李慧　洪建勛　林雪娟

摘要：圍絕經(jīng)期綜合征是常見病和多發(fā)病，中醫(yī)治療有其優(yōu)勢，但對于其病因的各家觀點各不相同，目前多認為是腎虛。但通過理論分析并結(jié)合臨床觀察表明腎虛不是圍絕經(jīng)期綜合征的病因，而是絕經(jīng)后婦女的普遍狀態(tài)為發(fā)病提供條件，而絕經(jīng)后氣血相對不足造成的體用之間暫時性的不平衡才是本病病因所在。因此臨床治療當以調(diào)和氣血為主，以平為期。

關(guān)鍵詞：圍絕經(jīng)期綜合征；絕經(jīng)前后諸證；腎虛；體內(nèi)失衡

中圖分類號：R71175 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2016）08-0018-03

圍絕經(jīng)期綜合征是絕經(jīng)前后婦女因體性激素水平下降而引起的一系列軀體和身心疾患。據(jù)統(tǒng)計該病的發(fā)病率高達85%以上，10%-30%患者會出現(xiàn)明顯不適[1]，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為烘熱汗出、心悸失眠、周身酸楚、煩躁易怒、憂郁多疑等，嚴重影響中年婦女的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學主要以激素代替療法來治療，但是其容易增加卵巢癌、乳腺癌、心臟疾病的發(fā)生風險[2]。中醫(yī)藥在治療這方面有獨特的優(yōu)勢，但是目前各家對本病的病因病機認識不一，有腎虛、肝郁、痰濁、瘀阻、脾虛、沖任虧虛等多種觀點[3]，筆者通過對理論研究結(jié)合臨床觀察提出本病病理“腎虛是體質(zhì)狀態(tài)，氣血相對不足造成的體用之間暫時性的不平衡才是本病病因所在”的觀點，現(xiàn)論述如下。

1 腎陰陽兩虛是條件

目前大多數(shù)研究認為圍絕經(jīng)期綜合征的主要病機是腎虛，其主要理論依據(jù)是，《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”[4]。其實這里論述了“天癸”、“沖任二脈”是決定女子月事的關(guān)鍵因素，而并沒有涉及到腎和絕經(jīng)前后諸證的關(guān)系。誠然，腎虛在女性絕經(jīng)中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，但是“絕經(jīng)”和“絕經(jīng)前后諸證”并不能等同，“絕經(jīng)”是生理現(xiàn)象，“絕經(jīng)前后諸證”是病理現(xiàn)象，不是所有絕經(jīng)后的女性都會出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征，因此把絕經(jīng)的原因當作圍絕經(jīng)期綜合征的病因乏據(jù)可陳。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云，“年四十而陰氣自半也，起居衰矣一”，也就是說年過四十，腎中陰氣虧虛是生命整體的規(guī)律。自然界春生夏長秋收冬藏，天人相應(yīng)，人過四十身體機能的衰退是必然趨勢，腎虛是生命必然的生理病理[5]。如果腎虛是本病病因，那么所有女性無一例外，或遲或早都會出現(xiàn)絕經(jīng)前后諸證；而且是隨著年齡的增高腎氣而越來越虛，本病應(yīng)該是漸行性加重，但是臨床實際表明并非如此。再者根據(jù)司外揣內(nèi)，辨證論治的觀點筆者認為圍絕經(jīng)期綜合征表現(xiàn)在外的證候也不足以證明腎虛是病因。根據(jù)中國中醫(yī)藥出版社出版的“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學》記載本病的臨床表現(xiàn)主要為：烘然而熱、面赤汗出、煩躁易怒、失眠健忘、精神倦怠、頭暈?zāi)垦！⒍Q心悸、腰酸背痛、手足心熱等。有學者認為“烘然而熱、面赤汗出”是腎陰虛，而中國中醫(yī)藥出版社出版的“十一五”規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學》認為腎陰虛發(fā)熱的表現(xiàn)是潮熱盜汗、骨蒸發(fā)熱、午后顴紅、舌紅少苔、脈細數(shù)，但是本病的發(fā)熱是發(fā)無定時，突然烘熱，隨即臉紅面赤，汗出即消。腎陰虛潮熱盜汗是發(fā)熱如潮水，早晚定時往來，熱從骨內(nèi)透出，而且必須是夜間睡眠時出汗是否則不能稱為潮熱更不能謂之盜汗。因此烘然而熱、面赤汗出并非是腎陰虛的證候。而其他癥狀諸如煩躁易怒、精神倦怠是肝郁、氣虛的表現(xiàn)，失眠健忘既可以是腎虛也可以是心氣虛，頭暈?zāi)垦?、耳鳴心悸既可以是腎虛也可以是肝陰虛，唯有腰酸背痛、手足心熱對于辨為腎虛有很大的意義，但是這個并非圍絕經(jīng)期綜合征患者獨有，而是中老年人常有癥狀，這和腎虛是中老年人普遍的狀態(tài)有關(guān)。再者研究表明本病相當于“百合病”“臟躁”“梅核氣”的范疇[6]，那這些病的病因是腎虛嗎？還有研究認為本病城市發(fā)病率高于農(nóng)村[7]，難道在物質(zhì)、醫(yī)療水平都比較高的城市人口反而腎虛程度高于物質(zhì)、醫(yī)療水平低的農(nóng)村人口？顯然都不是。所以為醫(yī)者“要需臨事不惑，唯當審諦覃思”切不可人云亦云，牽強附會。當然現(xiàn)在有很多學者運用補腎法治療本病取得良好療效[8-11]，這是否就能反證腎虛是本病的病機呢？筆者認為不能，起碼不全面。因為人體的發(fā)病取決于兩方面，一方面是患者的體質(zhì)狀態(tài)，另一方面是病邪的性質(zhì)，兩者相互影響不可偏廢。體質(zhì)狀態(tài)提供發(fā)病基礎(chǔ)，影響疾病進程和性質(zhì)，體質(zhì)狀態(tài)的改變可以使原有的發(fā)病基礎(chǔ)消失從而達到不治病邪本身而疾病自愈，但體質(zhì)狀態(tài)不等同于病因。如中醫(yī)運用玉屏風散治療蕁麻疹，黃芪、白術(shù)、防風對蕁麻疹的致病因素即“風邪”沒有很強的針對性，但是它改善了患者正氣不足的狀態(tài)，從而達到治病的目的。但衛(wèi)氣虛弱絕對不是蕁麻疹的病因。綜上所述筆者認為腎虛不是圍絕經(jīng)期綜合征的病因，而是發(fā)病的條件，為發(fā)病提供可能，決定因素不在腎虛。

2 體用失衡是病因

氣血是人體生命物質(zhì)的基礎(chǔ)，尤其對于女性而言氣血的功用尤顯重要，因為婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳無不是以氣血為本，故《圣濟總錄》“矧婦人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳飲，在下為月事”。從月經(jīng)的產(chǎn)生機制上來說，“任脈通，太沖脈盛”是月經(jīng)來潮的中心環(huán)節(jié)。任脈為“陰脈之海”，沖脈為“血?！?，只有兩者廣聚臟腑氣血使血海滿盈，滿而自溢，月事才能以時下。從絕經(jīng)的機制上來說，“任脈虛，太沖脈衰少”是婦女停經(jīng)的關(guān)鍵原因，因為“年過四十，陰氣自半”氣血衰少不能榮養(yǎng)胞宮，胞宮不得充盈故“地道不通”。當然除了氣血，腎中之精也對月經(jīng)來去產(chǎn)生重要的影響，但是先天之精稟受父母數(shù)量是非常有限的，如張介賓《類經(jīng)》“此先圣命名之精……第其之初，真陰甚微”，先天之精必須“受五臟六腑之精而藏之”，五臟六腑之精即氣血化生的精微物質(zhì)，因此最終來說氣血的盈虧是影響月經(jīng)的關(guān)鍵。從“五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”開始，脾胃虛衰，氣血生化減緩，人題逐漸進入衰老階段，但此時氣血還足以供養(yǎng)臟腑四肢百骸，人體的機能還處于上升階段并將達到最旺盛的巔峰，這如同氣候太陽的回歸運動，雖然到了夏至太陽直射點已經(jīng)到達最北端并開始往南移，但北半球的氣溫不會馬上下降而是將繼續(xù)持續(xù)炎熱一段時間。但當?shù)搅恕捌咂摺睔庋^“四七”“五七”已經(jīng)絕對減少，已經(jīng)不能保證身體保持原有的機能，當然這是一種生理而非病理，“體”不足使“用”無以得到正常發(fā)揮，即中醫(yī)學所說“陰陽失衡”[12]。此時如果人體本身調(diào)節(jié)能力強，能夠迅速使身體達到一個低水平的穩(wěn)態(tài)，那么則可以出現(xiàn)平穩(wěn)過度，絕經(jīng)而并無明顯不適。這也是圍絕經(jīng)期綜合征的農(nóng)村發(fā)病率低于城市的原因，因為農(nóng)村人口多以體力勞動為主，體力勞動時臟腑氣血會產(chǎn)生劇烈變化，由于長期勞動臟腑能夠很好適應(yīng)氣血較大幅度的波動，而城市人口則不然，因為平常缺乏鍛煉，臟腑的適應(yīng)性低，故氣血稍有波動，癥狀則很明顯。雖然病因都是氣血相對不足，機體不能適應(yīng)這種低水平的狀態(tài)，但是因為患者體質(zhì)不同其臨床癥狀也有不同。平素偏陽質(zhì)的患者其臨床主要表現(xiàn)為烘熱汗出、煩躁易怒等實證，因為是偏陽質(zhì)患者平素本身氣有余，陰血相對減少加劇了陽氣相對偏亢的狀態(tài)。機體為了達到平衡，自我調(diào)節(jié)，烘熱汗出，偏亢的陽氣隨著汗出而泄，故汗出后一如常人，這和陰虛潮熱，夜寐汗出以及氣虛發(fā)熱，靜臥汗出等都是可以鑒別的。平素偏陰質(zhì)的患者則表現(xiàn)為抑郁寡歡、精神倦怠等虛證，因為素體偏虛陽氣本身不足，而氣血低水平的狀態(tài)下降加重了陽氣不足的狀況，機體為了達到平衡，自我調(diào)節(jié)，使陽氣內(nèi)守，因此悲傷欲哭，狐疑多慮。這和《金匱要略》中描述多有相似，偏陽質(zhì)患者可見于百合病“意欲食復(fù)不能食……口苦小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)”；偏陰質(zhì)患者可見于臟躁病“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸”。因為機體有自我調(diào)節(jié)和適應(yīng)的能力，因此很多患者在不治療的情況下也能漸漸恢復(fù)適應(yīng)機體氣血低狀態(tài)的水平。而現(xiàn)代治療無論是補血、滋陰、平肝、疏肝等無非都是使機體這種陰陽不平衡的狀態(tài)逐漸趨于平衡。

3 討論

疾病的發(fā)生是極其復(fù)雜的，受氣候條件、地理環(huán)境、政治地位、自身正氣、病邪性質(zhì)等多種因素，這些因素相互交錯，作為醫(yī)生應(yīng)該透過現(xiàn)象看本質(zhì)。有些因素的出現(xiàn)成前后關(guān)系，但未必就是因果關(guān)系；有些現(xiàn)因素的出現(xiàn)成并行關(guān)系，但未必是相互關(guān)聯(lián)。只有理清關(guān)系，分清本末主次，才能抓住病機，臨證才能效如桴鼓。腎虛是中老年后人體的普遍狀態(tài)，圍絕經(jīng)期綜合征也發(fā)生在這個狀態(tài)過程中，并必然受其影響，但至因此把它當作病因所在，則是不夠科學的。上述研究表明腎虛作為本病的病因在理論和臨床上都都存在諸多疑點，而生理上的氣血水平下降造成的“體”、“用”暫時性的失衡是本病的發(fā)病根本原因。因此今后調(diào)理圍絕經(jīng)期綜合征不可唯補腎是舉，妄投之補陽滋陰之藥味，雖能奏效一二，但終不能得其要旨，而當調(diào)和氣血，以平為期。

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（收稿日期：2016-04-20）