孫經(jīng)緯

[摘要]控制醫(yī)療保險住院費用不僅是商業(yè)健康保險必須要解決的一個重要問題，也是社保系統(tǒng)改革創(chuàng)新的主要內(nèi)容。醫(yī)療費用是醫(yī)療保險的核心，醫(yī)療保險住院費用控制的核心問題是醫(yī)療住院費用的控制。本文根據(jù)我國醫(yī)療保險住院費用控制不斷增長的趨勢和狀況進(jìn)行詳細(xì)的分析，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，深化醫(yī)療、衛(wèi)生體制，建立并完善醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療信息制度，切實的解決“看病貴，看病難”的問題。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險；醫(yī)療制度；醫(yī)療費用；控制

隨著改革開放的不斷發(fā)展，我國的城市和農(nóng)村都發(fā)展了很大的變化，雖然經(jīng)濟(jì)飛速的發(fā)展和進(jìn)步，但是人們卻出現(xiàn)了“看病貴，看病難”的現(xiàn)象。

1.醫(yī)療保險住院費用的概述和變動狀況的分析

1.1醫(yī)療保險住院費用基本概況

雖然醫(yī)療服務(wù)的層次很多，但是大部分都是健康維護(hù)者的消費。價格的變動對醫(yī)療需要的變動和調(diào)節(jié)非常不靈活。醫(yī)療服務(wù)存在著各種問題，像：需求缺少彈性、消費比較被動、供應(yīng)方占據(jù)主導(dǎo)、壟斷性較強(qiáng)等等。市場的供給小于需求量，醫(yī)療服務(wù)成為了賣方的專屬市場。所以從這點來看，醫(yī)療費用在未來一段時間里將會長期的增長下去。

1.2每日住院床費的構(gòu)成分析

作為醫(yī)療保護(hù)基金支付的重要部分，住院醫(yī)療費用具有不可忽視的作用和意義。住院費用直接通過每日住院床費反應(yīng)出來。每日住院床費的計算標(biāo)準(zhǔn)為：患者的醫(yī)療發(fā)生費用減去患者所用超的費用，再除以患者的住院天數(shù)。從公式來看，現(xiàn)在許多醫(yī)保機(jī)構(gòu)沒有采取有力的措施對每日住院床費的各個指標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)和約束；從醫(yī)院的制度上來看，醫(yī)院的各種付費手段都存在有很大的不足，主要是金額超標(biāo)。超標(biāo)的數(shù)額主要是由每年各個醫(yī)院的協(xié)議指標(biāo)與實際的醫(yī)療費用的差值所決定的，并且每年都有固定的協(xié)議指標(biāo)。所以每日住院床費與醫(yī)療費用的實際消費金額成正比。由此來看，每日住院床費問題的實質(zhì)就是醫(yī)療費用實際發(fā)生情況的控制。

2.有關(guān)醫(yī)療住院費用控制的可行性分析

2.1從負(fù)擔(dān)方面對醫(yī)療住院費用控制進(jìn)行分析

從現(xiàn)階段的醫(yī)保統(tǒng)計指標(biāo)的體系來看，醫(yī)療費用主要可以分成：大額救助、拒付金額、個人實際的負(fù)擔(dān)金額、統(tǒng)籌金額支付。目前大額支付主要是由商業(yè)保險公司進(jìn)行相應(yīng)的賠償和支付，相關(guān)的支付制度是：五點五萬到二十五萬的支付百分之八十，患者個人承擔(dān)其費用的百分之二十。所以一部分的醫(yī)療費用是因為相關(guān)的政策才與統(tǒng)籌的費用分離開，但是按照實際來進(jìn)行分析的話，對費用的控制應(yīng)該和統(tǒng)籌費用相一致。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行監(jiān)督和檢查就是所謂的拒付，對一些違規(guī)行為可以通過拒付進(jìn)行相應(yīng)的懲罰和教育。近些年醫(yī)療保險能夠得到穩(wěn)定的發(fā)展，拒付制度起到了很大的作用。個人實際的負(fù)擔(dān)金額主要包括：大額救助之上的費用和個人負(fù)擔(dān)部分、患者自費、增負(fù)費用、基金統(tǒng)籌之外的個人負(fù)擔(dān)費用、起負(fù)線。

其中大額救助之上的費用和個人負(fù)擔(dān)的部分、起負(fù)線統(tǒng)籌基金之外的個人負(fù)擔(dān)費用都是相關(guān)政策中具體規(guī)定的比例?；颊邔︶t(yī)療的實際需求直接影響患者的費用和自費的增負(fù)情況，醫(yī)保辦理機(jī)構(gòu)不能對其進(jìn)行強(qiáng)行的干預(yù)，所以這部分醫(yī)療費用要依靠相關(guān)的政策進(jìn)行引導(dǎo)和調(diào)節(jié)。對基金統(tǒng)籌的支付，大概占到總費用的二分之一，這些基金是費用控制的核心和重點。醫(yī)療保險政策影響著基金的控制，醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展、對患者的過度診療、不同診療方法和新型材料的出現(xiàn)等各種因素給基金統(tǒng)籌帶來了很大的壓力。

2.2從醫(yī)療住院費用用途方面來進(jìn)行分析

目前，隨著社會的進(jìn)步，科技的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)越來越發(fā)達(dá)，新型藥、先進(jìn)的醫(yī)用材料、新型的治療技術(shù)不斷涌現(xiàn)，使得醫(yī)生和病人們擁有更多的選擇機(jī)會和選擇余地，但是同時也在整體上將醫(yī)療費用提升了。醫(yī)生為了減少病人的痛苦，降低風(fēng)險，獲得更好的療效，積極的將各種新技術(shù)應(yīng)用到治療中，無形中給醫(yī)療費用增加了很大的壓力。從費用的結(jié)構(gòu)和比例來看，增長速度最快的就是材料費用，其次就是檢查費和藥品費。不管是哪個部分的增長，其絕對量都出現(xiàn)了很大幅度的增長。從實際來看，經(jīng)辦政策和醫(yī)保規(guī)定沒有跟上醫(yī)療技術(shù)的飛速更新和變化，尤其是醫(yī)用材料沒能得到更好的建立，很難區(qū)分過度檢查和合理檢查等各種情況的出現(xiàn)為醫(yī)保的審核和支付帶來了很大的挑戰(zhàn)。

2.3醫(yī)療環(huán)境和衛(wèi)生條件的影響

我國的醫(yī)療環(huán)境和衛(wèi)生條件以及不完善的體制導(dǎo)致了醫(yī)療成本和醫(yī)療費用的不斷升高。醫(yī)療費用的高低取決于藥品與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。醫(yī)院的收支和藥品的銷售狀況緊密聯(lián)系，所以很容易造成一些醫(yī)院為了自身的利益和發(fā)展，為患者開高價格的藥品或是多開藥。由于缺乏健全的藥品制度，導(dǎo)致藥物市場出現(xiàn)不規(guī)范的生產(chǎn)和流通、不公平的市場競爭等各種造成藥品價格過高的現(xiàn)象。所以要想減少醫(yī)保費用的支出就要完善醫(yī)療衛(wèi)生條件和醫(yī)療體制。

3.控制醫(yī)療住院費用的措施

自從開始啟動醫(yī)保之后，醫(yī)保結(jié)算中心嚴(yán)肅進(jìn)行監(jiān)控，對各種指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格的控制，對醫(yī)療末端審核進(jìn)行強(qiáng)化，不斷完善各種政策。雖然針對醫(yī)療費用的控制做出了很大的努力，但是對于不斷上漲的醫(yī)療費用，還需要采取進(jìn)一步的措施。

3.1建立健全醫(yī)療管理體制，完善各種管理體系

雖然當(dāng)前針對項目預(yù)付和總額付費的結(jié)算形式都有相關(guān)的協(xié)議進(jìn)行管理和約束，通過限制統(tǒng)籌支付金額能夠提高對醫(yī)療費用的控制和管理。但是它很易對醫(yī)院的主動性和積極性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量下降甚至出現(xiàn)推諉患者的現(xiàn)象，直接影響到醫(yī)保水平。所以要逐漸的建立健全相應(yīng)的管制制度和體系，以“指標(biāo)制度”為主要管理方式和手段，形成規(guī)范的醫(yī)療管理體制。當(dāng)前，醫(yī)院與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所簽訂的合同中包括：人次人數(shù)比、平均住院日、床日費用、次均統(tǒng)籌支付、統(tǒng)籌總額支付、結(jié)算人次等，這些都是對基金支付的約束，并且在此基礎(chǔ)上要不斷的進(jìn)行指標(biāo)的完善。

3.2適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，不斷完善醫(yī)保經(jīng)辦的標(biāo)準(zhǔn)

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和進(jìn)步，醫(yī)用材料、新型藥品、手術(shù)方式的更新速度也在不斷的加快。但是醫(yī)療保險的“三目”更新速度很慢，跟不上時代的進(jìn)步。所以要提高“三目”的更新速度，建立醫(yī)療部門、物價部門、衛(wèi)生主管部門的聯(lián)系機(jī)制。完善醫(yī)療材料的目錄管理，為參差不齊的、價格雜亂的、龐大的醫(yī)用材料的解決提供可靠的保障，并且規(guī)范醫(yī)用材料的使用情況。

3.3簡化結(jié)算流程，將單病種的結(jié)算范圍擴(kuò)大

應(yīng)該加大對單病種的結(jié)算范圍，針對一些不能列入單病種付費行列的，應(yīng)該積極的實施以單元進(jìn)行付費的方式。要細(xì)化單病種的結(jié)算方式，限定各種費用的比例，針對一些沒有什么效果的藥品和不必要的檢查要盡量的減少，并不斷提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和水平。

良好的控制醫(yī)保費用，不僅能夠解決群眾“看病貴、看病難”等各種現(xiàn)實問題，還能夠有效的促進(jìn)醫(yī)保制度的發(fā)展。醫(yī)保費用的控制影響方面有很多：醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療信息不對稱、高科技醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用等等都是直接的影響原因。費用的控制是一個漫長的過程，不僅需要醫(yī)療部門的有效配合，還需要有完善的制度進(jìn)行約束。

醫(yī)療保險住院費用的控制對于人民群眾具有非?，F(xiàn)實的價值和意義，控制好醫(yī)療保險住院費用能夠解決群眾最基本、最關(guān)注的問題，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會的和諧。