周慶兵

病歷摘要

患者，女，72歲，以“頭暈、頭痛反復(fù)發(fā)作20余年，加重1個(gè)月”為主訴，于2015年12月9：33分入院。

現(xiàn)病史 患者20年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛、頭暈，當(dāng)時(shí)未引起重視。2001年體檢測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)血壓升高，后多次測(cè)非同日血壓均增高，診斷為原發(fā)性高血壓，血壓在150/80mmHg左右，給予苯磺酸氨氯地平片（商品名絡(luò)活喜）5mg口服，1次/d治療。但頭暈、頭痛仍陣發(fā)性發(fā)作，2011年9月突發(fā)腦出血，在某三級(jí)醫(yī)院保守治療，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利、構(gòu)音障礙。

近1個(gè)月，患者血壓波動(dòng)明顯，大致在150～170/70～100mmHg，現(xiàn)口服苯磺酸氨氯地平片5mg，1次/d，伴頭暈、頭痛，現(xiàn)為求系統(tǒng)診治入院。

刻下癥見(jiàn) 現(xiàn)患者陣發(fā)性頭暈，偶有頭痛，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，納差，時(shí)有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)耳鳴，左側(cè)肢體活動(dòng)不利，胸悶喘憋，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)明顯胸痛及肩背放射痛，時(shí)有咳嗽，咳痰，痰黏、量少不易咳出，口干明顯，夜眠較差，大便費(fèi)力。

既往史 帕金森病史15年，現(xiàn)口服卡左雙多巴控釋片（商品名息寧）1片/次，3次/d，鹽酸普拉克索片（商品名森福羅）0.625mg，3次/d，可見(jiàn)右側(cè)肢體不自主震顫；冠心痛、動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥病史多年，間斷口服他汀類降脂藥物；糖尿病史5年，目前使用胰島素皮下注射治療，血糖控制可；頸椎病、腰椎間盤突出病史2年；有睡眠呼吸暫停病史，未予治療；否認(rèn)食物過(guò)敏史。

體格檢查 T36.2℃，P90次/min，R18次/min，BP142/72mmHg?；颊咭庾R(shí)清楚，精神較差，家屬用輪椅推入病房，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，腹型肥胖，查體合作。全身皮膚無(wú)黃染，口唇發(fā)紺，頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。全身淺表淋巴結(jié)未觸及病理性腫大。頸靜脈無(wú)充盈，頸部血管無(wú)病理性雜音。胸廓對(duì)稱，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率90次/min，心律齊，竇性心律，心音偏低，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，叩診心界不大。腹膨隆，質(zhì)軟，中上腹輕微壓痛，墨菲征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陰性，肝脾肋下未及，脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢輕度可凹性水腫。右側(cè)肢體肌力V級(jí)，左上肢肌力Ⅱ級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)，眼震陰性，左側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性，生理反射存在。舌紅，少苔、少津，脈細(xì)弦。

第1次查房（入院第1天）

實(shí)習(xí)醫(yī)師 匯報(bào)病歷如上。

住院醫(yī)師 根據(jù)患者病情，目前的診斷是比較明確的。

中醫(yī)辨病辨證及其依據(jù) 患者老年女性，主因“頭暈、頭痛反復(fù)發(fā)作20余年，加重1個(gè)月”入院，辨病屬于中醫(yī)“眩暈”的范疇?；颊呃夏昱裕文I虧虛，氣血不足，血不能上榮，故頭暈，結(jié)合舌紅，少苔、少津，脈細(xì)弦，辨證屬于“陰虛陽(yáng)亢”。

西醫(yī)診斷及診斷依據(jù) 患者以反復(fù)頭暈、頭痛為主要癥狀就診，發(fā)現(xiàn)血壓升高十多年，長(zhǎng)期服用降壓藥物治療，因此診斷高血壓是明確的

根據(jù)患者既往病史，同時(shí)診斷帕金森病、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血脂癥、頸椎病、腰椎間盤突出。

同時(shí)，要注意有無(wú)其他引起頭暈、頭痛的疾病存在，如：低血糖性頭暈，血糖低可引起頭暈癥狀，可伴有心慌氣短、大汗出等癥狀，住院期間應(yīng)密切觀察患者血糖情況；直立性低血性頭暈：頭暈均于站立時(shí)出現(xiàn)，臥立位血壓相差>20mmHg，可以通過(guò)測(cè)量血壓明確；其他如偏頭痛、血管神經(jīng)性頭痛等等也可以引起頭痛、頭暈，應(yīng)注意鑒別。

副主任醫(yī)師 同意住院醫(yī)師對(duì)診斷方面的觀點(diǎn)。對(duì)于此患者，考慮引起頭暈、頭痛的原因與血壓控制不佳關(guān)系較大，入院前患者單用苯磺酸氨氯地平片控制血壓，可聯(lián)用琥珀酸美托洛爾緩釋片（商品名倍他樂(lè)克）12.5mg，1次/d，服藥期間觀察血壓控制情況與頭暈、頭痛變化情況=同時(shí)，患者有冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥，應(yīng)該在控制好血壓的基礎(chǔ)下，控制血脂，加用阿司匹林抗血小板聚集，低鹽、低脂、糖尿病飲食，教育患者適當(dāng)下床活動(dòng)其他治療暫時(shí)不變。

中藥治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)為法，方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，用藥如下：懷牛膝15g，代赭石30g，生龍骨30g，生牡蠣30g，生龜板30g，白芍15g，玄參15g，天冬15g，川楝子15g，生麥芽30g，茵陳15g，甘草6g。上方每劑需煎2遍，頭煎加水400mL浸泡30min，煮取200mL；第2煎加水400mL，煮取200mL，與頭煎藥液混勻后等分為2份，200mL/次，2次/d，飯后服

另外，完善相關(guān)檢查，如腦部CT、心電圖、血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)等。

第2次查房（入院第3天）

實(shí)習(xí)醫(yī)師 匯報(bào)病情及目前治療情況。

住院醫(yī)師 經(jīng)過(guò)聯(lián)用降壓藥物，患者目前血壓控制較好，今日清晨血壓為135/68mmHg，患者頭暈、頭痛也明顯好轉(zhuǎn)。同時(shí)，住院期間未發(fā)現(xiàn)低血糖情況，血糖控制尚可。目前患者的主要不適癥狀是有時(shí)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物；偶有咳嗽、咳少量白痰。另外，之前的血常規(guī)、大便常規(guī)檢查結(jié)果大致在正常范圍，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。腦部CT提示右側(cè)額頂葉交界區(qū)片狀低密度影（考慮為以前腦出血的血腫吸收后的改變），左側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)慢性缺血性改變。其余如血糖、血脂、肝腎功能基本正常。

主任醫(yī)師 從患者入院時(shí)的主訴“頭暈、頭痛”到目前的“惡心、嘔吐”，患者的主要不適癥狀已經(jīng)發(fā)生改變。經(jīng)過(guò)治療，患者的頭暈、頭痛明顯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明之前的治療是正確的。目前，患者惡心、嘔吐是主訴，所以治療方向應(yīng)該有所改變。引起惡心、嘔吐的疾病非常多，包括胃腸道疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病等等，見(jiàn)表1。

根據(jù)患者目前的情況，引起患者惡心、嘔吐的原因首先考慮胃腸道疾病，如糖尿病胃輕癱（可能性較大，必要時(shí)可做相關(guān)檢查確診）；結(jié)合病史患者有長(zhǎng)期的高血壓，下肢輕度凹陷性水腫，應(yīng)考慮慢性心力衰竭右心衰竭的可能，右心衰竭引起胃腸道及肝臟淤血，出現(xiàn)腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐，是本病最常見(jiàn)的癥狀，可以做心臟超聲檢查明確；最后，內(nèi)分泌方面的疾病也不可忽略，建議做甲狀腺功能檢查。

若在初步評(píng)價(jià)后，診斷仍不明確，可先經(jīng)驗(yàn)性給予止吐藥或促動(dòng)力藥，如胃復(fù)安（甲氧氯普胺）。常用甲氧氯普胺5～10mg，口服，3次，d。吩噻嗪類藥物（如丙氯拉嗪5～10mg口服，3～4次/d；或25mg栓劑，置肛，2次/d或2.5～10.0mg靜脈注射，每3～4h1次，至最大劑量40mg/d）對(duì)多種原因所致的惡心、嘔吐均有效。當(dāng)然，對(duì)許多患者來(lái)講，單純經(jīng)驗(yàn)性治療是不夠的，最終還是需要進(jìn)一步完善檢查，明確病因。

第3次查房（入院第4天）

實(shí)習(xí)醫(yī)師 匯報(bào)病情及目前治療情況。

住院醫(yī)師 患者的心臟彩超檢查結(jié)果提示，室間隔基底段增厚、左心室流出道輕度狹窄可能，可以初步排除患者有心衰竭的診斷。針對(duì)惡心、嘔吐已加用對(duì)癥藥物甲氧氯普胺治療。同時(shí)，患者甲狀腺功能檢查提示，血清甲狀腺素4.70μg/dL，血清三碘甲狀原氨酸122ng/mL，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體18.5IU/mL，促甲狀腺激素30.69μIU/mL（明顯增高）。目前已經(jīng)請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診，診斷甲狀腺功能減退癥（亞臨床型），建議查甲狀腺B超，給予極低劑量?jī)?yōu)甲樂(lè)（左甲狀腺素鈉片）12.5～25μg/次，1次/d治療，劑量以小劑量逐漸增加，4～8周后復(fù)查，促甲狀腺激素目標(biāo)值約為5μIU/mL。已經(jīng)按照會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行。

主任醫(yī)師 對(duì)目前處置意見(jiàn)沒(méi)有異議，密切觀察患者癥狀變化。

需要提醒年輕醫(yī)生的是，對(duì)此病例，值得我們思考?；颊呷朐簳r(shí)，我們幾乎沒(méi)有考慮過(guò)甲狀腺功能減退癥的可能，幾近于漏診，說(shuō)明老年人甲狀腺功能減退癥的表現(xiàn)是非常隱蔽或者不典型的。這是因?yàn)榧词故菐缀鯖](méi)有任何癥狀和癥狀輕微（醫(yī)學(xué)上稱之為“亞臨床甲減”）的患者，如果不及時(shí)治療，也可能會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的疾病。未治療的甲狀腺功能減退可能導(dǎo)致心率過(guò)慢，甚至造成患者昏迷。

另外，中醫(yī)治療方面，患者病史很長(zhǎng)，所謂“久病必虛”，再加上患者精神較差，偶有咳嗽，咳少量痰，目前的舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈弱。建議更改方劑為健脾益氣、化痰理氣的方藥，如四君子湯與二陳湯加減。

后記

患者目前病情較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，頭暈、頭痛消失，惡心、嘔吐消失，余未訴明顯不適。與患者及家屬商量，可以考慮出院。出院帶藥：優(yōu)甲樂(lè)12.5μg/次，1次/d；六君子丸9g/次，2次/d。并繼續(xù)其他疾病的常規(guī)治療。出院4周后復(fù)查甲狀腺功能。