中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)　中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)

流行性感冒（簡(jiǎn)稱流感）病毒屬于正黏病毒科，根據(jù)病毒核蛋白和基質(zhì)蛋白質(zhì)抗原分為甲、乙、丙3型。甲型流感病毒根據(jù)其表面血凝素和神經(jīng)氨酸酶的不同分成多個(gè)亞型，在人類中流行的主要是甲型H1N1和H3N2亞型；乙型和丙型流感病毒均僅有1個(gè)抗原亞型，且宿主種類有限，較少發(fā)生流感大流行。

流感流行病學(xué)最顯著的特點(diǎn)為突然暴發(fā)，迅速擴(kuò)散，造成不同程度的流行，具有季節(jié)性，發(fā)病率高。全球每年有5%～10%的成人和20%～30%的兒童發(fā)生流感，大部分流感患者可以自愈，但也可出現(xiàn)肺炎、腦炎或心肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

近年來，我國(guó)還先后出現(xiàn)了H5N1及H7N9禽流感疫情，同時(shí)有散發(fā)的H10N8、H5N6禽流感病毒感染患者，且多為重癥。

流感診斷與治療原則

在任何時(shí)候，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和（或）咽痛等急性呼吸道癥狀，并且可以追蹤到與流感相關(guān)的流行病學(xué)史者需要考慮流感。在流感流行時(shí)期，出現(xiàn)下列情況之一，需要考慮是否為流感：①發(fā)熱伴咳嗽和（或）咽痛等急性呼吸道癥狀；②發(fā)熱伴原有慢性肺部疾病急性加重；③嬰幼兒和兒童發(fā)熱，未伴有其他癥狀和體征；④老年人新發(fā)生呼吸道癥狀或原有呼吸道癥狀加重，伴或不伴發(fā)熱；⑤重病患者出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫。

具有臨床表現(xiàn)，以下1種或>1種的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果呈陽性可以確診為流感：①流感病毒核酸檢測(cè)陽性（可采用逆轉(zhuǎn)錄PCR和實(shí)時(shí)熒光定量逆轉(zhuǎn)錄PCR法）；②流感病毒快速抗原檢測(cè)陽性（可采用免疫熒光法和膠體金法）；③流感病毒分離培養(yǎng)陽性；④急性別和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平升高4倍或>4倍。

快速流感診斷檢測(cè)法有助于快速鑒別流感病毒感染。

流感患者一旦發(fā)病，應(yīng)盡快開始抗病毒治療，理想情況是癥狀出現(xiàn)48h內(nèi)開始。早診斷、早治療是提高流感治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。越早啟動(dòng)抗病毒治療，臨床獲益越大，但對(duì)于發(fā)病已>48h的患者，觀察性研究仍支持抗病毒治療。推薦的抗病毒治療療程為5d，治療5d后患者病情仍很嚴(yán)重或者有病毒復(fù)制依據(jù)的患者，應(yīng)考慮延長(zhǎng)療程。

不同人群的流感抗病毒治療

成人流感患者的抗病毒治療 實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)確診或高度懷疑流感，且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及病情嚴(yán)重程度，應(yīng)當(dāng)在發(fā)病48h內(nèi)給予抗病毒藥物治療；需要住院的流感患者若發(fā)病48h后標(biāo)本（咽拭子及痰）流感病毒檢測(cè)陽性，亦推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療。

嬰幼兒流感患者的抗病毒治療 <2歲兒童是發(fā)生流感并發(fā)癥的高危人群，并發(fā)喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見，確診或疑似流感時(shí)應(yīng)盡早開始抗病毒治療。兒童用藥劑量與成人不同，但療程相同。美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心推薦所有嬰幼兒及兒童患者口服奧司他韋治療，<1歲患者奧司他韋推薦口服治療劑量為3mg/kg，2次/d。

老年流感患者的抗病毒治療 老年流感患者是發(fā)生流感并發(fā)癥的高危人群。老年患者?；加泻粑到y(tǒng)、心血管系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病，因此患者病情多較重且進(jìn)展快，肺炎發(fā)生率高于青壯年，其他系統(tǒng)常見損傷包括流感病毒性心肌炎導(dǎo)致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等。老年人確診或疑似流感時(shí)應(yīng)盡早開始抗病毒治療。

妊娠或產(chǎn)后2周內(nèi)流感患者的抗病毒治療 妊娠或產(chǎn)后2周內(nèi)確診或疑似流感時(shí)應(yīng)盡早開始抗病毒治療，推薦的抗病毒治療劑量與成人相同

重癥流感患者的抗病毒治療 在流感癥狀出現(xiàn)48h內(nèi)啟動(dòng)抗病毒治療獲益最大，但在癥狀發(fā)生48h后進(jìn)行抗病毒治療仍可獲益。重癥或并發(fā)其他疾病的住院患者，推薦口服奧司他韋或靜脈使用帕拉米韋治療。

抗病毒藥物在流感預(yù)防中的應(yīng)用

抗病毒藥物是接種疫苗預(yù)防流感的有效輔助措施，其預(yù)防流感的有效率為70%～90%，但不能代替疫苗。為了減少抗病毒藥物耐藥病毒株的出現(xiàn)，不推薦大范圍或常規(guī)應(yīng)用抗病毒藥物預(yù)防流感，不鼓勵(lì)由于社區(qū)、學(xué)校、度假營(yíng)或其他場(chǎng)合的潛在暴露而對(duì)健康兒童或成人使用抗病毒藥物進(jìn)行預(yù)防.

以下人群在流感流行期間或與流感患者接觸后可考慮抗病毒藥物預(yù)防流感：①接種疫苗后尚未建立穩(wěn)定免疫力（接種后2周內(nèi)）的高危人群；②因禁忌證未接種疫苗或接種疫苗后難以獲得有效免疫力（如各種原因所致的嚴(yán)重免疫缺陷、所接種疫苗株與此次流行毒株抗原差距性較大）的高合并癥風(fēng)險(xiǎn)人群；③與流感并發(fā)癥高危人群密切接觸的衛(wèi)生保健人員或≥1歲兒童；④流感暴發(fā)期間護(hù)士的家庭成員或長(zhǎng)期居住護(hù)理機(jī)構(gòu)的人群。

另外，在確診、可能或疑似患有流感或季節(jié)性流感傳染期內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員、公共衛(wèi)生工作者或第一救護(hù)者在未采取保護(hù)措施的情況下明確與流感患者發(fā)生過近距離接觸，可以考慮采用奧司他韋或扎那米韋進(jìn)行暴露后抗病毒藥物預(yù)防。

預(yù)防應(yīng)選擇對(duì)流行株敏感的抗病毒藥物，療程1～2周。對(duì)于接種流感活疫苗者，建議抗病毒藥物預(yù)防療程延續(xù)至接種后產(chǎn)生免疫力時(shí)（成人需要約2周時(shí)間產(chǎn)生抗體，兒童可能更長(zhǎng)）。暴露后>48h者不建議進(jìn)行抗病毒藥物預(yù)防。常用的流感抗病毒藥物

現(xiàn)有的抗病毒藥物主要有2類：神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋和扎那米韋）和M₂離子通道阻滯劑。

神經(jīng)氨酸酶抑制劑

奧司他韋WHO新甲型H1N1流感藥物治療指南中，對(duì)于初始表現(xiàn)為重癥或病情開始惡化的患者，推薦盡早開始奧司他韋治療。這一建議適用于所有患者，包括妊娠女性和嬰幼兒。奧司他韋治療和預(yù)防的應(yīng)用策略及方案見表1。

扎那米韋₂此藥無口服劑型，一般吸入給藥，藥物直接進(jìn)入呼吸道。WHO指南推薦，在沒有奧司他韋或不能使用奧司他韋時(shí)，重癥或局部進(jìn)展患者給予扎那米韋吸入治療。對(duì)于甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感及其他禽流感，扎那米韋在成人和兒童中治療和預(yù)防的應(yīng)用策略及方案見表1。

帕拉米韋 我國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)帕拉米韋用于治療甲型和乙型流感，并指出其為流感重癥患者、無法接受吸入或口服神經(jīng)氨酸酶抑制劑的患者和對(duì)其他神經(jīng)氨酸酶抑制劑療效不佳或產(chǎn)生耐藥的患者提供了新的治療選擇。帕拉米韋的應(yīng)用策略及方案見表1。目前尚無帕拉米韋預(yù)防性用于流感患者的文獻(xiàn)報(bào)道。

M₂離子通道阻滯劑 包括金剛烷和金剛乙胺兩類，由于自然發(fā)生的耐藥突變，金剛烷和金剛乙胺失去了對(duì)流感病毒的有效抑制作用。不建議用于甲型流感的防治。

非核苷類抗病毒藥物 WHO新甲型H1N1流感藥物治療指南認(rèn)為其尚無充分的療效和安全性證據(jù)，因而并未推薦使用。

小結(jié)

抗流感病毒藥物是治療和預(yù)防流感的有效手段，流感患者早期使用更能顯著緩解流感癥狀、降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而降低病死率。推薦使用的抗流感病毒藥物為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，奧司他韋為一線推薦，扎那米韋和帕拉米韋可以作為替代選擇。