許峻 楊若俊 徐建萍 陳帥 蘇艷 何平

[BFB][BT）][HT5H]摘要：兒童過敏性紫癜癥狀復(fù)雜，病情表現(xiàn)多端，嚴(yán)重者可危及生命，部分病例還可累及到腎臟，預(yù)后不良，而本院劉以敏主任醫(yī)師擅治兒童紫癜，注重辨病與辨證相結(jié)合結(jié)合，根據(jù)中醫(yī)的不同證型，善用中藥藥對(duì)加減劃裁組方，通過對(duì)其常用中藥藥對(duì)的經(jīng)驗(yàn)分析，總結(jié)劉以敏主任運(yùn)用藥對(duì)治療本病的經(jīng)驗(yàn)，以提高學(xué)習(xí)者臨證用藥的靈活性及有效性。

關(guān)鍵詞：兒童；過敏性紫癜；劉以敏；藥對(duì)；配伍；臨床經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R725.5文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2016）05-0006-03

劉以敏主任醫(yī)師，為全國(guó)老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，云南省名老中醫(yī)。擅長(zhǎng)治療各種兒科疑難雜癥，兼及內(nèi)婦科臨床。師承于云南四大名醫(yī)之一的兒科名家康誠(chéng)之先生，后又得到了上海中醫(yī)藥大學(xué)兒科專家王玉潤(rùn)教授的指導(dǎo)，并有幸習(xí)得早年王老跟隨兒科泰斗徐筱圃學(xué)習(xí)時(shí)的臨床筆記，感悟良多。劉老從事中醫(yī)事業(yè)五十余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)理論，對(duì)小兒過敏性紫癜的治療頗具心得。

過敏性紫癜是兒童時(shí)期最常見的血管炎之一，云南省年平均發(fā)病率為15.27/10萬(wàn)，呈現(xiàn)春季高發(fā)特點(diǎn)[1]。國(guó)外統(tǒng)計(jì)，過敏性紫癜在小兒的發(fā)病率為13.5/10萬(wàn)～18.0/10萬(wàn)[2]，是兒童中發(fā)病率最高的血管炎[3]。過敏性紫癜以非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎為主要臨床表現(xiàn)。本病為自限性疾病，病因迄今為止尚未完全闡明。雖然大多預(yù)后良好，但部分患兒可有多臟器受累，少數(shù)腎臟受累者可發(fā)展為慢性腎炎。本病西醫(yī)尚無(wú)特異性的治療方法，只能采取支持和對(duì)癥治療，且部分藥物副作用較大，而中醫(yī)辨證治療，效果顯著且副作用小，值得進(jìn)一步研究總結(jié)。

劉以敏主任基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為過敏性紫癜常由熱毒、瘀血引起[4]。其病因?yàn)閮?nèi)有伏熱瘀血，外有風(fēng)熱濕毒時(shí)令之邪，同時(shí)還與機(jī)體先天稟賦，飲食因素等相關(guān)。臨證時(shí)按中醫(yī)辨證主要分為風(fēng)熱傷絡(luò)、血熱妄行、風(fēng)熱濕毒、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)及脾腎兩虛五大證型[5]。而劉主任又在中醫(yī)分型治療時(shí)用藥處方靈活多變，常根據(jù)不同的中醫(yī)證型，選用搭配不同藥物，形成了一些常用藥對(duì)，且臨證運(yùn)用效果極佳，現(xiàn)淺析如下。

1風(fēng)熱傷絡(luò)型

1.1荊芥與防風(fēng)多用于風(fēng)熱早期或是緩解期再次發(fā)病，感受風(fēng)熱邪毒，皮疹反復(fù)者。劉老認(rèn)為，本病起始或再發(fā)加重，皮疹反復(fù)增多，多為風(fēng)熱濕毒外邪侵襲血分有關(guān)，故治以祛風(fēng)散邪，且還要能入血分，以祛血分之邪。而荊芥系風(fēng)藥中之血藥，血藥中之風(fēng)藥，性辛，微溫。歸肺、肝經(jīng)。輕揚(yáng)走表，善透疹消瘡，辛散祛風(fēng)，兼能活血散瘀止血。與《本草擇要綱目》言：“蓋荊芥入足厥陰經(jīng)氣分。其功長(zhǎng)于祛風(fēng)邪、散瘀血、破結(jié)氣、消瘡毒。蓋厥陰乃風(fēng)木也。主血而相火寄之。故風(fēng)病血病瘡病為要藥?！狈里L(fēng)辛、甘，微溫。歸膀胱、肝、脾經(jīng)。祛風(fēng)解表、勝濕止痛，善治風(fēng)疹瘙癢。二者合用，共奏宣疏解表，祛風(fēng)止血之功。同時(shí)可應(yīng)用于兼見風(fēng)寒表證者。

1.2金銀花與連翹金銀花甘，寒。歸肺、心、胃經(jīng)。為內(nèi)外癰之要藥，常用于溫病初起，治熱毒血痢?！侗静菪戮帯贩Q其：“未成毒則散，已成毒則消，將死者可生，已壞者可轉(zhuǎn)?！边B翹苦，微寒。歸肺、心、小腸經(jīng)。為瘡家圣藥，苦寒清熱?！侗静菪戮帯酚性疲骸吧w敗毒必須用甘草；化毒必須用金銀花……是治毒之法，無(wú)一件可勞連翹，無(wú)之不加重，有之不減輕。但有之以為佐使，則攻邪有力，又未必?zé)o小補(bǔ)也。”，故二藥為常用清熱解毒之對(duì)藥。劉老用于紫癜，系取其能疏散風(fēng)熱，又善解毒之功效。

1.3防風(fēng)與烏梅防風(fēng)鼓舞脾胃清氣，勝濕止疼，能祛內(nèi)外之風(fēng)。《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》謂之：“防風(fēng)治周身之風(fēng)，乃風(fēng)藥之統(tǒng)領(lǐng)也?！睘趺匪帷?，平，歸肝、脾、肺、大腸經(jīng)。收澀斂肝。二者相合，可斂肝安內(nèi)風(fēng)以攘外風(fēng)，祛風(fēng)抗過敏作用倍增。故劉老常用于患者初起感受風(fēng)熱外邪皮疹較多，或是各證型常病情反復(fù)發(fā)作者較佳。

2血熱妄行型

2.1石膏與知母石膏甘、辛，大寒。歸肺、胃經(jīng)。清熱瀉火，除煩止渴?！蹲C類本草》云：“主中風(fēng)寒熱，心下逆氣驚喘，口干舌焦，不能息，腹中堅(jiān)痛，除邪鬼，產(chǎn)乳，金瘡，除時(shí)氣，頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中隔氣，解肌發(fā)汗，止消渴，煩逆，腹脹，暴氣喘息，咽熱，亦可作浴湯?！敝缚唷⒏?，寒。歸肺、胃、腎經(jīng)。清熱瀉火，生津潤(rùn)燥。《本草便讀》：“退腎臟有余之陽(yáng)，能壯水清金，甘苦微辛質(zhì)濃滑，清陽(yáng)明獨(dú)勝之熱。”二藥合用，取其白虎湯之意，具有清熱瀉火，涼血止血之功，常用于紫癜患兒皮疹較多，顏色猩紅，甚至高熱煩躁者。

2.2琥珀末與小薊琥珀甘、平、無(wú)毒。歸心、肝、小腸經(jīng)、膀胱、肺、脾經(jīng)。鎮(zhèn)驚安神，活血散瘀，利尿通淋?！侗静輦湟吩唬骸捌湮陡实闲?，能使肺氣下降而通膀胱（經(jīng)曰：飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。凡滲藥皆上行而后下降），故能治五淋，利小便，燥脾土?！毙∷E甘、苦、涼。歸心、肝經(jīng)。涼血止血，散瘀解毒，尚能利尿通淋?！兜崮媳静荨吩破洌骸案B(yǎng)精保血，破宿血、生新血、暴下血，全瘡或血崩。搗汁服之立瘥?！倍幒嫌茫簿咔鍩釠鲅?，活血通淋之功，常用于血熱妄行而致尿血、血淋，常用于紫癜性腎炎所致血尿。

2.3赤芍與白芍赤芍清熱涼血，散瘀止痛；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛?！兜崮媳静荨分^此對(duì)藥云：“白芍味酸、微甘，性微寒。主瀉脾熱，止腹痛，止水泄，收肝氣逆痛，調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血，舒肝降氣，止肝氣痛……赤芍，味酸、微辛，性寒。泄脾火，降氣行血，破瘀血，散血塊，止腹痛，散血熱，攻癰疽，治疥癩瘡?！背嗌稚苹钛鲋寡?，白芍泄熱且善于緩急止痛，二者合用，對(duì)于血熱妄行所致關(guān)節(jié)型、腹型紫癜且疼痛明顯者效果明顯。

3風(fēng)熱濕毒型

3.1紫草與茜草紫草甘、咸，寒。歸心、肝經(jīng)。具有清熱涼血、活血、解毒透疹之功，最善涼血透疹?！侗静輦湟吩疲骸叭胴赎帲ㄐ陌?、肝）血分，涼血活血，利九竅，通二便（咸寒性滑）。治心腹邪氣（即熱也），水腫五痘，癬惡瘡（血熱所致）及痘瘡血熱毒盛、二便閉澀者（血熱則毒閉），得紫草涼之，則血行而毒出?！避绮菘?，寒。歸肝經(jīng)。涼血止血、化瘀通經(jīng)，善治血熱夾瘀的各種出血證?！侗静菀鬃x》謂其：“補(bǔ)中益氣，祛寒除濕。解黃膽而通經(jīng)，止風(fēng)痹而活血。吐衄崩中，便血諸血諸傷?！倍幭囗殲橛?，共奏涼血止血，清熱透疹，解毒散瘀之功。對(duì)于感受風(fēng)熱濕毒，紫癜樣皮疹遍布雙下肢，皮疹高出皮面、瘙癢，口渴、煩躁患兒效果顯著。

3.1赤芍與生地黃赤芍苦，微寒。歸肝經(jīng)。清熱涼血，活血祛瘀?！兜门浔静荨分^其：“入足厥陰經(jīng)血分。行血中之滯。通經(jīng)閉，治血痹，利小腸，除疝瘕，瀉血熱，退目赤，消癰腫，療痘毒?！鄙攸S甘，寒。歸心、肝、腎經(jīng)。為清熱涼血止血要藥?！侗静輦湟吩疲骸盀a丙火，清燥金，消瘀通經(jīng)，平諸血逆?！倍幭辔?，共奏涼血解毒，活血散瘀之功，常用于熱毒之邪所引起皮膚紫癜不退，反復(fù)咽喉紅腫者。

4肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)型

4.1益母草與仙鶴草紫癜乃脈絡(luò)瘀滯，“敗血”不除新血無(wú)以生，更致瘀血，如此反復(fù)而病情逐漸加重或遷延難愈。益母草苦、辛，微寒。歸肝、心包、膀胱經(jīng)?；钛铕?，善行瘀血，而生新血?！兜门浔静荨罚骸叭胱阖赎幗?jīng)血分。行血而新血不傷，養(yǎng)血而瘀血不滯?！毕生Q草苦、澀，平。歸心、肝經(jīng)。收澀止血，強(qiáng)壯補(bǔ)虛，可用于全身各部位出血證?！栋俨葭R》：“下氣活血，理百病，散痞滿；跌撲吐血，血崩，痢，腸風(fēng)下血?！倍幫⒂茫ǘ黄菩?，澀而不留邪，相反相成，共奏通澀活血止血之功，且二藥既滋陰養(yǎng)血具有補(bǔ)益之功，還能補(bǔ)而不滯，故常用于陰虛瘀血阻絡(luò)型紫癜患兒。

4.2墨旱蓮與女貞子墨旱蓮甘、酸，寒。歸腎、肝經(jīng)。養(yǎng)陰益腎補(bǔ)肝，涼血止血。女貞子甘、苦，涼。歸肝、腎經(jīng)。滋補(bǔ)肝腎，明目烏發(fā)。二藥相須為用，即為二至丸，《醫(yī)方集解》云：“補(bǔ)腰膝，壯筋骨，強(qiáng)陰腎，烏髭發(fā)。價(jià)廉而功大……女貞甘平，少陰之精，隆冬不凋，其色青黑，益肝補(bǔ)腎；旱蓮甘寒，汁黑?！倍幠茏甜B(yǎng)肝腎，清虛熱，涼血止血之功，滋養(yǎng)不礙胃，清不苦寒，常用于過敏性紫癜疾病后期陰虛火旺血瘀者。

5脾腎兩虛型

5.1黃芪與白術(shù)黃芪甘，微溫。歸肺、脾經(jīng)。善補(bǔ)肺脾之氣，益氣固表，利水?！侗窘?jīng)》言：“主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，五痔鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病，婦人子臟風(fēng)邪氣，逐五臟間惡血，補(bǔ)丈夫虛損，五勞羸瘦，腹痛泄痢，益氣，利陰氣?！卑仔g(shù)苦、甘，溫。歸脾、胃經(jīng)。益氣健脾，燥濕利水?！侗静莩缭吩疲骸爸物L(fēng)寒濕痹、死肌、痙、疸，止汗、除熱、消食，作煎餌。久服，輕身延年不饑?！倍幒嫌?，健脾益氣，與活血化瘀藥配伍使用，可增強(qiáng)活血化瘀之功，常用于紫癜患兒久病不愈，出現(xiàn)脾腎兩虛。

5.2芡實(shí)與益智仁芡實(shí)味甘、澀，性平，歸脾、腎經(jīng)，具有固腎澀精，補(bǔ)脾祛濕止泄之功，《本草從新》言：“補(bǔ)脾固腎，助氣澀精。治夢(mèng)遺滑精，解暑熱酒毒，療帶濁泄瀉，小便不禁”?！侗静萸笳妗吩疲骸败蛯?shí)如何補(bǔ)脾，以其味甘之故；芡實(shí)如何固腎，以其味澀之故”。益智仁味辛，性溫，歸脾、腎經(jīng)，具有溫脾開胃攝唾，暖腎固精縮尿之功，《醫(yī)學(xué)啟源》謂：“治脾胃中寒邪，和中益氣。治人多唾，當(dāng)于補(bǔ)中藥內(nèi)兼用之?！敝髦纹⒛I虛寒，腹痛腹瀉；或腎氣虛寒小便頻數(shù)，遺尿，遺精等證。故二藥相伍具有較強(qiáng)的補(bǔ)腎健脾之功，對(duì)脾腎兩虛型紫癜，紫癜性腎炎、腎病效果均顯著。

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