劉華麗

【摘要】 小兒腹瀉?。╠iarrhea disease）是兒科常見(jiàn)病、多發(fā)病，是由多病原、多因素引起的以腹瀉為主的一組臨床綜合征。在發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童腹瀉病的發(fā)病率和死亡率均較高，因此，腹瀉病是我國(guó)重點(diǎn)防治的疾病之一。腹瀉病分類(lèi)很多，各分類(lèi)的治療方案不盡相同，當(dāng)前治療方法日新月異。本文就目前小兒腹瀉病新的治療方案進(jìn)行了綜述，便于臨床醫(yī)師參考。

【關(guān)鍵詞】 腹瀉?。?兒童； 治療； 進(jìn)展； 綜述

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.042

小兒腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征，是兒科常見(jiàn)病、多發(fā)病，是導(dǎo)致全球5歲以下兒童死亡的第二大原因[1]。在我國(guó)5歲以下小兒約有2.98億人次患腹瀉，發(fā)病率為每年0.86～3.9次/人，平均每年2.5次/人[2]，其中6個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，1歲以內(nèi)約占半數(shù)[3-4]。小兒腹瀉發(fā)病因素多而復(fù)雜，多持續(xù)數(shù)天，無(wú)特異性治療方案，易造成兒童營(yíng)養(yǎng)不良，生長(zhǎng)發(fā)育受限，甚至引起死亡，其治療原則為臨床療效最佳，不良反應(yīng)最少，費(fèi)用最低。近年來(lái)對(duì)該病的治療取得了新的進(jìn)展，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 飲食療法

飲食療法是利用食物來(lái)影響機(jī)體各方面的功能，使其獲得健康或愈疾防病的一種方法。1998年我國(guó)制定的中國(guó)腹瀉病診斷治療方案中提出了飲食療法，隨之得到了廣泛認(rèn)同，并在腹瀉病中得到廣泛推廣。小兒腹瀉期間，母乳喂養(yǎng)者可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但應(yīng)縮短喂乳時(shí)間，適當(dāng)延長(zhǎng)喂乳間隔時(shí)間；年齡在6個(gè)月以下的人工喂養(yǎng)者可繼續(xù)喂配方乳，由少到多，由稀到稠；年齡在6個(gè)月以上的患兒可繼續(xù)已經(jīng)習(xí)慣的日常飲食，如奶粉、稀飯、粥、蛋、面條、魚(yú)末、肉末、新鮮果汁等，但應(yīng)避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高蛋白、高脂肪、高糖飲食，以免使病情加重或遷延難愈。病毒性腹瀉常有繼發(fā)性雙糖酶（ 主要是乳糖酶）缺乏，對(duì)疑似病例不宜用蔗糖，暫停乳類(lèi)，改為腹瀉奶粉，時(shí)間1～2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后逐漸轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式[1]。楊鴻斌[2]認(rèn)為限制高蛋白食物的供給，合理調(diào)配飲食，更有利于腹瀉次數(shù)的減少及疾病的恢復(fù)。

2 病原治療

2.1 抗生素 小兒腹瀉傳統(tǒng)治療方法中， 禁食、過(guò)多輸液和濫用抗菌藥物是不合理的。非侵襲性細(xì)菌感染者（水樣便）可不用抗菌藥物，但對(duì)新生兒、小嬰兒、重型患兒等可選用敏感抗菌藥物，侵襲性細(xì)菌感染者必須使用抗菌藥物。趙曉穎[3]對(duì)頭孢噻肟鈉治療小兒細(xì)菌性腹瀉進(jìn)行了觀察。該研究將214例小兒細(xì)菌性腹瀉患兒隨機(jī)分為治療組110例與對(duì)照組104例，對(duì)照組口服蒙脫石散，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上靜脈滴注頭孢噻肟鈉，兩組均用藥7 d，治療期間主要觀察患兒的臨床療效以及不良反應(yīng)。觀察的結(jié)果為，治療組的總有效率為98.2%，對(duì)照組的有效率為89.5%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），同時(shí)，兩組無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。他認(rèn)為使用蒙脫石散聯(lián)合頭孢噻肟鈉治療小兒細(xì)菌性腹瀉安全有效。李?lèi)?ài)媛[4]用頭孢硫脒聯(lián)合蒙脫石散治療小兒急性感染性腹瀉進(jìn)行了臨床療效觀察。該研究將173例急性感染性腹瀉患兒，隨機(jī)分為治療組95例和對(duì)照組78例，對(duì)照組靜脈滴注頭孢硫脒，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服蒙脫石散。比較兩組患兒的臨床療效，臨床癥狀消失時(shí)間以及血清NO、IgG、IgA、IgM水平變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（94.74% vs 74.36%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組血清NO水平明顯低于對(duì)照組 （P<0.05），血清IgG、IgA水平顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。因此，該研究認(rèn)為頭孢硫脒聯(lián)合蒙脫石散治療小兒急性感染性腹瀉療效確切，同時(shí)還能提高患兒的自身免疫力。

2.2 抗病毒藥物 引起小兒腹瀉的病原體有病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等，其中70%以上由病毒感染引起。對(duì)于單純病毒感染的患兒，臨床上可用抗病毒藥物（如利巴韋林、更昔洛韋、干擾素等）治療，但其療效有限，病毒感染病程有自限性，預(yù)防脫水，合理補(bǔ)液患兒多可自愈[5]。

3 微生態(tài)制劑

大部分腹瀉患兒存在腸道菌群紊亂現(xiàn)象，微生態(tài)制劑主要為益生菌，它可通過(guò)占位效應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)競(jìng)爭(zhēng)、分泌抑菌或殺菌物質(zhì)、產(chǎn)生有機(jī)酸、刺激分泌型免疫球蛋白（sIgA）分泌等機(jī)制阻止致病菌及毒素黏附，抑制或拮抗致病菌和其他微生物生長(zhǎng)，從而糾正菌群失調(diào)，以達(dá)到治療腹瀉的目的[6]。目前用于臨床的益生菌常見(jiàn)的有地衣芽胞桿菌活菌、雙歧三聯(lián)活菌、雙歧四聯(lián)活菌及枯草桿菌腸球菌等。國(guó)內(nèi)外研究表明益生菌治療兒童抗生素相關(guān)性腹瀉安全有效，能明顯減少腹瀉次數(shù)，改善大便性狀，較快緩解病情[7-9]，但因抗菌藥物在殺死病原菌的同時(shí)，也殺死了正常腸道菌群及微生態(tài)制劑的活菌成分，因此，使用微生態(tài)制劑時(shí)應(yīng)與抗菌藥物相隔2 h以上。

4 腸黏膜保護(hù)劑

蒙脫石散是由雙四面體氧化硅、單八面體氧化鋁組成的，是天然的吸附性物質(zhì)，對(duì)消化道內(nèi)的病毒、病菌及其產(chǎn)生的毒素、氣體等有極強(qiáng)的固定、抑制作用，使其失去致病的作用；此外對(duì)消化道黏膜還具有覆蓋保護(hù)能力，修復(fù)、提高黏膜屏障對(duì)攻擊因子的防御功能力，具有平衡正常菌群和局部止痛作用。其不影響食物在胃腸道中的運(yùn)行，不被胃腸道吸收，不進(jìn)入血液循環(huán)，對(duì)肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等均無(wú)影響，用于急性水樣便腹瀉及遷延性腹瀉安全且療效好，至今在臨床應(yīng)用中還未發(fā)現(xiàn)與蒙脫石散相關(guān)的嚴(yán)重毒副作用及不良反應(yīng)[10-13]。服用此藥時(shí)不能與其他藥物同時(shí)服用，應(yīng)在服本藥前1 h服其他藥物。

5 補(bǔ)充微量元素與維生素

鋅是人體重要的微量元素，鋅對(duì)腸道上皮細(xì)胞的完整性、消化相關(guān)酶的活力有著重要影響，研究表明鋅缺乏是腹瀉的原因之一[14]。文獻(xiàn)[15-17]報(bào)道，腹瀉患兒血鋅水平明顯低于健康兒童，補(bǔ)鋅能夠保護(hù)腸黏膜，提高免疫功能，能降低腹瀉病的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間，對(duì)治療及預(yù)防小兒腹瀉有積極的作用[18-21]。維生素A是一種脂溶性維生素，為人體重要的微量營(yíng)養(yǎng)素，對(duì)小兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育、鐵代謝、免疫調(diào)節(jié)具有重要作用。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果證實(shí)，維生素A（VA）缺乏與感染性疾病的發(fā)病率密切相關(guān)。故有學(xué)者提出通過(guò)補(bǔ)充VA來(lái)預(yù)防和治療小兒腹瀉。但國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此看法并不一致，Sattar等[22]研究證明單獨(dú)補(bǔ)充VA并不會(huì)減少急性腹瀉的病程及降低腹瀉再入院率等，所有他認(rèn)為非營(yíng)養(yǎng)不良兒童在腹瀉期間無(wú)需補(bǔ)充VA。國(guó)內(nèi)學(xué)者李楊研究認(rèn)為VA輔助治療小兒遷慢性腹瀉的療效不確定，但隨著療程的增加，VA對(duì)鋅輔助治療小兒遷慢性腹瀉可能存在一定的協(xié)同作用[23]。此外，國(guó)內(nèi)還有一些臨床研究表明，小兒腹瀉補(bǔ)充葉酸、硒、水溶性維生素、維生素K3和維生素K4等均可獲得滿意療效[24-28]。

6 消旋卡多曲

消旋卡多曲是一個(gè)腦啡肽酶抑制劑。腦啡肽酶可降解腦啡肽，本品可選擇性和可逆性的抑制腦啡肽酶，從而保護(hù)內(nèi)源性腦啡肽免受降解，延長(zhǎng)消化道內(nèi)源性腦腓肽的生理活性，減少水和電解質(zhì)的過(guò)度分泌?？诜ǘ嗲笞饔糜谕庵苣X腓肽，不影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦腓肽酶活性，且對(duì)胃腸蠕動(dòng)和腸道基礎(chǔ)分泌無(wú)明顯影響。臨床實(shí)踐表明，消旋卡多曲治療小兒水樣腹瀉或分泌性腹瀉安全、有效、簡(jiǎn)便[29-31]。

7 疫苗研究及應(yīng)用

7.1 輪狀病毒疫苗 3～5歲兒童幾乎都會(huì)感染輪狀病毒，輪狀病毒是導(dǎo)致全球年齡<5歲兒童發(fā)生脫水性腹瀉的主要原因。國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)，口服輪狀病毒疫苗可有效減少兒童輪狀病毒腹瀉的發(fā)生率，減輕輪狀病毒腹瀉癥狀，縮短平均患病時(shí)間，具有良好的免疫效果和安全性，到目前為止，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)和后遺癥[32-35]。

7.2 細(xì)菌性腹瀉病疫苗 細(xì)菌性腹瀉是造成發(fā)展中國(guó)家兒童死亡的主要病因，其病原體主要包括志賀菌、霍亂弧菌、產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌及空腸彎曲菌，因此安全有效的疫苗是控制細(xì)菌性腹瀉的關(guān)鍵措施。細(xì)菌性腹瀉病疫苗可分為滅活全菌體疫苗、亞單位疫苗和減毒活疫苗3大類(lèi)，目前市面上已使用的只有霍亂疫苗，尚無(wú)其他有效的預(yù)防細(xì)菌性腹瀉的疫苗[36]。張文漢等[37]研究認(rèn)為重組B亞單位/菌體霍亂疫苗對(duì)兒童產(chǎn)毒性大腸埃希菌感染性腹瀉的預(yù)防效果安全而明顯。

8 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥文化是我國(guó)獨(dú)有的傳統(tǒng)文化，中醫(yī)藥治療小兒腹瀉病已有悠久的歷史。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化戰(zhàn)略的實(shí)施，涌現(xiàn)出針對(duì)小兒腹瀉病的自擬方劑或內(nèi)外結(jié)合的中醫(yī)藥療法，并取得了較好療效。文獻(xiàn)[38-40]報(bào)道，黃芪建中湯（黃芪、白芍、黨參、白術(shù)、茯苓、桂枝等）、敏煎湯（銀柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子、甘草）、七味白術(shù)散加味聯(lián)合暖臍膏（胡黃連、干姜、蒼術(shù)各50 g，肉桂、丁香各25 g，冰片5 g）治療小兒腹瀉療效肯定。

9 經(jīng)皮給藥治療

經(jīng)皮給藥是世界衛(wèi)生組織提出的最新給藥途徑，主要是指藥物有效成分通過(guò)皮膚吸收進(jìn)入皮下組織和血液，直接治療淺表疾病或經(jīng)血液運(yùn)送到全身，達(dá)到治療疾病的目的，該給藥方式在國(guó)內(nèi)外已得到廣泛使用，被譽(yù)為繼口服、注射兩種用藥方式后的第三種給藥方式。經(jīng)皮給藥具有作用持久的優(yōu)點(diǎn)，能保持血藥水平穩(wěn)定在治療有效濃度范圍內(nèi)，提高了藥物在體內(nèi)的預(yù)見(jiàn)性，避免了胃腸道及肝臟的首過(guò)效應(yīng)，此外，該給藥方式不必頻繁給藥，避免了藥物對(duì)胃腸道的刺激性，無(wú)創(chuàng)傷，明顯降低了口服用藥及注射用藥的危險(xiǎn)性，提高了患者的依從性。目前兒科經(jīng)皮給藥的方法主要有散劑、油劑、搽劑、硬膏劑、軟膏劑和膜劑，以及近年來(lái)出現(xiàn)的巴布劑、貼劑和微乳等。王隆閣[41]使用炎琥寧?kù)o滴聯(lián)合經(jīng)皮給藥治療儀治療小兒秋季腹瀉取得了顯著療效，且能縮短患兒病程，不良反應(yīng)少。張學(xué)芝[42]研究認(rèn)為腹瀉貼片輔助治療小兒腹瀉安全、簡(jiǎn)便、有效。

10 中西醫(yī)結(jié)合療法

當(dāng)前小兒輪狀病毒腸炎尚無(wú)特異性藥物治療，但西藥聯(lián)合中藥治療此病具有相輔相成的作用，可以明顯改善患兒的臨床癥狀與體征。吳曉霞[43]對(duì)150例小兒輪狀病毒性腸炎患兒在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用方藥（茯苓、車(chē)前子各10 g，扁豆衣、白術(shù)、豬芩、澤瀉各6 g，葛根、黃芩各5 g，黃連1.2 g）， 大大縮短了腹瀉時(shí)間，且提高了大便轉(zhuǎn)陰率。妥忠[44]使用理中湯加味和腸道微生態(tài)療法治療46例小兒慢性腹瀉總有效率達(dá)95.7%。

11 中醫(yī)推拿治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒腹瀉多因外感時(shí)邪、內(nèi)傷飲食、臟腑虛弱引起，病變主要集中在脾胃。因此，在治療小兒腹瀉時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先調(diào)理患兒的脾胃功能。小兒推拿療法是中醫(yī)兒科常用的外治方法，其在治療小兒腹瀉在臨床上亦取得了明顯療效。蔣菊等[45]運(yùn)用推拿治療小兒腹瀉150例，痊愈72 例，好轉(zhuǎn)29 例，無(wú)效13 例，總有效率91.33%。劉麗等[46]運(yùn)用虛實(shí)推拿手法在非感染性腹瀉患兒46例，痊愈36 例，好轉(zhuǎn)8 例，無(wú)效3 例，總有效率93.6%。綜上表明中醫(yī)推拿方法治療小兒腹瀉簡(jiǎn)單易行，療效好，且不受設(shè)備、醫(yī)療條件的限制，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

12 腸外治療

近年來(lái)許多研究表明，輪狀病毒不僅對(duì)腸道損害，而且還可損害呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、肝臟損傷、腎臟損害、肝臟損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、血液系統(tǒng)損害、皮膚損害（皮疹）等多個(gè)系統(tǒng)損害[47-49]。因此治療小兒腹瀉時(shí)要注意觀察病情，早發(fā)現(xiàn)、早診斷，合理治療，以免造成誤診、漏診，延誤病情，增加治愈時(shí)間及費(fèi)用。

綜上所述，小兒腹瀉病是由多病原、多因素引起的，目前無(wú)特異性治療方案。治療小兒腹瀉時(shí)需調(diào)整飲食，合理補(bǔ)液，預(yù)防脫水，慎重使用抗菌藥物，抗病毒治療療效有限；使用微生態(tài)制劑，腸黏膜保護(hù)劑，補(bǔ)鋅及維生素可顯著提高療效，且無(wú)不良反應(yīng)。近年來(lái)，尤其是中醫(yī)藥現(xiàn)代制劑的不斷涌現(xiàn)，小兒腹瀉病的治療方案也有了更多的選擇，中醫(yī)或中西藥結(jié)合療法都是治療小兒腹瀉病的有效方案。注意腸外治療，針對(duì)不同的腹瀉類(lèi)型采取不同的治療方法可明顯提高小兒腹瀉病的療效及預(yù)后。

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（收稿日期：2015-10-18） （本文編輯：蔡元元）