董昭良 姚曉偉 賈晨光 劉豐勝 姚黎明 王連波 李葉桐

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·論著·

同種異體髂骨聯(lián)合鈦籠治療脊柱結(jié)核的療效分析

董昭良 姚曉偉 賈晨光 劉豐勝 姚黎明 王連波 李葉桐

目的 探討同種異體髂骨聯(lián)合鈦籠治療脊柱結(jié)核的療效和臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2012年6月至2014年8月河北省胸科醫(yī)院收治的139例脊柱結(jié)核患者的術(shù)前、術(shù)后資料。男72例，女67例；年齡15～72歲，平均(47.6±16.7)歲；其中頸椎6例，胸椎15例，胸腰段23例，腰椎77例，腰骶段18例；脊柱后凸畸形116例，脊柱后凸角度(Cobb角)(12.1～46.3)°，術(shù)前給予抗結(jié)核治療2～4周，術(shù)后定期復(fù)查植骨融合情況、Cobb角的變化、血紅細(xì)胞沉降率(ESR)、神經(jīng)功能恢復(fù)情況，對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)術(shù)后2周、末次隨訪時(shí)Cobb角和ESR與術(shù)前的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 隨訪13～30個(gè)月，平均(18.5±3.4)個(gè)月。134例椎間植骨塊融合時(shí)間為3～10個(gè)月，平均(7.5±3.6)個(gè)月，按照骨融合標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)125例(93.3%)，良9例(6.7%)。4例保留穩(wěn)定性硬化骨，椎體植骨融合時(shí)間10～18個(gè)月。其中優(yōu)2例，良1例，可1例。1例植骨塊術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)塌陷?？傮w植骨融合優(yōu)良率99.3%(138/139)。116例患者Cobb角術(shù)后2周為(13.85±4.27)°，末次隨訪為 (14.72±5.63)°，分別與術(shù)前(22.36±6.75)°比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為10.904、8.592，P值均<0.05)。139例患者ESR術(shù)后2周為(28.42±9.37)mm/1 h，末次隨訪為(8.35±3.48)mm/1 h，分別與術(shù)前(37.63±15.78)mm/1 h比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為4.255、12.792，P值均<0.05)。神經(jīng)功能恢復(fù)情況：8例術(shù)前合并截癱患者，F(xiàn)rankel分級(jí)B級(jí)2例恢復(fù)至D級(jí)；C級(jí)3例中2例恢復(fù)至E級(jí)，1例恢復(fù)至D級(jí)；3例D級(jí)全部恢復(fù)至E級(jí)。 結(jié)論 同種異體髂骨聯(lián)合鈦籠治療在脊柱結(jié)核椎間植骨中能重建脊柱穩(wěn)定性、形成骨性融合，達(dá)到治愈結(jié)核病的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

脊柱結(jié)核； 脊柱/外科學(xué)； 移植； 同種異體骨

脊柱結(jié)核在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中，發(fā)病率最高。脊柱結(jié)核如不及時(shí)診治，將會(huì)造成脊柱疼痛、不穩(wěn)定、畸形，甚至截癱等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。在有效的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，對(duì)符合手術(shù)指征的脊柱結(jié)核應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[1]，一般采取病灶清除聯(lián)合椎間植骨+內(nèi)固定的手術(shù)方法，達(dá)到維持脊柱穩(wěn)定性，從而達(dá)到治愈結(jié)核病的目的。術(shù)中將病灶徹底清除后，在椎體間骨缺損處植入骨塊促進(jìn)椎體間融合，其融合效果將顯著影響患者的預(yù)后情況。筆者通過回顧性分析河北省胸科醫(yī)院139例脊柱結(jié)核行同種異體髂骨聯(lián)合鈦籠治療患者的資料，椎間植骨塊融合效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

一、研究資料

選取2012年6月至2014年8月河北省胸科醫(yī)院收治的脊柱結(jié)核患者139例，男72例，女67例；年齡15～72歲，平均(47.6±16.7)歲；病程1～9個(gè)月，平均(6.0±1.5)個(gè)月；發(fā)病部位：頸椎6例，胸椎15例，胸腰段23例，腰椎77例，腰骶段18例；其中單節(jié)段病變118例，兩節(jié)段病變16例，三節(jié)段病變及以上3例，跳躍性脊柱結(jié)核2例。初治患者133例，復(fù)治患者6例(4例有培養(yǎng)結(jié)果，顯示為結(jié)核分枝桿菌，其中單耐藥2例，多耐藥1例，無耐藥1例；1例未培養(yǎng)；1例結(jié)核分枝桿菌未發(fā)育)。所有患者術(shù)前均常規(guī)行X線、CT、MRI等檢查。術(shù)前血紅細(xì)胞沉降率(ESR)8～115 mm/1 h，平均(37.63±15.78)mm/1 h(正常范圍：男0～15 mm/1 h；女0～20 mm/1 h)。C反應(yīng)蛋白(CRP)5～112 mg/L，平均(23.56±16.27)mg/L(正常范圍：0～8.0 mg/L)。脊柱后凸畸形116例，術(shù)前Cobb角12.1°～46.3°，平均(22.36±6.75)°；截癱8例。Frankel分級(jí)B級(jí)2例，C級(jí)3例，D級(jí)3例。并發(fā)有椎旁膿腫86例，單側(cè)或雙側(cè)腰大肌膿腫54例，臀部膿腫1例，髂窩膿腫1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理確診為脊柱結(jié)核；(2)所有患者均采用同種異體髂骨塊植骨；(3)有明確手術(shù)指征[1]：椎體骨質(zhì)破壞造成脊柱不穩(wěn)定；脊柱后凸畸形明顯；大量流注膿腫或椎旁膿腫形成；壓迫脊髓、神經(jīng)，已截癱或有引發(fā)截癱趨勢(shì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：未能完成隨訪及病例統(tǒng)計(jì)資料不完整者。

二、治療方法

1.術(shù)前化療方案：患者入院后無結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)+藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果者，常規(guī)給予H-R-Z-E(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)四聯(lián)抗結(jié)核治療方案。復(fù)治患者有結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)+藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果者，依據(jù)結(jié)果應(yīng)用敏感性抗結(jié)核藥物4～5種，用藥時(shí)間2～4周，控制結(jié)核病癥狀，一般ESR控制在50 mm/1 h以下[2-3]。如截癱癥狀有加重趨勢(shì)，應(yīng)盡早行手術(shù)干預(yù)。

2.手術(shù)方法：所有患者行常規(guī)氣管插管及全身麻醉，根據(jù)病灶部位及范圍實(shí)施不同入路：頸椎結(jié)核經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)頸椎側(cè)前方入路6例；胸椎結(jié)核經(jīng)胸腔入路15例；胸腰段椎體結(jié)核經(jīng)胸腰聯(lián)合入路18例，先行后正中切口，翻身后行胸腰聯(lián)合入路5例；經(jīng)前方腹膜外入路腰椎54例，腰骶段12例；經(jīng)腰部后正中切口，翻身后行腹膜外入路，腰椎23例，腰骶段6例。

遵循從椎體破壞嚴(yán)重側(cè)或神經(jīng)癥狀嚴(yán)重一側(cè)進(jìn)入原則，充分顯露病椎，徹底清除椎體內(nèi)膿液、死骨、干酪、肉芽組織、壞死間盤、壞死液化組織和活動(dòng)性病變硬化骨(內(nèi)含病變壞死組織、硬化不完全)等，取標(biāo)本送病理檢查及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)+快速藥物敏感性試驗(yàn)。切除病椎時(shí)，用骨刀自病灶邊緣開始，逐層向外圍切除，直至骨面滲血為止。適度撐開椎間隙，測(cè)量椎體間骨質(zhì)缺損。對(duì)于單節(jié)段骨質(zhì)缺損，修整帶三面皮質(zhì)骨的同種異體髂骨塊至合適大小植入或?qū)⑿拚玫耐N異體髂骨塊置入鈦籠內(nèi)行椎間融合；對(duì)于跨節(jié)段骨質(zhì)缺損，將修整好的同種異體髂骨置入鈦籠內(nèi)植入椎間隙。術(shù)中如有自體肋骨，將其修整后與同種異體髂骨塊混合使用，常規(guī)應(yīng)用前路或后路內(nèi)固定。其中有2例腰5椎體、2例骶1椎體病灶清除后，由于病椎殘余較少，骨質(zhì)接觸面色白質(zhì)硬，硬化區(qū)相對(duì)較大，且鉆孔未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶，為穩(wěn)定性硬化骨，考慮去掉殘余椎體后植骨困難，給予保留。

術(shù)畢病灶處放置利福平粉劑0.45 g，放置引流，逐層縫合。術(shù)前有竇道形成者，將竇道內(nèi)壞死肉芽組織徹底清除，梭形切除壞死皮緣，縫合竇道。縫合困難者，將兩側(cè)皮下組織游離后縫合。對(duì)側(cè)流注性膿腫較大者，對(duì)側(cè)再進(jìn)行手術(shù)切口，清除膿腫。

圖1～6 患者，男，47歲。術(shù)前診斷：頸6～7椎體結(jié)核，圖1為術(shù)前MRI檢查，顯示病灶壓迫脊髓。圖2為術(shù)前CT斷層檢查，顯示椎體破壞伴椎旁膿腫，死骨形成。圖3為術(shù)前X線攝片，顯示椎間隙明顯變窄。圖4～6為術(shù)后6個(gè)月X線攝片及CT檢查，顯示椎體間同種異體髂骨塊完全骨性融合

3.術(shù)后常規(guī)處理：術(shù)后積極治療肺部感染、深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染等相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)用廣譜抗生素(頭孢孟多酯鈉)5～12 d，防止傷口感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。胸腔閉式引流管引流量<50 ml時(shí)，查胸片示肺部復(fù)張滿意，給予拔管；頸椎、腰椎負(fù)壓引流管術(shù)后24 h后引流量<50 ml時(shí)，給予拔管。注意復(fù)查B超，查看是否有積液形成，如有積液形成給予局部穿刺抽取積液，必要時(shí)注入異煙肼及阿米卡星等抗結(jié)核藥物。無截癱癥狀者，術(shù)后臥床2周左右，佩戴支具后可下床活動(dòng)。有截癱癥狀者，視患者雙下肢肌力恢復(fù)情況，早期佩戴支具，下床活動(dòng)。

4.術(shù)后化療方案：在結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)+藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果出來之前，采用常規(guī)H-R-Z-E四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，待結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)+藥物敏感性試驗(yàn)出結(jié)果后，依據(jù)結(jié)果，調(diào)整抗結(jié)核治療方案。無耐藥化療時(shí)間為12～18個(gè)月，耐藥結(jié)核分枝桿菌至少24個(gè)月。未培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌的常規(guī)抗結(jié)核治療時(shí)間為12～24個(gè)月。

5.隨訪及療效評(píng)價(jià)：術(shù)后告知患者脊柱結(jié)核復(fù)查的重要性，囑其定期復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括：臨床癥狀改善情況、血常規(guī)、ESR、肝腎功能、CRP、影像學(xué)檢查等。

植骨融合采用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)優(yōu)：X線及CT顯示植骨面已明確有骨小梁通過，植骨塊完全融合。(2)良：X線及CT顯示植骨面無明顯骨小梁通過，但植骨面未見可識(shí)別的間隙，表示可能融合。(3)可：無骨小梁通過，但無活動(dòng)，植骨面有間隙，可能形成假關(guān)節(jié)。(4)差：無骨小梁通過，有明顯的間隙，過伸過屈位片大于3度，形成假關(guān)節(jié)。

脊柱后凸角度(Cobb角)的變化評(píng)價(jià)：分別比較術(shù)前、術(shù)后2周、末次隨訪時(shí)的Cobb角。ESR下降情況：分別比較術(shù)前、術(shù)后2周、末次隨防ESR水平。截癱患者采用Frankel分級(jí)評(píng)估神經(jīng)功能。

隨訪時(shí)間為術(shù)后前6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月、后6個(gè)月內(nèi)每2個(gè)月、1年后3～6個(gè)月復(fù)查一次。根據(jù)椎體間骨質(zhì)融合情況決定影像學(xué)檢查間隔時(shí)間。

6.脊柱結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)結(jié)核竇道愈合，中毒癥狀、病椎疼痛消失時(shí)間超過6個(gè)月；(2)ESR和CRP持續(xù)正常時(shí)間超過6個(gè)月；(3)X線或CT顯示椎間骨融合時(shí)間超過6個(gè)月；(4)抗結(jié)核化療結(jié)束12個(gè)月后結(jié)核病灶無復(fù)發(fā)。

圖7～10 患者，女，26歲。術(shù)前診斷：腰1、2椎體結(jié)核，圖7為術(shù)前MRI檢查，顯示病灶侵及椎管，壓迫脊髓。圖8為術(shù)前CT矢狀位重建，顯示椎體后方骨質(zhì)破壞伴膿腫，死骨形成。圖9～10為術(shù)后7個(gè)月CT檢查，顯示椎體間同種異體髂骨塊骨性融合良好

所有患者及家屬均知情手術(shù)方案及利弊。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、基本情況

手術(shù)時(shí)間60～210 min，平均(130±9.0)min，術(shù)中失血量180～1600 ml，平均(460±160)ml。未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)和重要血管損傷。除1例頸6、7椎體結(jié)核術(shù)后7 d出現(xiàn)切口感染、膿腫形成，行清創(chuàng)+置管沖洗術(shù)后，切口愈合外，其他患者切口均一期愈合。術(shù)后病理結(jié)果均報(bào)告為結(jié)核病。所有患者均獲得良好隨訪，隨訪13～30個(gè)月，平均(18.5±3.4)個(gè)月，按脊柱結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)[5]，所有患者全部治愈，無復(fù)發(fā)。

二、植骨塊融合情況

134例椎間植骨塊融合時(shí)間為3～10個(gè)月，平均(7.5±3.6)個(gè)月(典型病例見圖1～19)。按照骨融合標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)125例(93.3%)，良9例(6.7%)。4例保留硬化骨面，椎體植骨融合時(shí)間10～18個(gè)月，其中優(yōu)2例，良1例，可1例。1例植骨塊術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)塌陷，術(shù)后第9個(gè)月融合程度達(dá)到良?？傮w植骨融合優(yōu)良率為99.3%(138/139)。

三、其他指標(biāo)變化

1. Cobb角變化情況：116例患者Cobb角術(shù)后2周為(13.85±4.27)°，末次隨訪為 (14.72±5.63)°，分別與術(shù)前(22.36±6.75)°比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2. ESR變化情況：術(shù)后2周，139例患者ESR為(28.42±9.37)mm/1 h，末次隨訪為(8.35±3.48)mm/1 h，分別與術(shù)前(37.63±15.78)mm/1 h比較， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

3. 神經(jīng)功能恢復(fù)情況：8例術(shù)前合并截癱患者，至末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能均有不同程度的恢復(fù)。Frankel分級(jí)：B級(jí)2例恢復(fù)至D級(jí)；C級(jí)3例中2例恢復(fù)至E級(jí)，1例恢復(fù)至D級(jí)；3例D級(jí)全部恢復(fù)至E級(jí)。

圖11～19 患者，男，36歲。術(shù)前診斷為腰4、5椎體結(jié)核，術(shù)后未愈，圖11～12為術(shù)前CT檢查，顯示椎弓根螺釘在骨病灶內(nèi)，且椎體骨質(zhì)破壞伴椎旁膿腫、死骨形成。圖13～14為術(shù)前X線正側(cè)位檢查，顯示脊柱不穩(wěn)，脊柱滑脫。圖15～19為術(shù)后8個(gè)月CT及X線檢查，顯示椎體間同種異體髂骨塊骨性融合良好

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前術(shù)后2周末次隨訪Cobb角(°)2236±6751385±427a1472±563bESR(mm/1h)3763±15782842±937c835±348d

注 116例患者對(duì)手術(shù)前后Cobb角變化情況進(jìn)行了評(píng)價(jià)，139例患者對(duì)ESR變化情況進(jìn)行了評(píng)價(jià)；采用配對(duì)t檢驗(yàn)，與術(shù)前比較，a：t=10.904，P<0.05；b：t=8.592，P<0.05；c：t=4.255，P<0.05；d：t=12.792，P<0.01

討 論

一、植骨材料的選擇

脊柱結(jié)核主要破壞椎體的前柱和中柱[6]，多累積2個(gè)及以上椎體，易造成脊柱不穩(wěn)、畸形，甚至發(fā)展至壓迫神經(jīng)造成癱瘓。脊柱結(jié)核手術(shù)的目的之一就是要重建脊柱前柱和中柱，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，糾正后凸畸形等癥狀。在脊柱結(jié)核手術(shù)中徹底清除病灶會(huì)進(jìn)一步破壞脊柱的穩(wěn)定性，因此，椎間植骨融合和內(nèi)固定共同作用有利于重建脊柱的穩(wěn)定性，使患者能夠早日康復(fù)，提高生活質(zhì)量。在植骨材料的選擇上，適宜的植骨材料應(yīng)具有一定的結(jié)構(gòu)和硬度，為脊柱提供支撐作用，如具有骨誘導(dǎo)、骨形成和骨傳導(dǎo)作用則更佳[7]。目前臨床使用較多的植骨材料有自體骨、同種異體髂骨和人工合成骨[8]，植骨材料各有利弊。

植入自體骨是骨移植的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。優(yōu)點(diǎn)：(1)具有骨誘導(dǎo)、傳導(dǎo)能力，利于骨性融合；(2)不產(chǎn)生免疫反應(yīng)，提高融合率；(3)骨性融合時(shí)間較快。但同時(shí)也有一定局限：(1)取材范圍有限，常見取材局限于取髂骨和腓骨；(2)易造成供骨區(qū)感染、神經(jīng)損傷及疼痛；(3)肋骨外形不規(guī)則、皮質(zhì)骨較多，不利于融合且易斷裂。

人工合成骨常見的是醫(yī)用硫酸鈣骨和骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic protein，BMP)復(fù)合骨。楊二平等[10]發(fā)現(xiàn)在植入醫(yī)用硫酸鈣骨后3個(gè)月，骨質(zhì)缺損部位有新骨生成，療效與同種異體骨接近。殷鵬等[11]臨床發(fā)現(xiàn)BMP復(fù)合骨有骨誘導(dǎo)形成因子，具有成骨速度快、融合率高的優(yōu)點(diǎn)。但目前臨床對(duì)人工合成植骨材料報(bào)道較少，且是否會(huì)激活病灶和使感染擴(kuò)散，目前尚無定論[12-13]。

相較來說，同種異體髂骨塊優(yōu)點(diǎn)：(1)帶三面皮質(zhì)骨的髂骨塊由于三面皮質(zhì)骨能夠抵抗較強(qiáng)的壓縮力，能為脊柱前柱提供良好的支撐作用。(2)同種異體髂骨保留了良好的骨傳導(dǎo)作用，與殘余病椎骨面接觸的兩端的松質(zhì)骨，能夠與接觸骨面緊密接觸，有利于宿主骨的毛細(xì)血管、血管周圍組織和骨原細(xì)胞長(zhǎng)入同種異體髂骨多孔結(jié)構(gòu)中，形成新骨，完成爬行替代。(3)同種異體髂骨可根據(jù)患者骨質(zhì)缺損程度，修剪成合適大小，方便剪裁；同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間，減少出血，避免了取自體骨的創(chuàng)傷、切口感染、感覺異常、供骨區(qū)不適等并發(fā)癥，尤其對(duì)于老年人、兒童、骨質(zhì)缺損嚴(yán)重者和骨質(zhì)疏松者，優(yōu)點(diǎn)更為突出。(4)對(duì)于單節(jié)段病變?cè)谝欢ǔ潭壬蠝p少了鈦籠的置入，當(dāng)脊柱結(jié)核治愈后，取出內(nèi)固定后，體內(nèi)無殘留內(nèi)固定物，避免了體內(nèi)留置異物引起的風(fēng)險(xiǎn)。(5)同種異體骨經(jīng)過加工，已除去其中所含細(xì)胞，減輕受體的免疫反應(yīng)，減少攜帶細(xì)胞內(nèi)病毒顆粒的危險(xiǎn)。羅飛等[14]和陳非凡等[15]報(bào)道過百余名應(yīng)用帶三面皮質(zhì)同種異體髂骨塊，植入椎間骨質(zhì)缺損處，重建脊柱的完整性，未使用免疫抑制劑，未發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)，椎間植骨塊融合良好，獲得了良好的治療效果。本研究采取上述方案治療的患者，預(yù)后效果良好。筆者觀察到本組患者骨愈合時(shí)間平均8個(gè)月左右，雖較自體骨融合時(shí)間長(zhǎng)，但骨質(zhì)融合情況較好。同時(shí)，也存在一定局限：(1)雖效果最終令人滿意，但椎體間融合時(shí)間較自體骨長(zhǎng)；(2)對(duì)于跨節(jié)段骨質(zhì)缺損或缺損骨量多者，單純應(yīng)用同種異體髂骨塊，骨融合時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)；(3)對(duì)于骨質(zhì)疏松患者或者病椎接觸面較硬化者，單純應(yīng)用同種異體髂骨塊可能出現(xiàn)植骨塊塌陷或植骨塊被壓縮的情況。

二、保留穩(wěn)定硬化骨的探討

病灶清除徹底是脊柱結(jié)核植骨術(shù)的前提，一般認(rèn)為切除范圍為脊柱結(jié)核病灶中的死骨、壞死椎間盤、干酪樣壞死組織、炎性肉芽組織及膿腫等，對(duì)是否徹底清除硬化骨存在一定爭(zhēng)議。金衛(wèi)東等[16]主張通過徹底清除病灶的方式提高脊柱結(jié)核的治療效果，采用徹底清除硬化骨至健康骨質(zhì)。對(duì)于脊柱結(jié)核硬化骨較多的椎體，如徹底清除，會(huì)造成融合節(jié)段長(zhǎng)、愈合時(shí)間長(zhǎng)、產(chǎn)生相鄰節(jié)段退行性變加重等一系列問題。劉樹平等[17]發(fā)現(xiàn)臨床未切除穩(wěn)定的硬化骨者，脊柱結(jié)核治愈且無復(fù)發(fā)、無瘺道形成，確定硬化骨并非活動(dòng)性病灶，不建議過多切除。林羽[18]認(rèn)為硬化骨分為活動(dòng)性病變和靜止穩(wěn)定性病變兩類，病灶內(nèi)膿液、干酪、死骨、肉芽組織、壞死間盤、壞死液化組織等為活動(dòng)性病變硬化骨，應(yīng)徹底切除。靜止穩(wěn)定性病變的硬化骨是一種慢性穩(wěn)定性病變，硬化區(qū)通常較大，有時(shí)可涉及整個(gè)椎體；如術(shù)中硬性切除，因范圍大、硬度高切除困難，術(shù)中出血較多，創(chuàng)傷大，易招致病變復(fù)發(fā)、傷口不愈合或形成竇道等不利后果，不宜過多切除。

本組患者中2例腰5椎體、2例骶1椎體病灶清除后，由于病椎殘余較少，骨質(zhì)接觸面色白質(zhì)硬，硬化區(qū)相對(duì)較大，考慮特殊的解剖位置，去掉殘余椎體后植骨困難，且筆者在硬化骨面上均勻鉆孔后，未發(fā)現(xiàn)硬化骨內(nèi)有殘余病灶，給予保留穩(wěn)定性硬化骨。隨訪結(jié)果顯示此4例特殊患者中，同種異體髂骨塊與硬化骨面融合時(shí)間較長(zhǎng)，但效果基本令人滿意，但限于本組患者數(shù)量較少，今后還會(huì)對(duì)該類情況做進(jìn)一步研究和探討。

三、應(yīng)用同種異體髂骨塊的療效及注意事項(xiàng)

1.椎體融合療效探討：本研究選取的139例患者，采用同種異體髂骨聯(lián)合鈦籠椎間植骨，融合情況整體良好：(1)單節(jié)段：根據(jù)患者骨質(zhì)缺損程度，置入修剪合適的同種異體髂骨或聯(lián)合鈦籠，隨訪結(jié)果顯示椎間植骨塊與殘余椎體融合良好；(2)兩節(jié)段及以上：病灶清除后，將內(nèi)置同種異體髂骨塊的鈦籠植入椎間骨質(zhì)缺損處，防止植骨塊吸收、塌陷，增強(qiáng)植骨塊穩(wěn)定性。術(shù)中如有自體肋骨，將其修整后與同種異體髂骨塊混合使用，可提升多節(jié)段植骨的療效。隨訪結(jié)果顯示椎間植骨塊與殘余椎體融合時(shí)間稍長(zhǎng)，但效果滿意。

2.注意事項(xiàng)：(1)徹底病灶清除，建立良好的骨質(zhì)接觸面是椎體間植骨塊融合的關(guān)鍵因素。術(shù)中病灶宜清除到骨質(zhì)接觸面均勻滲血，打通血運(yùn)，為椎間骨質(zhì)融合創(chuàng)造有利條件。(2)如跨節(jié)段植骨或融合節(jié)段較長(zhǎng)，應(yīng)在骨質(zhì)缺損處置入鈦籠，增強(qiáng)骨質(zhì)接觸面的穩(wěn)定性，防止植骨塊吸收、塌陷、椎體間不融合。同時(shí)鈦籠內(nèi)或前側(cè)植入自體骨和同種異體髂骨塊混合植骨，效果更佳。(3)術(shù)中應(yīng)檢查脊柱內(nèi)固定的穩(wěn)定性，防止松動(dòng)。(4)如骨質(zhì)接觸面的椎體面積較大，可以采用2塊同種異體髂骨塊并排植入，同時(shí)支撐脊柱，椎間植骨塊穩(wěn)定性更好，融合率更高。(5)同種異體髂骨塊應(yīng)選擇與患者骨質(zhì)接觸面骨密度相一致或相近，防止植骨塊塌陷、壓縮或松動(dòng)。

總之，徹底病灶清除后，行同種異體髂骨聯(lián)合鈦籠治療脊柱結(jié)核是安全、可行的。盡管同種異體髂骨塊移植較植入自體骨的骨性融合時(shí)間稍長(zhǎng)，但與內(nèi)固定器械聯(lián)合應(yīng)用，加之恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，能有效維護(hù)脊柱的穩(wěn)定性，矯正畸形。同時(shí)加上術(shù)后支具的保護(hù)和聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，能有效提高脊柱結(jié)核的治療效果。

[1] 秦世炳.重視結(jié)核病診治和脊柱結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇.中國(guó)骨傷,2013,26(7)：533-535.

[2] 陳華江，王建喜，滕紅林，等.一期病灶清除術(shù)治療頸椎結(jié)核.中華骨科雜志,2014,34(2):149-155.

[3] 秦世炳，董偉杰，蘭汀隆，等. 128例脊柱結(jié)核耐藥患者的臨床分析. 中國(guó)防癆雜志，2013，35(5)：299-304.

[4] Lee CK, Vessa P, Lee JK．Chronic disabling low back pain syndrome caused by internal disc derangements.The results of disc excision and posterior lumbar interbody fusion. Spine(Phila Pa 1976)，1995,20(3)：356-361.

[5] 郭立新,馬遠(yuǎn)征,陳興,等.脊柱結(jié)核的外科治療與術(shù)后療效評(píng)估.中華骨科雜志，2008,28(12):979-982.

[6] 大會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì).骨關(guān)節(jié)結(jié)核診療共識(shí)(討論稿).結(jié)核病與肺部健康雜志,2012,1(3)：206-212.

[7] 王金泉,孫宇慶,行勇剛.不同植骨材料及骨質(zhì)疏松對(duì)腰后路椎間植骨成功率的影響.中國(guó)組織工程研究，2015,19(38)：6069-6073.

[8] 黃嬡霞，徐海斌. 脊柱結(jié)核內(nèi)固定植入材料的臨床應(yīng)用及其生物相容性.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13(43)：8544-8547.

[9] Ito Z, Matsuyama Y, Sakai Y, et al. Bone union rate with autologous iliac bone versus local bone graft in posterior lumbar interbody fusion. Spine(Phila Pa 1976),2010, 35(21): E1101-1105.

[10] 楊二平,彭昊,胡冰，等.醫(yī)用硫酸鈣人工骨與同種異體骨修復(fù)良性骨腫瘤骨缺損的對(duì)比分析.中國(guó)組織工程研究，2012,16(34):6293-6297.

[11] 殷鵬,劉秀珍,吳延平,等.不同植骨材料在退變性腰椎病脊柱融合術(shù)中的應(yīng)用與療效比較.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2012,26(7)：778-782.

[12] 張聞力,劉浩,李壇珠,等.醫(yī)用硫酸鈣人工骨在脊柱結(jié)核手術(shù)中的應(yīng)用．中國(guó)矯形外科雜志,2007,15(9)：652-655．

[13] 李壇珠,劉浩.胸腰椎脊柱結(jié)核骨融合技術(shù)研究進(jìn)展．華西醫(yī)學(xué),2007,22(3)：657-658．

[14] 羅飛,侯天勇,張澤華,等.前路同種異體髂骨支撐植骨治療胸腰段骨折的長(zhǎng)期臨床觀察.中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(6)：509-512.

[15] 陳非凡,張澤華,李建華,等.一期前路病灶清除同種異體骨移植病灶區(qū)內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核的隨訪觀察.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2015,37(12)：1267-1271.

[16] 金衛(wèi)東,王騫,王自立,等.徹底與非徹底病灶清除術(shù)治療脊柱結(jié)核的比較.中華骨科雜志,2014,34(2):196-203.

[17] 劉樹平,劉躍洪,徐巍，等.一期前路病灶清除植骨后路內(nèi)固定治療下腰椎結(jié)核. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2008,22(10):1274-1276.

[18] 林羽.淺談脊柱結(jié)核的手術(shù)治療.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2006,16(12):885-887.

(本文編輯：郭萌)

Analysis on efficacy of allograft iliac bone combined with titanium mesh cage in the treatment of spinal tuberculosis

DONGZhao-liang,YAOXiao-wei,JIAChen-guang,LIUFeng-sheng,YAOLi-ming,WANGLian-bo,LIYe-tong.

DepartmentofOrthopedics,theChestHospitalofHebeiProvince,Shijiazhuang050041,China

Correspondingauthor:LIUFeng-sheng,Email:liufengsheng2006@163.com

Objective To assess the efficacy and clinical application of allograft iliac bone combined with titanium mesh cage in the treatment of spinal tuberculosis. Methods The pre- and post-operation clinical data were collected from 139 patients with spinal tuberculosis admitted in Hebei Chest Hospital from Jun. 2012 to Aug. 2014. There were 72 males and 67 females, average age (47.6±16.7) years old, including 6 cases with cervical tuberculosis, 15 cases with thoracic spine tuberculosis, 23 cases with thoracolumbar tuberculosis, 77 cases with lumbar tuberculosis and 18 cases with lumbosacral segment tuberculosis. One hundred and sixteen cases were kyphosis deformity with kyphosis angle (Cobb angle) ranged from 12.1 to 46.3 degree. All patients were received chemotherapy from 2 to 4 weeks before operation, and the following information was collected to evaluate efficacy including the condition of bone graft fusion, Cobb angle, erythrocyte sedimentation rate (ESR), and the recovery of neurological function at the second week and last follow-up after operation. The measurement data of Cobb angle and ESR were analyzed using pairedttest with SPSS software version 17.0.P<0.05 was considered significant difference statistically. Results The average period of follow-up was (18.5±3.4) months ranged from 13 to 30 months. The average fusion time of intervertebral bone graft was (7.5±3.6) months ranged from 3 to 10 months in 134 cases. One hundred and twenty-five cases belonged to excellent and 9 cases belonged to better according to the standard of bone fusion. The intervertebral bone graft was stable sclerotic bone and the time of bone fusion was from 10 to 18 months in 4 cases including excellent in 2 cases, better and good in each one case. The overall excellent and good rate of bone graft fusion was 99.3% (138/139) except for one case with collapse of bone graft in 2 months after operation. The Cobb angle was (13.85±4.27) degree at the second week after operation and (14.72±5.63) degree at the last follow-up in 116 cases. The difference compared with pre-operative Cobb angle ((13.85±4.27) degree) was significant statistically (t:10.904 and 8.592,P<0.05). The ESR was (28.42±9.37) mm/1 h at the second week after operation and (8.35±3.48) mm/1 h at the last follow-up in 139 cases. The difference compared with pre-operative ESR ((37.63±15.78) mm/1 h) was significant statistically (t: 4.225 and 12.792,P<0.05). The recovery of neurological function in 8 cases with paraplegia was as follows: Frankel recovered from grade B to D in 2 cases, from C to E in 2 cases, from C to D in one case and from D to E in 3 cases. Conclusion Allograft iliac bone combined with titanium mesh cage in the treatment of spinal tuberculosis can reconstruct spine stability, format bone fusion and achieve cure effect. It is worthy to be clinical popularization and application.

Spinal tuberculosis; Spine/surgery; Transplantation; Bone allograft

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.013

050041石家莊，河北省胸科醫(yī)院骨科(董昭良、姚曉偉、賈晨光、劉豐勝、姚黎明、王連波)；河北大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(李葉桐)

劉豐勝，Email：liufengsheng2006@163.com

2016-02-22)