李劍邢振龍 傅品來

【摘要】 目的：探討人工全膝關(guān)節(jié)置換結(jié)合中醫(yī)外洗對(duì)晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療效果。方法：對(duì)2013年1月-2015年9月本院收治的60例晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用全膝關(guān)節(jié)置換配合中醫(yī)外洗治療，比較術(shù)前、術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)屈曲度和膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分。結(jié)果：患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度為（98.13±12.40）°，與術(shù)前的（51.32±14.27）°比較有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分（84.59±4.20）分，高于術(shù)前的（46.10±8.50）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎采用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合中醫(yī)外洗療法治療具有良好臨床效果，值得應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎； 晚期； 中醫(yī)外治法； 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

The Clinical Effect and Influence on the Knee Score of Total Knee Arthroplasty in Combination with Traditional Chinese Medicine Outside Wash on Patients with Advanced Knee Joint Osteoarthritis/LI Jian，XING Zhen-long，F(xiàn)U Pin-lai.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：132-134

【Abstract】 Objective：To probe the clinical effect of total knee arthroplasty in combination with traditional Chinese medicine outside wash on patients with advanced knee osteoarthritis.Method：60 patients with advanced knee osteoarthritis admitted to our hospital from January 2013 to September 2015 were treated with total knee arthroplasty combined with Chinese medicine outside wash.The knee flexion and knee HSS scores were recorded and compared before and after the treatment.Result：The postoperative knee flexion degree was （98.13±12.40）°，it had statistically significant difference compared with （51.32±14.27）° before the surgery（P<0.01）.The postoperative HSS scorec （84.59±4.20）was higher than （46.10±8.50）of the previous，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Total knee arthroplasty combined with TCM external treatment on advanced knee osteoarthritis has good clinical effect，it is worthy of popularization and application.

【Key words】 Knee osteoarthritis； Advanced stage； Extermal treatment of chinese traditional medicine； Total knee arthroplasty

First-authors address：Combine Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Guangdong Province，F(xiàn)oshan 528200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.037

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要病變的非對(duì)稱性、非炎癥性慢性疾病，其主要淋巴表現(xiàn)為關(guān)節(jié)變形、反復(fù)發(fā)作的疼痛、不同程度功能障礙等。有調(diào)查顯示，大于55歲年齡組KOA的發(fā)生率高達(dá)80%，是中老年人群中常見的、多發(fā)的關(guān)節(jié)疾病之一[1]。尤其是造成功能障礙的膝關(guān)節(jié)疼痛及骨質(zhì)增生，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，因此KOA的治療問題成了骨科工作的重點(diǎn)。其余早期的關(guān)節(jié)炎治療多采用關(guān)節(jié)鏡下對(duì)骨質(zhì)的清理，但是此方法對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎來說療效并未得到完全證實(shí)[2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）具有恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、有效緩解患者疼痛的作用，作為治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效治療手段，已在臨床上得到了廣泛使用[3]。為探討TKA結(jié)合中醫(yī)外洗對(duì)晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果，及該治療防范對(duì)晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的治療效果，本院對(duì)60例晚期膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性的分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年1月-2015年9月在本院由同一組醫(yī)生采用TKA結(jié)合中醫(yī)外洗治療晚期KOA的60例患者為研究對(duì)象，其中男32例，女28例；年齡51～72歲，平均（62.6±9.6）歲。所有納入研究的患者中53例患者行單膝關(guān)節(jié)置換，7例患者行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。納入研究的患者主要表現(xiàn)為行走關(guān)節(jié)疼痛難忍，日常生活受限。經(jīng)過保守治療并未取得良好的恢復(fù)。通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，患者的膝關(guān)節(jié)間隙消失或者變窄，體格檢查發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的屈曲畸形或者內(nèi)翻畸形。7例患者無內(nèi)外翻，31例患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形伴有骨性關(guān)節(jié)炎，25例伴膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，2例膝外翻。通過術(shù)前的關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查，患者膝關(guān)節(jié)屈曲度：20°～89°，平均（51.32±14.27）°，在術(shù)前采取了（Hospital for special surgery，HSS）評(píng)分[4]，結(jié)果顯示患者術(shù)前HSS評(píng)分為12～69分，平均（46.1±8.5）分。根據(jù)骨性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)患者病情進(jìn)行分級(jí)[5]，其中1級(jí)輕度骨贅為0膝；2級(jí)未累及關(guān)節(jié)間隙0膝，出現(xiàn)明顯骨贅；3級(jí)關(guān)節(jié)間隙2膝，存在骨贅累及；4級(jí)則為關(guān)節(jié)間隙顯著變窄，膝軟骨下骨硬化出現(xiàn)。參照Altman《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007版）的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行診斷[4]。按Altman總體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為早期為1級(jí)，中期為2、3級(jí)，晚期為4級(jí)。

1.2 具體治療方法

1.2.1 手術(shù)治療方法 患者在全麻下或者連續(xù)硬膜外麻醉之后，取仰臥位，對(duì)其使用常規(guī)止血帶及驅(qū)血帶，在氣囊止血的控制下機(jī)械能手術(shù)治療?；颊叩南リP(guān)節(jié)采用膝前正中縱切口的方式入路，找到髕骨內(nèi)側(cè)，于髕內(nèi)側(cè)進(jìn)入關(guān)節(jié)，在此位置切開關(guān)節(jié)囊，完全清除半月板、前后交叉韌帶、骨贅、髕下脂肪墊等組織，松解后側(cè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)外側(cè)攣縮的軟組織，3°～5°后傾截骨，定位于脛骨髓外，定位股骨髓內(nèi)，3°外旋后髁截骨，5°～7°遠(yuǎn)端外翻截骨，在患者的骨缺損部位進(jìn)行植骨治療，再使用螺釘固定。松解軟組織，使后屈伸間隙與截骨平行。股骨外翻角及脛骨平臺(tái)截骨量需要根據(jù)患者下肢力線進(jìn)行測(cè)量，利用試模調(diào)試，以達(dá)到良好的軟組織平衡、正常的下肢力線、正確的髕骨軌跡、內(nèi)外翻穩(wěn)定及屈伸穩(wěn)定[6]。在全部復(fù)位完成之后檢查膝關(guān)節(jié)屈伸情況。清除骨水泥碎片及骨質(zhì)，并放松止血帶完成止血操作，在確認(rèn)無活動(dòng)性出血之后放置膠管負(fù)壓引流管接負(fù)壓瓶進(jìn)行負(fù)壓吸引，依次縫合皮下組織，采用皮膚釘縫合皮膚，彈性繃帶集棉墊加壓包扎。

1.2.2 手術(shù)完成后操作 在手術(shù)完成之后采用冰袋進(jìn)行冷敷以消腫和止血。2～3 d之后拔掉引流管，并使用7 d抗生素預(yù)防術(shù)后感染。為了促進(jìn)靜脈回流，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行抬高處理，加壓包扎。同時(shí)為了防止深靜脈血栓的形成，使用低分子肝素預(yù)防性治療。術(shù)后給予奧美拉唑等抑酸護(hù)胃藥物以防止應(yīng)激性潰瘍，使用鎮(zhèn)痛藥物以止痛。拔除引流管之后使用雙下肢彈力襪及下肢經(jīng)脈泵處理，有條件的可使用關(guān)節(jié)康復(fù)期進(jìn)行輔助的康復(fù)鍛煉[7]，并在專業(yè)醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)生的幫助下對(duì)患者進(jìn)行早期的功能鍛煉。術(shù)后3 d可以進(jìn)行股四頭肌、膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)等主動(dòng)及被動(dòng)的功能鍛煉。術(shù)后5 d可以行步態(tài)鍛煉及平衡鍛煉，逐步恢復(fù)負(fù)重行走功能；術(shù)后7 d基本恢復(fù)0～90°的關(guān)節(jié)伸屈度；術(shù)后14 d加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。行上、下樓梯鍛煉。以上的恢復(fù)鍛煉每天重復(fù)50 次，術(shù)后13～14 d拆線后，采用骨外洗二號(hào)方（本院院內(nèi)擬定處方）進(jìn)行熏洗，每天熏洗3次，30 min/次，療程2 周。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 膝關(guān)節(jié)屈曲度療效標(biāo)準(zhǔn) 基于生物力學(xué)的觀察，膝關(guān)節(jié)屈曲度是決定患者運(yùn)動(dòng)、日常生活的主要因素：坐位需要93°，正常步態(tài)擺動(dòng)期行走需要5°～67°，從矮椅子上站起要105°；下樓梯要90°，上樓梯需要81°[8]。膝關(guān)節(jié)屈曲度是膝骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)效果的主要指標(biāo)，術(shù)后開始康復(fù)的時(shí)間越長，膝關(guān)節(jié)屈曲度的恢復(fù)越困難[9]，因此盡快盡早的恢復(fù)關(guān)節(jié)的屈曲度是康復(fù)的關(guān)鍵所在。

1.3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照HSS的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)定，總分為100分。評(píng)定內(nèi)容有6項(xiàng)，功能（22分）、疼痛（30分）、肌力（10分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（18分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分）及屈曲畸形（10分）。內(nèi)容涉及內(nèi)外翻畸形、伸直不全、是否需要助行器等。分為優(yōu)、良、尚可、差4級(jí)，優(yōu)85分以上，良70～84分，尚可60～69分，差60分以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究的60例患者中，隨訪時(shí)間最短為2個(gè)月，最長36個(gè)月，平均8個(gè)月。術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度與術(shù)前比較有明顯改善，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分與術(shù)前比較有很大提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 手術(shù)前后患者HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈曲度比較（x±s）

時(shí)間 膝關(guān)節(jié)屈曲度（°） HSS評(píng)分（分）

術(shù)前（n=60） 51.32±14.27 46.10±8.50

術(shù)后（n=60） 98.13±12.40** 84.59±4.20*

**與術(shù)前比較，P<0.01；*與術(shù)前比較，P<0.05

3 討論

KOA是一種多發(fā)于老年患者的慢性關(guān)節(jié)病，其發(fā)病可能與肥胖、年齡、炎癥、使用過度、創(chuàng)傷、遺傳、代謝障礙等因素有著密切的關(guān)系。在我國60歲以上的老年人當(dāng)中有50%以上的患者患有膝骨關(guān)節(jié)炎。TKA是目前最有效的治療方法，給長期疼痛的患者帶來了希望，該手術(shù)治療有助于緩解患者的關(guān)節(jié)炎疼痛癥狀，矯正畸形，并且改善膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量[8-9]。同時(shí)由于我國老年人口的增多，老年化的進(jìn)程使該病的發(fā)病率不斷增加，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡等因素的存在，我國很多地區(qū)大量膝骨關(guān)節(jié)炎患者受到疾病的困擾，關(guān)節(jié)存在著嚴(yán)重的畸形和萎縮，對(duì)該病的治療提出了新的挑戰(zhàn)及要求。手術(shù)中盡量糾正患者的內(nèi)翻和外翻畸形及屈曲畸形等，盡量達(dá)到準(zhǔn)確的截骨、以進(jìn)行良好的軟組織松解，保證良好的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及關(guān)節(jié)穩(wěn)定。術(shù)后盡早對(duì)患者進(jìn)行功能康復(fù)治療，恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力，早日恢復(fù)行走功能。最大程度的控制疼痛。在通過關(guān)節(jié)活動(dòng)之后，尤其是通過主動(dòng)和被動(dòng)的活動(dòng)，有效防止關(guān)節(jié)的僵硬和粘連，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，確保膝關(guān)節(jié)患者肌萎縮的控制，并抑制股四頭肌的萎縮，恢復(fù)行走和爬樓梯運(yùn)動(dòng)，讓膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得更加的完全。因此提倡早期的功能恢復(fù)鍛煉，鍛煉膝關(guān)節(jié)周圍的多塊肌肉、臀部肌肉、股四頭肌、大腿后部肌肉、腓腸肌、踝關(guān)節(jié)部位的肌肉，使肌力盡可能的恢復(fù)，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)改善患者軟組織的平衡協(xié)調(diào)，改善膝關(guān)節(jié)周圍肌力的恢復(fù)，維持術(shù)后下肢正常的解剖力線，保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定性至關(guān)重要。

骨關(guān)節(jié)病變?cè)谥嗅t(yī)中屬于“痹癥”的范疇，對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)，中醫(yī)認(rèn)為正虛是本病發(fā)病的內(nèi)在因素。中老年人正氣衰減，首先脾虛運(yùn)化失司，精血化生不足，影響肝藏血、腎藏精功能，肝腎虧虛導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，不榮則痛，肌肉萎軟無力；加上風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲留滯關(guān)節(jié)，或長期勞損或跌仆扭傷，不通則痛，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯。風(fēng)寒濕邪侵襲及跌仆扭傷，肝脾腎虧虛是本病發(fā)病基礎(chǔ)，為發(fā)病誘因?！端貑柋哉摗吩唬骸帮L(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！逼湟淄鈧罟?，氣滯血瘀傷久不愈，漸陳舊成痹。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后氣血運(yùn)行不暢而致關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，患膝局部瘀血阻滯。同時(shí)功能鍛煉后局部血腫產(chǎn)生嚴(yán)重影響了手術(shù)效果，而骨外洗二號(hào)方為本院依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)擬定的院內(nèi)處方，由獨(dú)活、防風(fēng)、桑寄生、續(xù)斷、川芎等十余種中草藥組成，具有祛風(fēng)活血、舒筋活絡(luò)、消腫止痛等功效，術(shù)后結(jié)合用骨外洗二號(hào)方熏洗患膝有利于膝關(guān)節(jié)屈伸功能的恢復(fù)，達(dá)到舒筋通絡(luò)止痛的作用，獲得更好的療效。

綜上所述，TKA結(jié)合中醫(yī)外洗治療晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度及HSS評(píng)分皆有明顯改善，具有良好的臨床效果，值得應(yīng)用推廣

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（收稿日期：2015-11-27） （本文編輯：蔡元元）