林偉鵬 鄒仲兵 葉勁 等

【摘要】 目的：觀察經(jīng)皮長(zhǎng)尾可折椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法：隨機(jī)選擇2008年2月-2015年8月本院收治的行胸腰椎骨折治療的患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組使用微創(chuàng)治療（經(jīng)皮長(zhǎng)尾可折椎弓根螺釘內(nèi)固定），對(duì)照組使用開(kāi)放式手術(shù)治療，對(duì)兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)前、術(shù)后3 d，術(shù)后3周以及術(shù)后半年的VAS評(píng)分進(jìn)行比較，并對(duì)比兩組患者手術(shù)前后椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)以及Cobb角的情況，以觀察兩種術(shù)式對(duì)患者的影響。結(jié)果：對(duì)兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、引流量、出血量以及住院時(shí)間等方面均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），術(shù)后3 d、3周以及術(shù)后3個(gè)月觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后兩組患者椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)和Cobb角等指標(biāo)均較術(shù)前有所改善，比較差異均均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮長(zhǎng)尾可折椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折效果確切，能夠縮短治療時(shí)間，減輕患者痛苦。

【關(guān)鍵詞】 長(zhǎng)尾可折椎弓根螺釘； 內(nèi)固定； 胸腰椎骨折

Clinical Curative Effect Analysis of Percutaneous Long Tail Foldable Pedicle Screw Intemal Fixator Treatment for Thoracolumbar Fractures/LIN Wei-peng，ZOU Zhong-bing，YE Jin，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：063-067

【Abstract】 Objective：To observe and analyze the clinical curative effect of percutaneous long tail foldable pedicle screw intemal fixator treatment for thoracolumbar fractures.Method：70 cases of thoracolumbar fractures were divided into the observation group and the control group according to the method of throwing random in our hospital from February 2008 to August 2015，each group had 35 cases.The observation group was treated with minimally invasive treatment and the control group was treated with open surgery，the effect of two kinds of operative methods for patients was observed，the indications related to the operation of the two groups，the VAS score of the patients preoperative and postoperative 3 days，3 weeks and six months，before and after the surgery spine flange height，sagittal index and Cobb Angle of two groups were compared.Result：The indicators related to the operation of two groups such as incision length，operative time，volume of drainage，blood loss and hospital stay of the observation group were better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Preoperative and postoperative 6 months VAS score of two groups had no statistical differences（P>0.05），postoperative 3 d，3 weeks and 3 months VAS scores of observation group were lower than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Two groups of patients with postoperative fanterior flange，height sagittal index and Cobb Angle indexes improved，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Percutaneous long tail foldable pedicle screw intemal fixator treatment for thoracolumbar fractures has exact effect，it can shorten the treatment time amd reduce patients pain.

【Key words】 Long tail foldable pedicle screw； Intemal fixator； Thoracolumbar fractures

First-authors address：The Peoples Hospital in Yunfu City，Yunfu 527300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.018

胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)的脊柱外傷，其致病原因?yàn)橥饬λ斐傻墓琴|(zhì)破壞，嚴(yán)重時(shí)會(huì)合并神經(jīng)功能損傷[1]。該疾病臨床分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療僅限于輕度骨折無(wú)神經(jīng)損傷患者，手術(shù)治療又分為開(kāi)放式手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放式手術(shù)對(duì)患者造成的損傷有時(shí)并不輕于骨折本身，而微創(chuàng)手術(shù)近年來(lái)在胸腰椎骨折中的應(yīng)用有效的解決了這一問(wèn)題。為了確定使用經(jīng)皮長(zhǎng)尾可折椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效，以便為后續(xù)的臨床工作提供理論依據(jù)[3]，本文選擇2008年2月-2015年8月本院收治的70例患者分別進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月-2015年8月本院收治的胸腰椎骨折治療的患者70例，所有患者均經(jīng)過(guò)CT或者M(jìn)RI診斷為胸腰椎骨折，使用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組男21例，女14例，年齡23～57歲，平均（40.53±10.33）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間1～5 d，平均（2.28±1.33）d，受傷原因：車(chē)禍傷20例，墜落傷8例，跌倒傷7例。損傷位置：T11椎體12例，T12椎體14例，L1椎體

6例，L2椎體3例。Mager1分型：A1型16例，A2型12例，A3型7例；對(duì)照組男23例，女12例，年齡20～55歲，平均（39.10±10.86）歲，手術(shù)至手術(shù)時(shí)間1～6 d，平均（2.76±1.82）d，受傷原因：車(chē)禍傷18例，墜落傷12例，跌倒傷5例。損傷位置：T11椎體13例，T12椎體13例，L1椎體

5例，L2椎體4例。Mager1分型：A1型17例，A2型13例，A3型5例。兩組患者在性別、年齡、病程、損傷部位、病情程度等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～60歲；（3）單椎體胸腰椎骨折，無(wú)脫位；（4）椎體爆裂椎管未受累及或椎體后緣骨折塊輕度向椎管內(nèi)移位，即椎管橫截面減少1/4以內(nèi)；（5）骨折椎體一側(cè)終板基本完整；（6）無(wú)脊髓或神經(jīng)損傷；（7）骨質(zhì)密度良好；（8）患者及家屬知情同意[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要進(jìn)行后路椎管減壓植骨融合者；（2）骨折塊需要復(fù)位或者取出者；（3）脊柱腫瘤以及骨質(zhì)疏松導(dǎo)致病理性骨折或者脊柱畸形者；（4）無(wú)自主行為能力者；（5）不同意參與本次試驗(yàn)者[5]。

1.3 方法

1.3.1 微創(chuàng)手術(shù)方法 患者完善術(shù)前檢查，全麻，取俯臥過(guò)伸位，腹部懸空。使用C臂X光機(jī)對(duì)患者受傷脊椎進(jìn)行定位，標(biāo)記處椎弓根中心點(diǎn)處的體表投影，沿標(biāo)記作四處縱行切口，每處長(zhǎng)1.5 cm，依次起開(kāi)皮膚與深筋膜，鈍性分離多裂肌與最長(zhǎng)肌，直達(dá)關(guān)節(jié)突、橫突。再次使用C臂X線，在其引導(dǎo)下將穿刺針（山東威高公司生產(chǎn)）尖置于椎弓根投影的外緣（即左側(cè)9～10點(diǎn)、右側(cè)2～3點(diǎn)處），向內(nèi)傾斜10°～15°平行終板向椎體內(nèi)穿刺，當(dāng)穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)內(nèi)2 cm后使用X線進(jìn)行透視，確認(rèn)針尖端未突破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，然后改側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針與終板平行，繼續(xù)穿刺，直至椎體后緣前方0.5～1 cm，將穿刺針內(nèi)芯拔出，放入導(dǎo)絲，取出穿刺針，通過(guò)導(dǎo)絲將擴(kuò)大管和保護(hù)套管依次導(dǎo)入，使用中空絲攻將釘?shù)肋M(jìn)一步擴(kuò)大，將長(zhǎng)尾可折椎弓根螺釘通過(guò)導(dǎo)絲擰入椎體，取出導(dǎo)絲。C臂X線透視確認(rèn)內(nèi)固定情況，無(wú)問(wèn)題后重復(fù)上述步驟將剩余椎弓根螺釘進(jìn)行內(nèi)置，完成后安裝置棒器，經(jīng)過(guò)皮下肌肉將固定棒依次置入上下椎弓根螺釘?shù)奈膊郛?dāng)中，然后按照順序擰好固定螺帽，旋緊，使用C臂透視觀察骨折部位椎體復(fù)位情況，不理想的患者使用撐開(kāi)器將椎體撐開(kāi)復(fù)位至滿意高度，最后緊固所有螺帽，折斷去除螺釘頂部長(zhǎng)尾可折部分，逐層縫合切口，不需放置引流管。典型病例見(jiàn)圖1。

1.3.2 開(kāi)放手術(shù)方法 使用X線檢查對(duì)胸腰椎受傷位置進(jìn)行標(biāo)記，全麻后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取后正中切口，以受傷脊椎為切口中心，逐層剝離組織，將受傷脊椎以及上下各1個(gè)椎體的雙側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突暴露，再次使用C臂X光機(jī)對(duì)受傷脊椎進(jìn)行透視，以便進(jìn)一步確定椎弓根螺釘植入的部位，進(jìn)釘點(diǎn)通過(guò)人字頂點(diǎn)法定位，依次植入椎弓根螺釘（北京市富樂(lè)公司脊柱器械，6.0 mm×45 mm，

6.0 mm×40 mm）放置連接棒，對(duì)于體位復(fù)位不滿意情況可以在上下端椎弓根螺釘之間撐開(kāi)適當(dāng)高度，以便使受傷脊椎高度盡可能得到恢復(fù)，再次使用C臂X光透視，復(fù)位滿意后放置引流管，逐層縫合傷口。

1.3.3 術(shù)后處理 對(duì)照組患者術(shù)后觀察引流液量以及性狀，2～3 d顏色無(wú)異常，且引流量<10 mL后將引流管拔出。所有患者7 d內(nèi)根據(jù)自身情況使用脫水藥物、激素以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，減輕術(shù)后神經(jīng)水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能盡快恢復(fù)。7～10 d停止上述藥物使用后常規(guī)予以抗生素抗感染，術(shù)后2 d如無(wú)異常反應(yīng)患者可以肩部臀部同時(shí)翻身側(cè)臥。創(chuàng)口愈合良好者則14 d拆線，微創(chuàng)手術(shù)治療患者術(shù)后5～7 d無(wú)異常情況可以佩戴支具下床活動(dòng)，開(kāi)放手術(shù)患者術(shù)后8周可以在腰圍保護(hù)下站立，練習(xí)行走。

1.4 觀察指標(biāo) 比較觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)指征，包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及住院時(shí)間。使用VAS對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，即將疼痛程度從0～10進(jìn)行分級(jí)，讓患者自行標(biāo)定。對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后3 d，術(shù)后3周以及術(shù)后半年的VAS評(píng)分進(jìn)行比較，以觀察兩種術(shù)式對(duì)患者的影響。比較兩組患者手術(shù)前后椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)以及Cobb角的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、引流量、出血量及住院時(shí)間等方面均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；術(shù)后3 d，3周以及術(shù)后3個(gè)月觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)比較 治療前兩組患者椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)以及Cobb角均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），術(shù)后兩組患者上述參數(shù)較術(shù)前比較均有明顯改善（P<0.05），但兩組患者之間比較無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)骨外傷，手術(shù)是通常采取的方案，而切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘棒內(nèi)固定是目前比較經(jīng)典的術(shù)式，但是由于術(shù)中需要對(duì)椎旁的肌肉以及韌帶進(jìn)行剝離以便暴露進(jìn)針點(diǎn)所以對(duì)患者的損傷較大，且手術(shù)時(shí)間普遍較長(zhǎng)[6]。椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折是上世紀(jì)70年代開(kāi)始的，Roy-camille首先進(jìn)行臨床嘗試，取得了良好療效，80年代初期Magerl開(kāi)始嘗試將經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)應(yīng)用于脊柱外傷并且療效被臨床所認(rèn)可[7]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，手術(shù)方式與設(shè)備都在不斷優(yōu)化，因此手術(shù)對(duì)患者的損傷以及療效都在不斷進(jìn)步[8]。有研究對(duì)51例胸腰椎骨折的患者采用該項(xiàng)技術(shù)，隨訪14.2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)患者腰椎功能得到很好的恢復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生率較少也較輕[9]。國(guó)內(nèi)的何磊等[10]對(duì)56例A3型胸腰椎骨折患者使用該術(shù)式進(jìn)行治療，隨診發(fā)現(xiàn)臨床治療的優(yōu)良率能夠達(dá)到86.1%。

臨床微創(chuàng)手術(shù)中所使用的椎弓根釘有兩種，一種是常規(guī)的椎弓根釘，其特點(diǎn)是實(shí)心，操作過(guò)程中需要反復(fù)使用X線透視以便確定放置的位置，而且撐開(kāi)操作比較困難[11]。另一種是Foley等使用的的經(jīng)皮Sextant椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)，但是其在胸腰椎操作中效果不佳[12]。經(jīng)皮長(zhǎng)尾可折椎弓根螺釘是在上述傳統(tǒng)椎弓根釘基礎(chǔ)上改良而來(lái)，椎弓根螺釘本身是中空設(shè)計(jì)，中間可以植入導(dǎo)針，解決了術(shù)中定位的問(wèn)題，使X線透視的使用不再頻繁，減少患者輻射程度，也方便了醫(yī)生的操作[13-14]。其次這種螺釘具有較好的撐開(kāi)效果，因?yàn)槠湓O(shè)計(jì)是單向螺釘結(jié)構(gòu)，而且連接棒弧度是可以折彎的，可以更好的進(jìn)行骨折復(fù)位。最后，該椎弓根螺釘?shù)捻敳渴荱型設(shè)計(jì)，后端有較長(zhǎng)的開(kāi)口，僅這段部分就有3 cm，這樣在椎弓根螺釘擰入后，開(kāi)口仍然暴露在術(shù)者視野之中，方便調(diào)整方向以及固定[15]。

本院近年來(lái)開(kāi)始行經(jīng)皮長(zhǎng)尾可折椎弓根螺釘對(duì)胸腰椎骨折進(jìn)行內(nèi)固定治療，為了研究該術(shù)式的療效，選取了70例符合該手術(shù)治療適應(yīng)癥且無(wú)禁忌證的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，分別采用傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩種術(shù)式進(jìn)行治療。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)微創(chuàng)治療的患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、引流量、出血量以及住院時(shí)間等方面均優(yōu)于開(kāi)放式手術(shù)，其切口長(zhǎng)度僅為（6.18±0.25）cm，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的（16.83±0.38）cm，手術(shù)時(shí)間也更短，僅為（1.73±0.44） h，而對(duì)照組（2.46±0.39） h，更短的手術(shù)時(shí)間和更小的切口長(zhǎng)度代表手術(shù)對(duì)患者腰部組織的損傷更小，因此患者術(shù)中出血量和術(shù)后引流量觀察組也明顯低于對(duì)照組。越是小的損傷越易于患者后期恢復(fù)，因此住院時(shí)間也越短。VAS評(píng)分是對(duì)患者疼痛感覺(jué)的一個(gè)主觀評(píng)價(jià)，是臨床上常用的評(píng)價(jià)方法[16]。本試驗(yàn)使用VAS評(píng)分作為衡量患者術(shù)前和術(shù)后恢復(fù)時(shí)期軀體疼痛程度的指標(biāo)。從評(píng)分來(lái)看，兩組患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月評(píng)分接近，無(wú)組間差異，但是術(shù)后3 d、3周和3個(gè)月進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的觀察組評(píng)分明顯低于進(jìn)行開(kāi)放式手術(shù)的對(duì)照組，這說(shuō)明在術(shù)后恢復(fù)期微創(chuàng)手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦更小，尤其是術(shù)后3 d，觀察組VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前，但是對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后3 d評(píng)分并無(wú)差異，這是因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)對(duì)患者造成的損傷較小，因此術(shù)后患者很快的就進(jìn)入恢復(fù)期，但是傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)在手術(shù)中對(duì)肌肉和筋膜等組織的剝離操作對(duì)患者造成較為嚴(yán)重的損傷，這樣導(dǎo)致術(shù)后初期痛苦狀態(tài)不能得到有效緩解[17]。隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，目前的臨床治療方向除了要對(duì)患者進(jìn)行有效的治療，更要有效的減少患者的痛苦，使患者生活更為舒適，從這一方面來(lái)說(shuō)，微創(chuàng)治療的效果更佳[18]。從臨床療效來(lái)說(shuō)，治療前兩組患者椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)以及Cobb角均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），治療后兩組患者上述參數(shù)較術(shù)前比均有明顯改善，但是兩組間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），這說(shuō)明微創(chuàng)治療的臨床療效與開(kāi)放式治療療效相當(dāng)[19]。但是，在術(shù)后恢復(fù)方面，觀察組患者5～7 d左右即可下床開(kāi)始做復(fù)健，對(duì)照組患者術(shù)后8周才可以下床，而且觀察組創(chuàng)傷較小，不需要放置引流管這說(shuō)明微創(chuàng)治療有助于患者盡早的恢復(fù)健康，縮短了患者臥床的時(shí)間[20]。

綜上所述，經(jīng)皮長(zhǎng)尾可折椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)于胸腰椎骨折具有良好的治療作用，可縮短患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少了術(shù)中對(duì)患者的損傷，為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)后5～7 d即可下床活動(dòng)，進(jìn)入復(fù)健階段，減少了臥床時(shí)間，加速了病情的恢復(fù)，相應(yīng)的也減少了患者術(shù)后的痛苦。但是臨床操作中應(yīng)該嚴(yán)格掌握其禁忌證，只有A型損傷可以進(jìn)行該術(shù)式治療，對(duì)于有神經(jīng)損傷、有陳舊性骨折的患者以及明顯骨質(zhì)疏松的患者不能使用。

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（收稿日期：2015-10-26） （本文編輯：蔡元元）