓造成壓迫，減壓是切開(kāi)手術(shù)的主要組成部分。并且早期減壓優(yōu)于晚期減壓。LaRosa的研究分析表明，早期減壓患者的脊髓功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于延期減壓及保守治療的患者。FehlingsMG等研究表明24小時(shí)之內(nèi)行減壓患者在6個(gè)月隨訪(fǎng)中神經(jīng)功能分級(jí)至少比在受傷時(shí)提高了2個(gè)等級(jí)。但由于完全性損傷與不完全性損傷損傷后果不同，因此應(yīng)根據(jù)據(jù)脊柱損傷類(lèi)型和脊髓損傷類(lèi)型確定減壓治療方法。

（二）藥物治療

脊髓損傷的瞬間基本決定了其損傷的程度，但隨著機(jī)體組織對(duì)原發(fā)損傷的反應(yīng)發(fā)生生化變化，引起繼發(fā)損傷，加重其損傷程度，因此應(yīng)對(duì)損傷進(jìn)行早期干預(yù)，從而避免繼發(fā)損傷造成的危害。目前臨床證實(shí)有效地主要有以下幾種藥物。

1，糖皮質(zhì)激素

治療脊髓損傷的經(jīng)典藥物具有代表性的為甲基強(qiáng)的松龍（MP），在美國(guó)己將MP做為急性脊髓損傷的常規(guī)治療，傷后3h內(nèi)用藥者，常規(guī)用藥治療24h，傷后3-8h開(kāi)始用藥者，治療時(shí)間為48h。我國(guó)國(guó)內(nèi)研究結(jié)果表明：MP治療可能具有遠(yuǎn)期療效。有研究表明早期應(yīng)用MP大劑量沖擊療法是一項(xiàng)有效治療脊髓損傷的方法，但會(huì)顯著增加患者治療過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生。因此也有學(xué)者提出MP治療并不能作為治療SCI的標(biāo)準(zhǔn)指南。同時(shí)有專(zhuān)家提出可通過(guò)聯(lián)合用藥來(lái)降低并發(fā)癥的發(fā)生，但聯(lián)合用藥過(guò)程中需同時(shí)應(yīng)用保護(hù)胃腸粘膜的藥物。

2，神經(jīng)節(jié)甘脂

神經(jīng)節(jié)甘脂有保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，激活相應(yīng)酶的活性，在一定程度上促進(jìn)軸突再生的功效。它是繼MP之后臨床常用的治療脊髓損傷的藥物。有研究表明，神經(jīng)節(jié)普脂的療效與使用劑量有關(guān)，它可減少損傷神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)其功能恢復(fù)。

3，神經(jīng)生長(zhǎng)因子

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子具有促進(jìn)損傷神經(jīng)細(xì)胞再生、維持神經(jīng)細(xì)胞存活的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，將體外培養(yǎng)的具有神經(jīng)生長(zhǎng)因子分泌能力的猴纖維母細(xì)胞移植至脊髓損傷的猴體內(nèi)，能夠起到促進(jìn)損傷脊髓運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)軸突的再生的功效。

（三）高壓氧治療

高壓氧通過(guò)增加損傷脊髓的氧供，減輕其水腫情況，從而改善脊髓組織的營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)脊髓細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)，因此可促進(jìn)脊髓損傷患者的功能恢復(fù)。臨床實(shí)踐研究得出高壓氧治療只能做為治療脊髓損傷的一種輔助手段，并不能代替椎板切除減壓術(shù)和椎弓根內(nèi)固定術(shù)，不能直接恢復(fù)脊髓的功能。

青少汀等認(rèn)為高壓氧治療需在傷后24小時(shí)內(nèi)，最好在傷后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，并且應(yīng)用越早治療效果越好。脊髓損傷后病理變化迅速，對(duì)有手術(shù)指征的患者應(yīng)盡早手術(shù)解除脊髓壓迫，避免造成不可逆的損害，術(shù)后早期應(yīng)用高壓氧治療。高壓氧治療應(yīng)與手術(shù)或者藥物聯(lián)合應(yīng)用，以提高治療效果。

（四）干細(xì)胞移植與基因治療

1，干細(xì)胞移植

干細(xì)胞是一類(lèi)可自我更新和分化的多潛能細(xì)胞。研究發(fā)現(xiàn)，可以通過(guò)移植的干細(xì)胞修復(fù)受損脊髓，促進(jìn)軸突再生。目前研究常用的用于修復(fù)神經(jīng)損傷的干細(xì)胞包括：肌源性干細(xì)胞、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞等。

（1）肌源性干細(xì)胞。肌源性干細(xì)胞是近年來(lái)在骨骼肌中發(fā)現(xiàn)的一種成體干細(xì)胞，其來(lái)源廣泛，便于取材、易于分離培養(yǎng)，并且能夠自體移植，這樣保證了使用安全并杜絕了倫理問(wèn)題和排斥反應(yīng)。它具有誘導(dǎo)分化為神經(jīng)樣細(xì)胞的潛能，能夠如神經(jīng)干細(xì)胞一樣在中樞神經(jīng)組織中進(jìn)行遷移、整合，是基因治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病很良好的載體，可作為臨床治療脊髓損傷的理想種子細(xì)胞。

（2）骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞是具有可分化為間充質(zhì)組織細(xì)胞能力的成纖維細(xì)胞。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞因其有多向分化潛能、強(qiáng)大的增殖能力、可分泌多種生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子，并且可以進(jìn)行傳代培養(yǎng)等生物學(xué)特性，使他成為組織修復(fù)的理想種子細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞在體內(nèi)、外均能夠誘導(dǎo)分化成為神經(jīng)細(xì)胞。

同肌源性干細(xì)胞和骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞作用相似的細(xì)胞還包括胚胎干細(xì)胞、髓鞘細(xì)胞、雪旺細(xì)胞等。這些細(xì)胞因其共同的分化潛能、增殖能力及細(xì)胞傳代等作用成為組織工程中治療脊髓損傷的新途徑，有良好的治療前景，為脊髓損傷患者帶來(lái)了希望，但此治療方法應(yīng)用于臨床還需要很長(zhǎng)一段時(shí)間的臨床實(shí)踐。

2，基因治療

基因治療是指通過(guò)分子生物學(xué)技術(shù)以及細(xì)胞轉(zhuǎn)移技術(shù)，將需要的DNA片段轉(zhuǎn)移至特定細(xì)胞，使其在相應(yīng)細(xì)胞中得以表達(dá)，并合成蛋白。孫天勝等提出修復(fù)脊髓損傷可應(yīng)用的方法有：促進(jìn)受損軸突再生；提供條件使軸突有效穿越膠質(zhì)癱痕；改善受損脊髓的抑制環(huán)境；提高未受損軸突的功能。目前干細(xì)胞及基因治療還處于基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)階段，臨床上用于治療脊髓損傷除上述內(nèi)容外，還包括馬尾神經(jīng)損傷修復(fù)、膀膚功能重建等。

結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)脊髓損傷損傷機(jī)制和軸突再生方面的研究不斷深入，必將改變治療的現(xiàn)狀。同時(shí)借助分子生物學(xué)、基因工程、細(xì)胞培養(yǎng)等基礎(chǔ)科學(xué)研究，己能在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中獲得一定的功能恢復(fù)，這些實(shí)驗(yàn)成果需要基礎(chǔ)科學(xué)家與臨床科學(xué)家密切配合，使今后脊髓損傷能夠徹底治愈。

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