吳建平 王傳光 高麗娟 吳煒 雷李培 黃金偉 徐麗英

[摘要] 目的 探討氣管插管全麻患者麻醉通氣系統內細菌學監(jiān)測結果與術后患者呼吸道感染發(fā)生的相關性。 方法 選擇2013年5月～2015年5月期間在麗水市中心醫(yī)院住院、需行氣管插管全麻手術患者168例，分別對麻醉機進氣口（A）和出氣口（B）、拔管后氣管導管頂端（C）、術后麻醉機進氣口（D）和出氣口（E）5個部位以及術后患者的呼吸道分泌物取樣做細菌培養(yǎng)，最后進行相關性分析。 結果 168例患者的麻醉機使用前后5個部位進行840次采樣，其中13個標本細菌總數>20 cfu/cm2，陽性率1.6%。其中發(fā)現條件致病菌207株，未培養(yǎng)出專性厭氧菌。術后有37例患者出現咽喉疼痛、咳嗽咳痰等癥狀，其中19例患者表現為單純性咽喉疼痛，患者分泌物未培養(yǎng)出細菌；還有18例患者有咳嗽伴咳痰，經取樣確認其中1例患者發(fā)生醫(yī)院內呼吸道感染，發(fā)生率為0.06%。 結論 全麻純氧通氣條件下專性厭氧菌難以生存，機械通氣后醫(yī)院內呼吸感染的發(fā)生率與患者的基本條件、手術時間、無菌條件、醫(yī)院感染管理工作是否到位等具有較大的相關性。

[關鍵詞] 全麻；機械通氣；呼吸道感染；相關性

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0109-04

全身麻醉簡稱全麻，由于痛苦少、舒適、無記憶、肌松完全等優(yōu)點已成為外科手術醫(yī)生及患者最樂意接受的一種麻醉方式，近年來全麻在臨床上應用比率也逐漸增多。為保證患者在麻醉中足夠通氣與生命安全，麻醉中需要進行氣管插管與機械通氣維持麻醉；然而氣管插管后麻醉機內置的通氣回路與患者的下呼吸道直接相通，臨床上雖有采用人工鼻或一次性螺紋管等方法來阻斷機械通路中的微生物傳遞，但仍有病毒和細菌存活并引起傳播的可能[1]。麻醉機部件及呼吸回路很難避免被細菌污染[2]，全麻術后患者發(fā)生呼吸道感染的可能性增加。為此研究全麻機械通氣與術后患者下呼吸道感染之間的相關性與預防措施顯得非常必要?，F將麗水市中心醫(yī)院2013年5月～2015年5月間168例普外科全麻氣管插管術后患者的麻醉機進行細菌學監(jiān)測，并將結果與術后患者呼吸道感染發(fā)生相關性進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月～2015年5月期間在我院住院并同意行氣管插管全麻下手術的患者168例，其中男89例，女79 例，年齡25～45周歲，ASA評級[3]（ASA分級標準，指美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）于麻醉前根據患者體質狀況和對手術危險性進行分類，將患者分成Ⅵ級）Ⅰ～Ⅱ級，其中甲狀腺腺瘤切除術49例，乳腺腫塊切除術57例，腹股溝斜疝62例。排除標準：排除糖尿病、高血壓、呼吸道感染和慢性阻塞性肺氣腫等疾病以及術前存在感冒、發(fā)熱、咳嗽等癥狀的患者；排除圍術期預防性使用抗生素的患者，接臺手術，困難氣管插管或未一次性成功插管的以及手術過程大于1.5 h的患者。

1.2 麻醉及操作方法

參與研究的患者手術前先進行口腔護理清潔，入手術室后經靜脈行全麻誘導。嚴格無菌操作原則，行經口氣管插管術，選用滅菌合格的一次性麻醉呼吸回路、一次性全麻包（氣管導管、喉鏡片、導芯等）為患者麻醉通氣材料，一次性吸濕冷凝加濕器（人工鼻）接于患者的氣管導管上以起到加溫保濕、防感染的作用。所有患者采用歐美達Aespire7100麻醉機控制呼吸。麻醉機放置于層流手術室內由專人維護，機器表面每天用含氯消毒劑定期清潔，并定期更換鈉石灰。

1.3 標本采集

醫(yī)院細菌室提供培養(yǎng)皿，在無菌操作下，用生理鹽水涂棉拭子對麻醉機進氣口、呼氣口和手術結束拔管后氣管導管頂端進行取樣。采樣由院感科工作人員與麻醉醫(yī)師兩人配合同時進行，一人采樣、一人接種，并貼好標簽，做好標本信息登記。在手術后院感科專人對接受手術的患者深部痰液取樣，置于無菌痰液收集器中，送細菌室做培養(yǎng)。所有樣品均使用VITEK3.0全自動微生物鑒定系統進行菌種鑒定。

1.4 監(jiān)測項目

記錄所有患者麻醉前麻醉機進氣口（A）、出氣口（B）；手術結束拔管后氣管導管頂端（C）；術后麻醉機進氣口（D）、出氣口（E）等部位的細菌學監(jiān)測結果，將術后痰培養(yǎng)的結果與細菌鑒定結果記錄到數據庫中。

1.5 術后隨訪

全麻醉術后由專人隨訪3 d，監(jiān)測記錄術后患者有無發(fā)生咽喉疼痛、發(fā)熱、咳嗽咳痰、有無肺部啰音等。若出現呼吸道感染癥狀，由院感科專業(yè)人員到現場指導取痰液進行培養(yǎng)，統計記錄所有患者的手術時間和術后患者發(fā)生醫(yī)院感染等相關數據。

1.6 診斷方法

診斷標準以衛(wèi)生部頒布的 2001 年版《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》為標準[4]。參照GB 15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》等相關標準規(guī)定[5，6]，以有致病菌生長或細菌總數>20 cfu/cm2的標本確認為不合格。無致病菌生長且細菌總數≤20 cfu/cm2為合格。同時將不合格的標本列為陽性，將不合格的標本陽性數除以細菌的采樣總數計算為陽性率[7]。

1.7 統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 細菌培養(yǎng)結果

對168例患者麻醉機使用前后的A、B、C、D、E 5個部位進行840次細菌采樣。在這840個標本中共有13個標本細菌總數>20 cfu/cm2，陽性率1.54%（13/840）。其中A部位發(fā)現2個陽性標本，陽性率0.02%；B部位發(fā)現1個陽性標本，陽性率0.01%；C部位發(fā)現6個陽性標本，陽性率0.07%；D部位發(fā)現3個陽性標本，陽性率0.04%；E部位發(fā)現1個陽性標本，陽性率0.01%。麻醉前A、B兩個部位細菌陽性率為0.35%（3/840），麻醉后D、E兩個部位的陽性率為1.1%（9/840）；A、B兩個部位細菌總陽性率顯著低于麻醉后C、D兩個部位的陽性率（P=0.031）。

2.2 細菌鑒定結果

經細菌分析儀鑒定共發(fā)現207株條件致病菌；所檢出的均以需氧菌為主要菌群，未培養(yǎng)出專性厭氧菌；其中麻醉機進氣口8株、出氣口24株、拔管后氣管導管前端培養(yǎng)出現細菌67株、術后麻醉機進氣口23株、出氣口85株。革蘭陽性菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性菌主要為黃桿菌屬；真菌主要是酵母樣真菌和類酵母樣真菌。麻醉機主要通氣口培養(yǎng)出的病原菌及構成比見表1。

2.3 患者呼吸道細菌培養(yǎng)結果

術后共有27例患者出現咽喉疼痛、咳嗽咳痰等癥狀，共取樣27次，其中2個培養(yǎng)皿細菌總數>20 cfu/cm2，陽性率占14.8%。經細菌分析儀鑒定下呼吸道分泌物中共發(fā)現細菌53株，全麻患者術后呼吸道細菌培養(yǎng)出的病原菌構成比見表2。

2.4 全麻機械通氣前后與術后呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)結果的一致性比較

術后對168例患者進行專項隨訪，特別對37例出現咽喉疼痛、咳嗽咳痰等癥狀患者由院感科專業(yè)人員取其呼吸道內分泌物（伴有咳嗽的取其呼吸道深部痰液）行細菌培養(yǎng)。結果顯示19例以咽喉疼痛為表現的呼吸道分泌物未培養(yǎng)出細菌；另18例出現咳嗽伴咳痰患者經呼吸道分泌物取樣，有1例患者結果呈陽性，鑒定結果為金黃色葡萄球菌感染，經院感回顧性調查確認該患者與使用過麻醉機的A、B、C、D、E的5個部位結果細菌培養(yǎng)結果相一致，確認為全麻術后醫(yī)院內呼吸道感染發(fā)生，發(fā)生率為0.06%。

3 討論

引起全麻手術后呼吸道感染因素有多種，但麻醉通氣設備系統細菌污染等相關因素對術后醫(yī)院感染發(fā)生的影響近來頗受臨床關注，結果也不盡相同。多項研究證明由于麻醉機內部結構和制作材料相當復雜，電子原件多屬于精密儀器，不容易清洗、價格昂貴，且不能一次性使用，國內現有的方法不能達到一用一消毒，其共用部分管道容易引起細菌定植。麻醉中麻醉機內置通氣回路必須與患者上呼吸道直接相通，患者呼吸道帶有的感染菌群可隨呼出的濕熱氣體在麻醉機回路內循環(huán)，而長期放置于手術室中的麻醉機又需要循環(huán)使用，與呼吸機一樣很可能成為醫(yī)院環(huán)境中最易引起交叉感染的地方。國內等研究認為全麻氣管插管手術后并發(fā)呼吸道感染是外科術后醫(yī)院感染的主要原因之一[8]，術后呼吸道感染最高可占73.3%[9]。特別是老年患者免疫機能降低，呼吸道對外來病原菌防御能力下降[10]，在全身麻醉氣管插管術后更易遭受肺部感染侵襲[11]。

本研究選擇年齡25～45周歲，ASA評級Ⅰ～Ⅱ級的甲狀腺、乳腺手術患者為研究對象，排除糖尿病、高血壓、呼吸道感染等患者進行調查研究，5個部位取樣840份，其中細菌培養(yǎng)結果陽性標本有13個，不合格率為1.6%，監(jiān)測結果顯著低于國內王伶莉等[12]的研究報道。所有標本鑒定后發(fā)現細菌207株，以需氧菌群為主，未培養(yǎng)出專性厭氧菌等菌屬。由于厭氧菌缺乏完整的代謝酶體系，是人體正常菌群的組成部分，廣泛存在于人體皮膚和腔道的深部黏膜表面，只能在低氧分壓的條件下生長，不能在空氣（18%氧氣）和（或）10%二氧化碳濃度下的固體培養(yǎng)基表面生長。全麻中麻醉機基本以純氧通氣為主，在這種條件下導致厭氧菌無法生存，這可能是導致細菌培養(yǎng)結果低于國內其他相關報道的原因之一。

本研究中168例患者圍術期并未預防性使用抗生素，這一措施有效避免了不合理應用抗菌藥物易造成體內微生物失衡、引起菌群失調等問題發(fā)生[13]，同時還避免了術后醫(yī)院感染發(fā)生被掩蓋的可能性。術后共37例患者發(fā)生咽喉疼痛、咳嗽、咳痰等癥狀，呼吸道分泌物取樣37次，陽性率僅占14.8%，發(fā)現細菌53株。在19例出現術后咽喉疼痛的患者中，術后隨訪無一例發(fā)生呼吸道感染。原因可能與氣管插管操作、術中及術后拔管期口咽部吸痰處理等損傷了患者呼吸道的黏膜、導致術手咽喉疼痛有關[14]。其余的18例出現咽喉疼痛伴咳嗽、咳痰的患者，僅確認1例患者發(fā)生醫(yī)院感染，感染率0.06%，顯著低于國內相關研究報道[15]。分析上述結果可能與本研究所選擇的對象較單一有關；如參與研究患者的年齡相對較輕、無呼吸道特殊疾病史以及嚴格無菌操作等有效減少機械通氣后相關呼吸道感染的發(fā)生。同時醫(yī)院對院感管理有嚴格要求，主要體現在分級管理（設院級監(jiān)控-科室監(jiān)控-小組監(jiān)控）上，麻醉科內設有專門的院感監(jiān)控管理員，由專人定期監(jiān)控指導所有全身麻醉的患者使用一次性用品，如螺紋管、人工鼻、氣管導管、一次性咽喉鏡片等人使用，定期抽查手衛(wèi)生等院感高危行為。對備置于層流手術室內的麻醉機除使用者每日進行設備衛(wèi)生、保養(yǎng)外，還有專業(yè)的設備保養(yǎng)人員對麻醉機進行定期衛(wèi)生、保養(yǎng)等工作，有效避免麻醉與手術過程中引起醫(yī)院感染發(fā)生。

直接殺滅傳播媒介上微生物的較好方法是消毒與滅菌，這一方法是醫(yī)院感染控制的重要環(huán)節(jié)[16]。本研究中醫(yī)院除統一使用一次性的麻醉消毒用品外，還有專人對麻醉設備進行維護與保養(yǎng)，如應用品管圈等管理方式[17]，定期對麻醉機表面進行消毒處理，使血液、黏液等分泌物免于持續(xù)暴露于濕潤和干燥條件下而導致微生物積聚，可以有效減少細菌傳播與醫(yī)院感染發(fā)生的可能[18]。證明麻醉機在純氧的條件下厭氧菌等條件致病菌的生存率很低，自身條件比較好的患者正常麻醉機械通氣術后患者發(fā)生醫(yī)院感染的可能性并不高，但臨床醫(yī)務工作者和管理者仍需要充分重視醫(yī)院感染發(fā)生的可能，特別對老年患者或醫(yī)院感染的高發(fā)部位要預先做好術前、術后的呼吸道管理工作以及工作人員的消毒隔離、病房環(huán)境、健康知識宣教[19]以及建立有效的醫(yī)院感染管理制度等[20]，全面有效地預防術后醫(yī)院感染的發(fā)生。

綜上所述，全麻純氧通氣條件下專性厭氧菌難以生存，機械通氣后醫(yī)院內呼吸感染的發(fā)生率與患者的基本條件、手術時間、無菌條件、醫(yī)院感染管理工作是否到位等都具有較大的相關性，更深層次的研究還有待進一步開展。

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（收稿日期：2015-11-27）