高愛霞 陳惠芬 程亮 華少鵬 吳航

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·病例報告·

眼結(jié)核二例

高愛霞 陳惠芬 程亮 華少鵬 吳航

眼結(jié)核是一種肺外結(jié)核，臨床上比較少見。醫(yī)生對眼結(jié)核了解較少，故臨床上眼結(jié)核容易誤診和漏診，給患者帶來痛苦。筆者就無錫市第五人民醫(yī)院診治的2例眼結(jié)核患者報道如下。

例1 患者，女，61 歲。因“眼周疼痛伴畏光1年，加重3個月”于2012 年8 月28 日入院。病史簡介如下：既往體健，無肺結(jié)核等病史。患者近1年來雙側(cè)眼周反復(fù)疼痛，伴分泌物增多、伴局部皮溫增高、畏光，無視物模糊及視力明顯下降，病初至當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“結(jié)膜炎”，予“左氧氟沙星滴眼液”治療后癥狀稍好轉(zhuǎn)，之后未重視；近3個月疼痛感加重，并出現(xiàn)左眼下瞼腫脹，再次至當?shù)蒯t(yī)院眼科就診，發(fā)現(xiàn)左下眼眶占位，遂至上海某醫(yī)院就診。該院行“左下眼眶占位病灶活檢術(shù)”。2012年8月9日病理檢查報告：增生纖維組織中可見較多干酪樣肉芽腫結(jié)節(jié)，大部分肉芽腫結(jié)節(jié)融合，灶性區(qū)可見凝固性壞死，考慮眼結(jié)核(左眼眶結(jié)核)，遂至無錫市第五人民醫(yī)院診治。體格檢查：神志清，精神可，右眼無腫脹、眼周壓痛，左眼下瞼腫脹，眼周壓痛，雙側(cè)眼結(jié)膜充血；兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。2012年8月28日無錫市第五人民醫(yī)院胸部CT檢查報告：兩肺野內(nèi)未見異常密度灶。診斷：雙側(cè)眼眶結(jié)核。入院后予利福平、異煙肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺進行抗結(jié)核藥物治療，患者眼周疼痛好轉(zhuǎn)，畏光減輕，于2012年9月11日出院。出院后繼續(xù)進行抗結(jié)核藥物治療，療程1年。療程結(jié)束后隨訪，患者上述癥狀消失。

例2 患者，男，81 歲。因“右眼紅腫1個月余”于2014 年 6 月 27 日入院?；颊呓?個多月來出現(xiàn)右眼紅腫，伴分泌物增多，無視物模糊，無視力下降，無疼痛；病程中患者有輕咳、少痰，至外院眼科就診，初步考慮“結(jié)膜炎”，予“左氧氟沙星眼藥水”滴眼15 d 后癥狀無好轉(zhuǎn)；入我院前2 d 再次至眼科就診，發(fā)現(xiàn)右下眼瞼顆粒狀新生物，遂行新生物活檢，2014 年6 月25 日外院病理報告：右眼瞼結(jié)核(圖1)，遂轉(zhuǎn)入無錫市第五人民醫(yī)院。體格檢查：神志清，精神可，右結(jié)膜明顯充血伴腫脹，右眼角處有白色分泌物，右下眼瞼顆粒狀新生物；兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。胸部CT檢查：兩肺內(nèi)見散在斑片、斑點及索條樣高密度影，邊緣欠清，病灶密度不均。痰涂片找抗酸桿菌(++++)。肝腎功能正常。診斷右眼瞼結(jié)核；繼發(fā)性肺結(jié)核進展期。入院后于6月30日予利福平、異煙肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺進行抗結(jié)核藥物治療及保肝治療后，右眼紅腫明顯好轉(zhuǎn)，分泌物明顯減少，于2014年7月15 日出院。出院后繼續(xù)進行抗結(jié)核藥物治療1年。完成療程后隨訪，患者已治愈。

圖1 右眼瞼新生物病理切片：光鏡下可見結(jié)核結(jié)節(jié)構(gòu)成的肉芽腫，中央干酪樣壞死，可見上皮細胞、多核細胞及淋巴細胞；病理診斷右眼瞼結(jié)核(HE ×400)

討論 結(jié)核病是嚴重危害人類健康的傳染病，也是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題和社會問題，每年新發(fā)結(jié)核病患者高達880萬例[1]。結(jié)核分枝桿菌最常見的感染部位是肺臟，結(jié)核性眼部病變在結(jié)核感染中較少見。眼部組織除晶狀體外均可發(fā)生結(jié)核感染, 總的發(fā)病率較低, 約占0.1%～1.5%[2]。眼結(jié)核分為原發(fā)性感染和繼發(fā)性感染，即眼部組織可直接或間接受結(jié)核感染的影響[3]，其中以繼發(fā)性感染為主；眼葡萄膜血管豐富、血流緩慢，結(jié)核分枝桿菌易滯留在此而發(fā)生感染[4]。其中眼眶結(jié)核較為少見，患者有眼痛、流淚、眼球突出等癥狀，常表現(xiàn)為球結(jié)膜水腫，眶骨壁上下緣隆起，晚期易形成冷膿腫并有瘺管和死骨形成，在兒童和青年患者中結(jié)核性眶骨膜炎較常見[5]。眼瞼結(jié)核易發(fā)生于營養(yǎng)不良的兒童，初期常表現(xiàn)為眼瞼小水皰，此為機體對結(jié)核分枝桿菌抗原的局部超敏反應(yīng)；晚期眼瞼局部出現(xiàn)的結(jié)核結(jié)節(jié)類似于霰粒腫,患者常表現(xiàn)為嚴重的畏光、刺激感，表現(xiàn)為流淚、眼瞼痙攣等。

因眼結(jié)核臨床較少見，對眼結(jié)核的認識不夠，其早期臨床癥狀和體征無明顯特異性，表現(xiàn)不典型，常與結(jié)膜炎癥狀相似，故常被誤診為結(jié)膜炎。疾病初期診斷困難，有時要靠病理證實，故容易漏診和誤診，延誤最佳治療時機。文獻報道許多眼部反復(fù)加重的炎癥，最后摘除眼球進行病理學檢查才確定為本病，但為時已晚，給患者造成不可彌補的損失[6]。本組2 例患者中，1 例為中年、1 例為老年患者，非眼眶結(jié)核、眼瞼結(jié)核的好發(fā)年齡，臨床表現(xiàn)均與結(jié)膜炎相似，故眼科醫(yī)師在疾病初期均誤診為結(jié)膜炎，經(jīng)治療后病情無好轉(zhuǎn)，才發(fā)現(xiàn)占位，行病理檢查明確為眼結(jié)核。

雖然眼結(jié)核多以繼發(fā)性為主，但少數(shù)患者為原發(fā)性，即眼部直接受結(jié)核分枝桿菌感染而發(fā)病，病變常有以下2種情況：(1)為增殖性病變，具有特征性的結(jié)核肉芽腫，(2)為滲出性的病變，組織有充血水腫，細胞浸潤逐漸向干酪樣病變轉(zhuǎn)化，如例1患者，雖然無肺結(jié)核及其他部位結(jié)核感染，考慮為眼部直接受結(jié)核分枝桿菌感染，且眼眶占位病理見干酪樣肉芽腫結(jié)節(jié)，大部分肉芽腫結(jié)節(jié)融合，可見凝固性壞死，病理支持結(jié)核感染，且經(jīng)過抗結(jié)核藥物治療10余天后眼部癥狀明顯好轉(zhuǎn)；出院后進行的隨訪說明，眼部癥狀消失，治療有效。故例1 的眼眶結(jié)核診斷科研確立。例 2患者有咳嗽、咯痰癥狀，但未重視，未行X線胸片或CT檢查以早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，更容易導致眼結(jié)核誤診。2 例患者均經(jīng)利福平、異煙肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺進行規(guī)律全程抗結(jié)核治療，化療1年后患者臨床癥狀消失。

綜上所述，減少或避免眼結(jié)核誤診率、漏診率和縮短診斷時間，除依靠活檢和輔助檢查外，還必須提高醫(yī)務(wù)人員對結(jié)核病的認識；特別是綜合醫(yī)院眼科的醫(yī)生，當遇到不明原因的眼組織炎癥、并經(jīng)過常規(guī)治療后患者臨床癥狀和體征不能緩解者，應(yīng)想到是否患眼結(jié)核的可能。應(yīng)重視詢問個人及家庭的結(jié)核感染史，臨床表現(xiàn)、眼科檢查及全身檢查，如進行胸部X錢攝影或胸部CT掃描，以及痰涂片找抗酸桿菌、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等，以求盡早明確診斷，積極治療，減少并發(fā)癥，保護好患者的視力和眼球。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis control: WHO report 2011. WHO/HTM/TB/2011.16.Geneva: World Health Organization, 2011.

[2] 何為民，羅清禮，李平惠.全身結(jié)核病累及眼球和眼眶一例.中華眼科雜志,2006,42(9):852-853.

[3] 李鳳鳴.眼科全書.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.

[4] 王文瑩，張軍軍．結(jié)核性脈絡(luò)膜炎．中華眼底病雜志，2002，18(2)：164-166．

[5] 周增超，王紅．眼部結(jié)核．眼科新進展，2008，28(11)：863-865．

[6] 彭衛(wèi)生，王英年，肖成志.新編結(jié)核病學.北京:中國醫(yī)藥科技出版社, 2003: 300-301.

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.019

214000 江蘇省無錫市第五人民醫(yī)院結(jié)核科

陳惠芬，Email：769702203@qq.com

2016-02-28)