常亞男　田立啟

摘要：目的：了解我國不同類型醫(yī)療機構門診病人流向與費用情況，并討論原因，為合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源提供依據。方法：收集2002年至2014年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》中醫(yī)療服務和衛(wèi)生經費等部分資料，描述性分析各類醫(yī)療機構門診病人流向與費用情況。結果：各種類型醫(yī)療衛(wèi)生機構門診診療人次總體呈上升趨勢，門診病人流向二三級醫(yī)院占多數(shù)，門診病人醫(yī)療費用增長較快。結論：醫(yī)療機構門診病人就診流向不合理，醫(yī)療費用增長較快，醫(yī)療資源配置不合理，浪費嚴重。

關鍵詞：診療人次 病人流向 醫(yī)療費用

中圖分類號：F230 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）07-265-02

近年來，醫(yī)療費用增長過快，醫(yī)療資源浪費嚴重，社會負擔較重。門診病人流向是反映病人在不同醫(yī)療機構就診情況，它對醫(yī)療資源合理配置，控制醫(yī)療費用過快增長，解決“看病難，看病貴”問題具有重要意義。

一、資料來源

資料來源于2002年至2014年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》中醫(yī)療服務和衛(wèi)生經費等部分，其中包括各類醫(yī)療機構診療人次、床位數(shù)、門診病人人均醫(yī)藥費用、居民兩周患病率、就診率和未就診率等指標。

二、結果與分析

（一）各類醫(yī)療衛(wèi)生機構門診病人流向

總體來看2004年至2013年各種類型醫(yī)療衛(wèi)生機構門診診療人次總體呈上升趨勢，其中2004年各種類型醫(yī)療衛(wèi)生機構門診診療人次為3940385300人，到2013年各種類型醫(yī)療衛(wèi)生機構門診診療人次為7314009678人，平均增長速度為6.38%。不同類型醫(yī)療衛(wèi)生機構門診診療人次也均呈上升趨勢，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診診療人次數(shù)最多，其次為醫(yī)院，再次為專業(yè)公共衛(wèi)生機構，其他醫(yī)療衛(wèi)生機構門診診療人次數(shù)最少。2004年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診診療人次數(shù)為2529722059人，醫(yī)院門診診療人次數(shù)為1304526796人，專業(yè)公共衛(wèi)生機構門診診療人次數(shù)為103561439人，其他醫(yī)療衛(wèi)生機構門診診療人次數(shù)為2575006人；2013年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診診療人次數(shù)為4324310461人，醫(yī)院門診診療人次數(shù)為2741776872人，專業(yè)公共衛(wèi)生機構門診診療人次數(shù)為242064895人，其他醫(yī)療衛(wèi)生機構門診診療人次數(shù)為5857450人。

居民兩周患病率。從五次衛(wèi)生服務調查來看，1993年居民兩周患病率為140.1‰，1998年為149.8‰，2003年為143.0‰，2008年為189.0‰，2013年居民兩周患病率為241.0‰。1993年至2013年居民兩周患病率呈顯著上升趨勢。2013年居民兩周患病率較2008年上升52‰，變化幅度明顯。隨著新醫(yī)改的推進以及經濟的發(fā)展和信息化水平的提高，使得數(shù)據統(tǒng)計更加完善，是居民兩周患病率上升的重要因素，另外也存在統(tǒng)計地域的不同、疾病范圍界定不同，使樣本不統(tǒng)一也是造成趨勢波動較大的一個重要原因。此外，城市與農村兩周患病率逐年升高，其中城市2003年患病率下降了34.2‰，其他四次衛(wèi)生服調查時間均在6月至7月，由于受到SARS的影響，第三次家庭健康詢問調查的現(xiàn)場調查時間為2003年9月20日至10月20日，如果排除季節(jié)因素的影響（根據相關研究，兩周患病率季節(jié)分布：6～7月在平均水平，9～10月比平均水平低5%），調查地區(qū)兩周患病率為150.2‰，其中：城市160.9‰、農村146.5‰（第三次國家衛(wèi)生服務調查分析報告，2003）。城市居民兩周患病率明顯高于農村，但農村患病率平均增長速度為12%明顯高于城市9%。

1.病人流向與醫(yī)院分級診療人次分析。2005年至2013年各級醫(yī)院門診診療人次中，三級醫(yī)院門診診療人次所占比例明顯上升，從2005年的39714.4845萬人增加到2013年的123821.9萬人，所占醫(yī)院總診療人次比例從28.64%上升到45.16%。2005年至2012年，二級醫(yī)院門診診療人次在醫(yī)院總診療人次中所占比例最高，自2012年起，三級醫(yī)院門診診療人次所占醫(yī)院總診療人次比例明顯超過二級醫(yī)院。未評級醫(yī)院門診診療人次所占醫(yī)院總診療人次比例呈下降趨勢，其中2006年至2007年下降較為明顯，所占比例從22.73%下降到11.95%。一級醫(yī)院門診診療人次所占比例最低且變化趨勢較為平緩。2005年至2013年，醫(yī)院門診病人大部分流向二三級醫(yī)院，在2005年至2012年期間，門診病人大部分流向二級醫(yī)院，自2012年以后，病人大部分開始流向三級醫(yī)院。

病人大都流向二三級醫(yī)院，主要原因是二三級醫(yī)院規(guī)模的擴大，醫(yī)療技術水平的提高。自2005年至2013年醫(yī)院床位數(shù)從2445012張上升到4578601張。其中二級醫(yī)院床位數(shù)從986851張上升到1952214張，平均增長速度為7.87%；三級醫(yī)院床位數(shù)從597051張增長到1670000張，平均增長速度為12.11%。

2.醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診診療人次對比分析。在醫(yī)院和基層醫(yī)療機構門診診療人次變化情況對比分析中，2005年至2013年醫(yī)院門診診療人次從1386533401人增長到2741776872人，平均增長速度為7.46%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診診療人次從2530761281人增長到4324310461人，平均增長速度為16.46%。在醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診診療人次中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診診療人次所占比例較醫(yī)院門診診療人次高，但是，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診診療人次所占比例逐年下降，醫(yī)院門診診療人次所占比例逐年上升。

2005年至2013年醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)模逐年擴大，床位數(shù)逐年增長。醫(yī)院床位數(shù)從2005年2445012張增加2013年4578601張，平均增長速度為6.21%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)從2005年725827張增加到2013年1349908張，平均增長速度為5.50%。

3.不同地區(qū)醫(yī)院門診診療人次分析。2002年至2013年，各地區(qū)醫(yī)院門診診療人次比較分析中，各地區(qū)醫(yī)院門診診療人次數(shù)均呈逐年上升趨勢，廣東省醫(yī)院門診診療人次數(shù)最高。東部發(fā)達地區(qū)較中西部地區(qū)醫(yī)院門診診療人次高。各地區(qū)醫(yī)院門診診療人次與各地區(qū)總人口比值分析中，2002年至2013年各地區(qū)醫(yī)院門診診療人次占各地區(qū)人口總數(shù)的比重總體呈上升趨勢。北京門診診療人次占總人口的比重最高，2002年所占比重為3.88，到2013年所占比重為6.28，總體呈上升趨勢。上海門診診療人次占總人口比重次之，2002年所占比重為3.09，到2013年所占比重為5.37。天津、浙江門診診療人次占總人口比重再次之。

（二）門診病人人均醫(yī)療費用

醫(yī)院門診病人人均醫(yī)療費用從2002年99.63元上漲到2013年206.4元，總體呈上升趨勢。

1.醫(yī)院門診病人人均次均醫(yī)療費用與藥費比較分析。2003年醫(yī)院門診病人人均藥費為59.2元，2013年醫(yī)院門診病人人均藥費為101.3元，總體呈上漲趨勢。2003年至2013年醫(yī)院門診病人人均次均醫(yī)療費用與醫(yī)院門診病人人均藥費均呈上漲趨勢。隨著基本藥物制度的實施，藥品所占醫(yī)療費用比例從2003年54.7%下降到2013年47.9%，總體呈下降趨勢。

2.各類型醫(yī)療衛(wèi)生機構門診人均醫(yī)藥費用分析。2002年至2013年各類型醫(yī)療機構門診病人人均醫(yī)療費用總體呈快速增長趨勢，醫(yī)院級別越高增長越快，不同級別和類型醫(yī)療機構間的收費差距進一步拉大。醫(yī)院中門診病人人均費用最高的為中央屬醫(yī)院，從2002年22.1元增長到384.1元；省屬次之，從2002年153.0元增長到302.2元；地級市屬、縣級市屬醫(yī)院再次；縣屬醫(yī)院最低。社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診人均醫(yī)藥衛(wèi)生費用變化趨勢較為平緩，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診人均醫(yī)藥費用最低。

三、討論

首先，人口老齡化的加劇，居民受教育程度的提高以及對疾病認同程度的提高使得2004年至2013年居民兩周患病率呈顯著上升趨勢，同時，2004年至2013年各種類型醫(yī)療衛(wèi)生機構門診診療人次總體呈上升趨勢。居民兩周患病率與門診診療人次數(shù)呈正相關。

門診診療人次占總人口比值呈上升趨勢。2004年至2013年各種類型醫(yī)療衛(wèi)生機構門診診療人次與總人口的比值中可以看出，從2004年各類型衛(wèi)生機構門診診療人次與總人口比值為3.03上升到2013年5.38。各種類型醫(yī)療衛(wèi)生機構門診診療人次與總人口的比值總體呈上升趨勢。

總的來說，由于人口老齡化的加劇，居民兩周患病率增加，門診診療人次所占總人口比重的上升，使得門診診療人次數(shù)的逐年增加。除此之外還與2009年新醫(yī)改的實施，公立醫(yī)院改革，2003年醫(yī)保支付制度的完善，以及農村改革的實施密不可分。另外，國家的發(fā)展，經濟水平的增強，居民受教育程度的提高，健康意識的增強也是導致其上升的重要原因。醫(yī)院規(guī)模與技術的增強，服務質量的提高也是診療人次數(shù)上升的原因。

其次，人均醫(yī)療費用的增長一方面與國家經濟水平的發(fā)展，醫(yī)療技術的進步，物價水平的增長有一定的關系，另一方面還與醫(yī)療保障體系的完善有一定的關系。

國內生產總值的增長。2002年至2013年國家經濟發(fā)展較快，國內生產總值從120332.69億元增長到636138.73億元。國內生產總值的變化與醫(yī)院門診病人人均醫(yī)療費用變化呈正相關。

基本醫(yī)療保險的發(fā)展。我國基本醫(yī)療保險有三種，其中影響較大的有新型農村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。2003年1月我國國務院頒發(fā)《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》開始進行新型農村合作醫(yī)療的試點行動，截至2009年，全國新農合參合人數(shù)超過8.3億，其中農民的參合率為94%。2007年7月，國務院發(fā)布《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》開始試點實行，覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，截至2010年底，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險19472萬人，基本醫(yī)療保險的覆蓋面進一步擴大。