陳冰宇　邴彥秋　袁士濤　田立剛　尚宇

【摘要】 目的：觀察并評價鹽酸羥考酮用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后蘇醒期的鎮(zhèn)痛療效和安全性，從而為臨床提供可靠的依據(jù)和指導。方法：依據(jù)納入排除標準共選取120例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者并隨機分為兩組，對照組給予塞來昔布進行常規(guī)的蘇醒鎮(zhèn)痛，研究組給予鹽酸羥考酮進行蘇醒鎮(zhèn)痛，兩組鎮(zhèn)痛時間均維持在5 d以上。比較兩組患者的鎮(zhèn)痛效果（患者術(shù)后第1、2、3、4、5天的RVAS、IVAS、PVAS評分）；客觀指標情況（患者仰臥位可以主動行直腿抬高30°時間、主動外展患肢達45°時間、住院時間）；患者不良反應(yīng)情況（惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈嗜睡、免疫抑制）。結(jié)果：與對照組比較，研究組患者術(shù)后第1、2、3天RVAS、IVAS、PVAS評分均明顯降低，總不良反應(yīng)發(fā)生率較低，主動直腿抬高 30°時間、主動外展患肢達45°時間及住院時間均明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：鹽酸羥考酮用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后蘇醒期的鎮(zhèn)痛效果較好，既可有效減少和緩解患者的疼痛，提高患者對手術(shù)的滿意度；又可避免不良反應(yīng)，促進患者的功能康復等，顯著提高治療有效率，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 鹽酸羥考酮； 蘇醒期鎮(zhèn)痛； 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

Oxycodone Hydrochloride for the Analgesic Effect of the Treatment of Recovery Period after Hip Replacement/CHEN Bing-yu， BING Yan-qiu， YUAN Shi-tao， et al.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：130-133

【Abstract】 Objective： To observe and evaluate the efficacy and safety of Oxycodone Hydrochloride for postoperative recovery period analgesia in patients with hip replacement， and provide the basis and guidance for clinic. Method： 120 patients with hip replacement were divided into control group and research group. The Celecoxib and Oxycodone Hydrochloride was given in two groups for postoperative recovery period analgesia， respectively. The time of analgesia was keep for 5 days or more， then the analgesic effects were compared between two groups， included the score of RVAS， IVAS and PVAS from 1 to 5 days after operation， objective indicator（the time of the straight leg-raising 30° actively on supine position line， outreach limb 45° and hospitalization）， untoward effect（nausea and vomiting， pruritus， drowsiness and dizziness， immunosuppression）. Result： Compared with the control group， the scores of RVAS， IVAS and PVAS from 1 to 3 days， and the total incidence of adverse reactions were reduced， the time of the straight leg-raising 30° actively on supine position line， outreach limb 45° and hospitalization were significantly reduced（P<0.05）. Conclusion： Postoperative recovery period analgesia with oxycodone hydrochloride can relieve pain， improve patient satisfaction， reduce adverse reactions， promote the function recovery and improve the treatment efficiency.

【Key words】 Oxycodone Hydrochloride； Recovery period analgesia； Hip replacement

First-authors address：463 Hospital of PLA，Shenyang 110042，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.037

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床最多見的手術(shù)之一，臨床上主要應(yīng)用于終末期關(guān)節(jié)性疾病的患者，例如類風濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死以及骨性關(guān)節(jié)炎等患者。此類患者往往關(guān)節(jié)病變的同時伴隨嚴重的功能障礙，手術(shù)則是最為有效的治療方法，能夠有效恢復患者的功能和提高患者的生活質(zhì)量高[1-2]。然而手術(shù)不可避免的會帶來急性損傷性疼痛，和后期的恢復性疼痛，劇烈的疼痛使患者難以忍受，因此如何對行髖關(guān)節(jié)置換的患者進行術(shù)后恢復期的鎮(zhèn)痛成為了研究熱點。因此在本次研究中，針對行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后蘇醒期采用兩種不同的藥物進行鎮(zhèn)痛，其中對照組給予塞來昔布，而研究組給予鹽酸羥考酮。針對兩組采用不同的鎮(zhèn)痛藥物進行比較，發(fā)現(xiàn)研究組給予鹽酸羥考酮的臨床效果較好，本研究對鹽酸羥考酮的臨床鎮(zhèn)痛效果進行了評價，以期為臨床提供依據(jù)和指導，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月-2015年2月在本院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的120例患者作為研究對象，并按照電腦產(chǎn)生的隨機數(shù)列分為兩組，每組60例。研究組：男36例，女24例；年齡54～77歲，平均（65.5±4.0）歲；病程2～10年，平均（6.0±1.9）年；西醫(yī)起病臨床種類：類風濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死依次為22、24、14例。對照組：男40例，女20例；年齡51～71歲，平均（61.6±3.1）歲；病程2～8年，平均（5.0±1.8）年；西醫(yī)起病臨床種類：類風濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死依次為30、18、12例。兩組患者的人口學基本資料、臨床疾病情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）確診為髖關(guān)節(jié)性疾病且符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指證；（2）年齡>50周歲，且手術(shù)前7 d未服用任何鎮(zhèn)痛類藥物者；（3）均已告知本研究目的、方法及意義，自愿參加本研究并簽署知情同意書者[3-4]。排除標準：（1）嚴重的心肺功能不全者，嚴重的胃潰瘍及凝血功能異常者；（2）未完成治療計劃者；（3）臨床資料不全者[5-6]。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準備 患者入院后進行常規(guī)的檢測，在確診疾病且符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指證的前提下，對患者進行常規(guī)的宣傳教育，主要包括如何評估疼痛強度，如何進行術(shù)后功能鍛煉以及常規(guī)的心理疏導，盡可能減少患者對手術(shù)的緊張、焦慮[7]。

1.3.2 醫(yī)護人員準備 本次研究中所有手術(shù)均由同一手術(shù)治療小組進行，術(shù)中麻醉、手術(shù)方式、術(shù)后蘇醒期鎮(zhèn)痛用藥以及術(shù)后功能鍛煉等均保持一致性。

1.3.3 手術(shù)方法 麻醉前對所有患者進行嚴密的監(jiān)控，包括心率，血壓等在內(nèi)的常規(guī)監(jiān)測。在保證各項生命體征正常且對手術(shù)耐受的前提下，對所有患者進行硬膜外麻醉，具體操作如下：首先采用利多卡因進行局部浸潤性麻醉同時確定穿刺間隙，隨后進行硬膜外穿刺，穿刺成功后將5 mL芬太尼注射入蛛網(wǎng)膜下腔，對患者取平臥位，確定麻醉平面，觀察麻醉效果，待麻醉起效后行髖關(guān)節(jié)手術(shù)，取髖關(guān)節(jié)后采用外側(cè)切口植入非骨水泥壓配型假體[8-9]。

1.3.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)畢均行PCIA。PCIA鎮(zhèn)痛液配方：對照組：塞來昔布（國藥準字J20120063，輝瑞制藥有限公司）0.15 mg+托烷司瓊5 mg；研究組：鹽酸羥考酮注射液[國藥準字J20110015，萌蒂（中國）制藥有限公司]80 mg+托烷司瓊5 mg，均用生理鹽水配成100 mL。參數(shù)設(shè)置：輸注速率2 mL/h，PCIA劑量0.5 μg/次，鎖定時間15 min。術(shù)畢前15 min靜注各自混合液3 mL作為負荷量。連續(xù)PCIA鎮(zhèn)痛5周并觀察記錄患者的疼痛評分[10]。

1.3.5 術(shù)后康復鍛煉 手術(shù)后2周可扶雙拐負重行走，初始負重20 kg，3個月后扶單拐負重行走，6個月后完全負重行走。

1.4 觀察指標及評價標準 （1）兩組患者鎮(zhèn)痛效果：包括患者術(shù)后第1、2、3、4、5天靜息狀態(tài)視覺模擬疼痛評分（RVAS），主動功能訓練時視覺模擬疼痛評分（IVAS），持續(xù)被動功能訓練CPM時視覺模擬疼痛評分（PVAS）[11]。評分標準：0～3分有輕微疼痛，可以忍受，影響休息；4～6分疼痛影響休息，應(yīng)給予一定的處理；7～10分疼痛難以忍受，影響食欲，影響睡眠。（2）兩組患者客觀指標情況：包括患者住院時間、主動外展患肢達45°時間、仰臥位可以主動行直腿抬高30°時間。（3）兩組患者客觀不良反應(yīng)情況：包括免疫抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、頭暈嗜睡等。

1.5 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果的比較 與對照組比較，研究組患者術(shù)后第1、2、3天RVAS、IVAS、PVAS評分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術(shù)后第4天和第5天兩組各項鎮(zhèn)痛評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者客觀指標的比較 與對照組比較，研究組患者主動直腿抬高30°時間、主動外展患肢達45°時間、住院時間均明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)的比較 與對照組比較，研究組患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈嗜睡、免疫抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率均減低，差異均有統(tǒng)計學意義（ 字2=3.730，P=0.040），見表3。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床上治療股骨頭壞死、類風濕性髖關(guān)節(jié)炎的最為有效的治療方法。病變的髖關(guān)節(jié)得到替換后，有效的解除了患者的病痛，使患者能夠恢復正常的生理功能，且很大程度上提高了患者的生活質(zhì)量。但是，面對此類患者不得不考慮術(shù)后劇痛這一嚴峻的問題，手術(shù)在解除病痛的同時也給患者帶來了急性創(chuàng)傷性疼痛和術(shù)后功能鍛煉疼痛。術(shù)后盡早的功能鍛煉，有利于調(diào)整肌纖維的發(fā)展方向，從而人為地降低肌纖維的限制，達到最大的活動范圍，但功能鍛煉產(chǎn)生的劇痛往往是患者難以忍受的，給患者的生理和心理都帶來嚴重的影響，同時劇烈疼痛的存在使得患者術(shù)后拒絕進行常規(guī)的康復訓練，易導致肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直。因此術(shù)后進行科學有效的鎮(zhèn)痛治療顯得格外重要[12]。

在本次研究中，筆者對行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者給予兩種不同的治療方案，其中對照組給予塞來昔布，它是臨床上較為常見的抗炎、鎮(zhèn)痛類藥物。其作用機制為通過抑制前列環(huán)素的生成來減少前列腺素的生成與堆積，從而減少和避免手術(shù)部位炎癥與疼痛，最終達到鎮(zhèn)痛的效果。

而研究組患者給予鹽酸羥考酮進行蘇醒鎮(zhèn)痛，據(jù)了解鹽酸羥考酮在臨床上應(yīng)用時間長達80多年，其鎮(zhèn)痛效果受到長久的認可。羥考酮是一類從生物堿中提取的純度極高的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，屬于阿片受體的有效激動藥，其通過模擬機體內(nèi)源性抗痛物質(zhì)來激動阿片受體從而阻滯中樞神經(jīng)的痛覺傳導，其藥理作用機制與嗎啡相似，與此同時，其鎮(zhèn)痛效果也與嗎啡相當，具有鎮(zhèn)痛效果強、鎮(zhèn)痛時間長等優(yōu)勢。此外，此類藥物同時具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮的藥理作用，可改善患者的緊張焦慮情緒，這很大程度上增強了羥考酮自身的鎮(zhèn)痛作用。另一方面，因為羥考酮可以直接作用于延髓來達到止咳的作用，避免了惡心嘔吐、咳嗽等不良反應(yīng)，同時降低了患者對藥物的依賴，避免成癮性。在藥物代謝方面，羥考酮服用后能夠迅速的達到最大有效劑量，以最快的速到來消除患者的疼痛，且半衰期較長，作用時間久，屬于中、長效鎮(zhèn)痛制劑，其主要代謝器官為肝臟，代謝產(chǎn)物羥氫嗎啡酮亦具有一定的鎮(zhèn)痛作用，從而有效的延長了藥物的作用時間。羥考酮發(fā)揮藥理作用后在腎臟中隨尿液排除體外，排泄率較高，不會對人體造成積聚性損傷[13]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組患者術(shù)后第1、2、3天RVAS、IVAS、PVAS評分明顯降低，術(shù)后第4天和第5天兩組各項鎮(zhèn)痛評分差距較小，無統(tǒng)計學意義，表明在鎮(zhèn)痛初期鹽酸羥考酮較塞來昔布產(chǎn)生了更為良好的康復鎮(zhèn)痛作用；研究組患者住院時間、主動外展患肢達45°時間、主動直腿抬高 30°時間均明顯縮短，表明兩組患者疼痛感差別顯著，研究組患者肢體活動范圍廣，此外住院時間的縮短能夠降低患者的經(jīng)濟負擔，易獲得患者的滿意與認可；與對照組的50.0%相比，研究組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率（21.7%）較低，特別是惡心嘔吐的發(fā)生率存在顯著性差距，且所有不良反應(yīng)均在未經(jīng)治療的情況下自行好轉(zhuǎn)，表明鹽酸羥考酮能夠進一步提高臨床療效，與其他研究結(jié)果相一致[14-15]。

綜上所述，本研究認為鹽酸羥考酮用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后蘇醒期的鎮(zhèn)痛效果較佳，既可有效減少和緩解患者的疼痛，提高患者對手術(shù)的滿意度；又可避免不良反應(yīng)，促進患者的功能康復，顯著提高治療有效率，值得臨床推廣使用。

參考文獻

[1]徐建國，吳新民，羅愛倫.成人術(shù)后疼痛處理專家共識[J].臨床麻醉學雜志，2010，7（3）：190-196.

[2]彭宇，蔣宗濱. 圍手術(shù)口服藥物治療術(shù)后急性疼痛的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2010，8 （1）：65-67.

[3]梅偉，金傳剛，張毅. 下肢手術(shù)患者超聲引導腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的效果[J].中華麻醉學雜志，2010，9 （1）：119-120.

[4] Ilfeld B M， Mariano E R， Madison S J. Continuous femoral versus posterior lumbar plexus nerve blocks for analgesia after hip artheroplasty： a randomized， controlled study[J].Anesthesia and Analgesia，2011，4 （4）：897-903.

[5] Clarke H， Pereira S， Kennedy D. Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain， opioid consumption or chronic pain after total hip artheroplasty[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2009，4 （8）：1073-1083.

[6] Cappelleri G， Aldegheri G， Ruggieri F. Effects of using the posterior or anterior approaches to the lumbar plexus on the minimum effective anesthetic concentration （MEAC） of mepivacaine required to block the femoral nerve：a prospective， randomized， up-and-down study[J].Regional Anesthesia and Pain Medicine，2008，9 （1）：10-16.

[7]陳華艷，仲吉英，楊承樣. 舒芬太尼復合氯胺酮用于靜脈自控鎮(zhèn)痛最佳劑量的研究[J].中國基層醫(yī)藥，2010，12 （2）：904-905.

[8]王秀峰. 氯諾昔康與丁丙諾啡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較[J].中國基層醫(yī)藥，2010，11（10）：1338-1339.

[9]左新華，歐陽文，段開明.氯諾昔康聯(lián)合小劑量芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及對應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，6（13）：1744-1745.

[10]林成新，蔣宗濱，胡振快.氯諾昔康對全身麻醉患者術(shù)后蘇醒及鎮(zhèn)痛作用的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2005，7 （3）：196-197.

[11]關(guān)念波，林飛.復方苦參注射液聯(lián)合鹽酸羥考酮控釋片治療癌性疼痛的臨床觀察[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，8（10）：932-934.

[12]林明雄，曹科，王藝璇.復方苦參注射液聯(lián)合硫酸嗎啡控釋片治療晚期癌痛的臨床觀察[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，10（5）：461-462.

[13]馬平葉.延伸護理對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者生活質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能恢復的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（8）：106-108.

[14]李格當，王劍，曹磊光.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床對比研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（10）：65-67.

[15]扈書軍.異丙酚聯(lián)合異氟醚對下腹部手術(shù)圍術(shù)期麻醉應(yīng)激反應(yīng)的影響分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（20）：146-148.

（收稿日期：2015-10-28） （本文編輯：蔡元元）