李婷 何金戈 張佩如 肖月 夏勇 王丹霞 李運(yùn)葵

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·論著·

2005—2014年四川省登記結(jié)核病患者死亡特點(diǎn)分析

李婷 何金戈 張佩如 肖月 夏勇 王丹霞 李運(yùn)葵

結(jié)核，肺/病死率； 流行病學(xué)研究； 四川省

結(jié)核病患者病死率是評(píng)價(jià)結(jié)核病防治工作成效的重要指標(biāo)[1-2]。目前，我國(guó)與結(jié)核病死亡評(píng)價(jià)有關(guān)的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主要有全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)和結(jié)核病管理信息系統(tǒng)[3]。中國(guó)結(jié)核病信息管理系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱“專報(bào)網(wǎng)”)建立于中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)平臺(tái)上，于2005年正式啟用，覆蓋全國(guó)所有的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)和部分結(jié)核病?？漆t(yī)院，可獲得治療觀察隊(duì)列人群治療期間的死亡情況，從而反映結(jié)核病嚴(yán)重程度及防治工作成效。為掌握四川省結(jié)核病患者死亡特征和趨勢(shì)，衡量全省結(jié)核病防治工作的成效，現(xiàn)將四川省2005—2014年結(jié)核病信息管理系統(tǒng)報(bào)告的患者死亡情況分析如下。

資料和方法

一、資料來源

將專報(bào)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)分析模塊中的“病案管理”-“普通病案管理”，以2005年1月1日至2014年12月31日中國(guó)結(jié)核病信息管理系統(tǒng)中所有四川省登記的649 328例結(jié)核病患者作為研究對(duì)象，對(duì)結(jié)核病總死亡、因結(jié)核病死亡和因非結(jié)核病死亡情況及三間分布、不同診斷和治療特征患者因結(jié)核病死亡情況進(jìn)行分析。

二、相關(guān)定義

按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[4]，因結(jié)核病死亡指活動(dòng)性肺結(jié)核患者因病變進(jìn)展或并發(fā)咯血，自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死亡。因非結(jié)核病死亡指因結(jié)核病以外原因死亡的結(jié)核病患者。本研究定義結(jié)核病患者總病死率為一定時(shí)期內(nèi)登記的結(jié)核病患者在治療期間發(fā)生的死亡數(shù)占該時(shí)期內(nèi)登記的全部患者例數(shù)的百分比，包括因結(jié)核病死亡和因非結(jié)核病死亡。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、死亡情況

表1 2005—2014年四川省登記結(jié)核病患者死亡情況

二、總病死率、結(jié)核病病死率和非結(jié)核病病死率分布情況

2.地區(qū)分布：10年間，川中地區(qū)(包括成都、綿陽(yáng)、德陽(yáng)、資陽(yáng)、眉山)結(jié)核病患者總死亡2406例，占全省總死亡的38.69%；川南地區(qū)(包括瀘州、宜賓、自貢、內(nèi)江、樂山)結(jié)核病患者總死亡1525例，占全省總死亡的24.53%；川東北地區(qū)(包括南充、遂寧、達(dá)州、廣安、巴中、廣元)結(jié)核病患者總死亡1400例，占全省總死亡的22.52%；川西地區(qū)(包括涼山、甘孜、阿壩、攀枝花、雅安)結(jié)核病患者總死亡887例，占全省總死亡的14.27%。

三、不同診斷和治療特征患者因結(jié)核病死亡情況

2005—2014年，因癥就診結(jié)核病患者因結(jié)核病病死率(0.24%)低于轉(zhuǎn)診、追蹤(0.39%)、因癥推薦者(0.33%)和其他來源患者(0.30%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=106.07，P=0.000)；血行播散性肺結(jié)核因結(jié)核病病死率(0.85%)高于繼發(fā)性肺結(jié)核(0.30%)、原發(fā)性肺結(jié)核(0.17%)、其他肺外結(jié)核(0.29%)和結(jié)核性胸膜炎(0.15%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=123.67，P=0.000)；涂陽(yáng)肺結(jié)核因結(jié)核病病死率(0.38%)高于其他肺外結(jié)核(0.29%)、涂陰(0.23%)、未查痰(0.20%)和結(jié)核性胸膜炎(0.15%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=121.59，P=0.000)；復(fù)治患者因結(jié)核病病死率(0.48%)高于初治患者(0.29%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=68.72，P=0.000)；重癥患者因結(jié)核病病死率(0.57%)高于非重癥患者(0.28%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=254.03，P=0.000)，見表6。

討 論

WHO估算2014年全球共有150萬(wàn)人因結(jié)核病死亡，死亡率為15/10萬(wàn)，中國(guó)結(jié)核病死亡數(shù)達(dá)4.1萬(wàn)例，死亡率為3/10萬(wàn)[5]。因此，了解結(jié)核病死亡特征和變化趨勢(shì)對(duì)制定結(jié)核病控制策略、評(píng)價(jià)其實(shí)施效果有重要意義。結(jié)核病信息管理系統(tǒng)是基于結(jié)核病患者個(gè)案信息并通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)報(bào)告的電子信息管理系統(tǒng)，從2005年開始使用，數(shù)據(jù)質(zhì)量逐年提高[6]。在四川，該系統(tǒng)覆蓋全省21個(gè)市、州及183個(gè)縣(市、區(qū))結(jié)防機(jī)構(gòu)和部分結(jié)核病專科醫(yī)院，是評(píng)價(jià)全省結(jié)核病疫情和防治工作成效的主要數(shù)據(jù)來源。

表6 2005—2014年四川省不同臨床特征結(jié)核病患者因結(jié)核病死亡情況

臨床特征登記患者數(shù)(例)因結(jié)核病死亡數(shù)(例)結(jié)核病病死率(%)χ2值P值患者來源106140000 轉(zhuǎn)診、追蹤2696211047039 因癥就診355762865024 因癥推薦1468148033 其他a926428030診斷分型b123670000 原發(fā)性肺結(jié)核28775017 血行播散性肺結(jié)核11800100085 繼發(fā)性肺結(jié)核6099471842030 結(jié)核性胸膜炎1194418015 其他肺外結(jié)核346710029診斷結(jié)果c121590000 涂陰301153705023 涂陽(yáng)3268661243038 未查痰589712020 結(jié)核性胸膜炎1194418015 其他肺外結(jié)核346710029治療分類68720000 初治5850521681029 復(fù)治64276307048是否重癥254030000 是67683383057 否5816451605028

注a：其他包括健康檢查、接觸者檢查、流行病學(xué)調(diào)查等；b：有9293例因數(shù)據(jù)缺失未納入分析；c:有1例因數(shù)據(jù)缺失未納入分析

本研究結(jié)果顯示，四川省結(jié)核病患者總病死率從2005年的1.02%下降至2014年的0.93%。胡嘉等[3]報(bào)告2004—2008年全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)死亡率從6.57/10萬(wàn)下降到3.90/10萬(wàn)。黃飛等[7]報(bào)告2005—2014年我國(guó) “大疫情”系統(tǒng)報(bào)告的活動(dòng)性肺結(jié)核死亡率從0.22/10萬(wàn)下降至0.15/10萬(wàn)。由于數(shù)據(jù)來源不同，本文不能與以上兩項(xiàng)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行直接比較，但均表明結(jié)核病死亡率呈緩慢下降趨勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn)全省結(jié)核病病死率下降而非結(jié)核病病死率上升。前者表明全省按照結(jié)核病防治規(guī)劃要求對(duì)結(jié)核病患者的治療管理措施較為得當(dāng)，防治成效顯著；后者可能與結(jié)核病患者隊(duì)列的年齡變化有關(guān)，即結(jié)核病患者的發(fā)病高峰年齡由青壯年發(fā)展到老年，而老年人群由于機(jī)體器官老化、疾病積累及心理障礙、社會(huì)支持減少等因素的影響而導(dǎo)致死亡率較高。

2005—2014年年均結(jié)核病總病死率男性高于女性，與胡嘉等[3]、杜義祥等[8]的研究結(jié)果相似，均表明男性患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)較女性高?？赡苁悄行陨盍?xí)慣與女性不同，不少男性有吸煙及酗酒等不良習(xí)慣，特別是部分老年男性，在一生中接觸煙草和酒精的時(shí)間較長(zhǎng)。有研究表明，長(zhǎng)期飲酒會(huì)影響機(jī)體免疫能力，導(dǎo)致患活動(dòng)性肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)大大高于普通人群[9]。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)20歲及以下患者中女性病死率高于男性。2010年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，15～20歲年齡組女性涂陽(yáng)和菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率均高于男性[10]。吳喜蓉等[11]對(duì)北京兒童醫(yī)院0～17歲年齡組的結(jié)核病住院患兒分析發(fā)現(xiàn)，女性患兒治療成功率(77.8%)低于男性患兒(83.8%)?？梢姡诘妄g人群中女性患結(jié)核病和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)較男性高。本研究還表明，結(jié)核病患者總病死率隨年齡增加而上升，在比較結(jié)核病死亡和非結(jié)核病死亡中發(fā)現(xiàn)，各年齡組呈現(xiàn)出相同的隨年齡增加而上升的趨勢(shì)，但在50歲以后年齡組出現(xiàn)明顯的分化，非結(jié)核病病死率明顯高于結(jié)核病病死率。由此可見，老年患者已成為結(jié)核病死亡尤其是因結(jié)核病以外的因素死亡的主要人群[12]，在今后工作中應(yīng)強(qiáng)化對(duì)老年患者的治療管理，加強(qiáng)對(duì)老年患者的關(guān)愛，提高治愈率，減少死亡。

四川結(jié)核病疫情存在較大的地區(qū)差異[13]。10年間川中和川西地區(qū)結(jié)核病總病死率呈下降趨勢(shì)，尤以川西地區(qū)降幅最為明顯。結(jié)核病病死率在川中、川南和川西地區(qū)呈下降趨勢(shì)，而非結(jié)核病病死率在川中、川東北、川南地區(qū)呈上升趨勢(shì)，尤其是經(jīng)濟(jì)條件較好的以平原、丘陵為主的川中和川南地區(qū)非結(jié)核病病死率較高，這可能與近10年隨著全川社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人口流動(dòng)導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)人口老齡化加劇有關(guān)。

對(duì)不同診斷、治療特征結(jié)核病患者結(jié)核病病死率比較發(fā)現(xiàn)，因癥就診患者的結(jié)核病病死率低于轉(zhuǎn)診、追蹤和因癥推薦，這可能與結(jié)核病發(fā)現(xiàn)和診斷時(shí)間對(duì)治療結(jié)果的影響有關(guān)。隨著就診延誤時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的治愈率逐步下降，病死率升高，復(fù)治患者結(jié)核病病死率高于初治患者，可能因?yàn)閺?fù)治患者與初治相比，更容易發(fā)生耐藥和死亡。在貝寧開展的一項(xiàng)研究表明，治療3次及以上成為死亡的一個(gè)重要相關(guān)因素[13-14]。此外，血行播散性肺結(jié)核、痰涂片陽(yáng)性、重癥等都可引起治療難度的增加，導(dǎo)致病死率升高。

本研究局限性在于專報(bào)系統(tǒng)記錄的是患者在治療管理期間的死亡，不包括治療期間未監(jiān)測(cè)到的死亡、療程結(jié)束后的死亡等，未明確根本死因，同時(shí)，也未按照疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(第10次修訂本)(ICD-10)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編碼，無法對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]，不能得到該地區(qū)全人群的結(jié)核病死亡數(shù)據(jù)。另外，由于監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的局限性，未能納入其他相關(guān)因素如社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況、并發(fā)癥和繼發(fā)感染、耐藥情況、治療依從性等進(jìn)行分析，但本研究對(duì)于評(píng)價(jià)結(jié)核病患者群體治療效果，探索發(fā)現(xiàn)發(fā)生死亡的高危人群具有一定參考意義，提示應(yīng)針對(duì)不同類型結(jié)核、不同地區(qū)和不同目標(biāo)人群制定有針對(duì)性的防控策略，如對(duì)重點(diǎn)地區(qū)加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病醫(yī)生的臨床技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的治療水平，對(duì)重點(diǎn)人群如老年、血行播散性肺結(jié)核、涂陽(yáng)、復(fù)治、重癥患者應(yīng)強(qiáng)化治療過程中的全程督導(dǎo)和患者管理關(guān)懷等，切實(shí)降低結(jié)核病病死率。

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(本文編輯：王然 李敬文)

Epidemiology features of deaths among registered tuberculosis patients in Sichuan province from 2005 to 2014

LITing,HEJin-ge,ZHANGPei-ru,XIAOYue,XIAYong,WANGDan-xia,LIYun-kui.

Departmentofcomplex，InstituteofTuberculosisControl,SichuanCenterforDiseaseControlandPrevention,Chengdu610041,China

Correspondingauthor:HEJin-ge,Email:hejinge@163.com

Tuberculosis, pulmonary/fatality rate; Epidemiologic studies; Sichuan province

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.015

610041 成都，四川省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所綜合科(李婷、何金戈、張佩如、李運(yùn)葵)，防治科(肖月)，監(jiān)測(cè)科(夏勇、王丹霞)

何金戈，Email:hejinge@163.com

2016-02-22)