嚴(yán)小虎，楊紅勝，曹宗瑞，常山，隋曌(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，四川成都　610500)

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經(jīng)后入路“漏斗”法植釘治療上胸椎骨折伴后凸畸形的臨床分析

嚴(yán)小虎，楊紅勝，曹宗瑞，常山，隋曌*
(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，四川成都610500)

摘要:目的探討經(jīng)后入路“漏斗”法植釘治療上胸椎骨折伴后凸畸形的臨床療效。方法2012年8月至2015 年5月，6例上胸椎骨折伴后凸畸形的患者采用“漏斗”法植釘，行后路脊髓減壓、后凸矯形治療。采用ASIA分級評價術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，Ozdemir評定標(biāo)準(zhǔn)評定植骨愈合情況。結(jié)果術(shù)后隨訪8～24個月，6例患者切口均一期愈合，后凸角糾正(11．0±3．3)°;植骨愈合好，內(nèi)固定無松動、斷裂，ASIA分級較術(shù)前改善。結(jié)論“漏斗”法植釘后路脊髓減壓及后凸矯形治療上胸椎骨折伴后凸畸形療效確切。

關(guān)鍵詞:骨折;上胸椎;漏斗;內(nèi)固定

*本文通訊作者:隋曌

上胸椎骨折發(fā)生率為2．5%［1］，多由高能量的暴力所致，常伴有較嚴(yán)重的脊髓損傷及其余臟器合并癥。在手術(shù)治療方面，手術(shù)的顯露、操作以及術(shù)中的固定均較為困難。經(jīng)椎弓根固定技術(shù)是目前符合脊椎生物力學(xué)的良好方法，上胸椎骨折的椎弓根螺釘植入技術(shù)具有較高的危險性。本院對6例上胸椎骨折伴后凸畸形的患者，采用“漏斗”法植入胸椎椎弓根釘行上胸椎骨折伴后凸畸形治療，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料自2012年8月至2015年5月，本院診治上胸椎骨折伴后凸畸形6例，男4例，女2例;年齡25～57歲，年齡(37±8．6)歲。T3骨折1例，T4骨折1例，T3～4骨折2例，T4～5骨折2例。按AO分型，B型骨折4例，C型骨折2例。所有患者均合并后凸畸形，Cobb角33°～36°，平均為(30±2．7)°。所有患者均合并后凸畸形，6例術(shù)前合并肺挫傷，多根肋骨骨折，血氣胸。神經(jīng)功能按美國脊柱脊髓損傷學(xué)會(ASIA)標(biāo)準(zhǔn)分級:C級1例，D級2例，E級3例。

1．2方法

1．2．1術(shù)前處理術(shù)前常規(guī)行胸椎DR、CT及MRI檢查。了解上胸椎骨折情況、后凸畸形角度及椎弓根大小。術(shù)前積極處理胸肺及其余臟器合并癥，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。本組患者傷后手術(shù)時間為7～21 d，平均11 d。

1．2．2手術(shù)方法全麻成功后取俯臥位，以病椎為中心行后正中切口，按常規(guī)入路暴露脊椎。根據(jù)術(shù)前確定的胸椎椎弓根的角度及方向，上位椎體下關(guān)節(jié)突基部中、外1/3連線，與橫突中上1/3連線的交界處為椎弓根進針點，用咬骨鉗或磨轉(zhuǎn)去除胸椎椎弓根進針點皮質(zhì)3～5 mm，用2 mm大小刮匙去除松質(zhì)骨，逐步向下方暴露椎弓根峽部或椎弓根進針點，依次使用1mm及2mm椎弓根探子探查椎弓根入口，按進針方向深入椎體至合適長度，再用開鑿器開槽，球探探查釘?shù)劳旰茫?．5mm或4mm攻絲器進行攻絲，放置定位針，C型臂透視定位后植入椎弓根釘。置釘完畢后，行脊椎后方及側(cè)后方減壓，利用預(yù)彎好的固定棒首先矯正后凸畸形，再利用撐開及加壓矯正患者的側(cè)凸畸形，行后側(cè)植骨。

本組患者椎弓根植入螺釘在T1～4一般選用直徑4～4．5 mm，長度3～3．5 mm的螺釘;T5～7一般選用直徑4～4．5 mm，長度3．5～4mm螺釘，檢查見矯形良好及固定牢固后，沖洗切口，放置負(fù)壓引流管，并按解剖層次關(guān)閉切口。

1．2．3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗感染治療1～3 d，給予脫水藥物及激素3～4 d，24～48 h拔除負(fù)壓引流管，12～14 d拆線。ASIA分級為E級者臥床制動4周后帶支具保護下床活動，C級及D級患者4周后配戴支具可坐起，并在助行器幫助下行走。

1．3隨訪及療效評定術(shù)后1、2、3、6、12、24個月行胸椎X線片檢查，了解內(nèi)固定是否穩(wěn)定，植骨融合情況及脊椎生理曲度變化。植骨愈合依據(jù)Ozdemir等［2］臨床及影像學(xué)評定標(biāo)準(zhǔn)評定。

2結(jié)　　果

2．1一般情況本組手術(shù)過程順利，術(shù)中出血量300～800 mL，輸血量300～600mL。術(shù)后隨訪8～24個月，平均10個月。6例患者傷口均一期愈合。術(shù)后未出現(xiàn)ASIA分級加重、腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2．2臨床療效本組患者神經(jīng)功能ASIA分級均有所改善，其中D級2例、E級4例，平均升高1級。術(shù)后次日X線顯示后凸畸形基本矯正，平均糾正(11．0±3．3)°。隨訪期未見Cobb角丟失。植骨于術(shù)后3～5個月達骨性融合。

典型病例為一25歲男性患者，T4～5椎體骨折伴后凸及側(cè)凸畸形。手術(shù)結(jié)果顯示減壓徹底，釘棒系統(tǒng)位置好，椎體高度明顯恢復(fù)，后凸及側(cè)凸畸形矯形良好(見圖1～8)。

3討　　論

3．1上胸椎的損傷特點胸椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括前方胸肋關(guān)節(jié)、側(cè)方肋椎關(guān)節(jié)以及后方呈疊瓦狀排列的椎板，周圍有胸廓框架支撐。因此，其穩(wěn)定性遠(yuǎn)比其他脊椎節(jié)段更強大，尤其是上胸椎更有鎖骨及肩胛骨保護，該部位骨折發(fā)生率更低。如該部位出現(xiàn)骨折，尤其是AO分類中的B型或C型損傷，所受暴力均較強大，骨折也嚴(yán)重，有時可累及多個節(jié)段，且常伴有其他臟器或其他部位的損傷。本組6例患者均有嚴(yán)重的合并傷，主要以肺挫傷、肺爆震傷、多根多處肋骨骨折、胸腔積血、氣胸為主，受傷原因多為車禍傷、高處墜落傷或者工業(yè)機器絞傷所致。其中1例T4～5骨折患者，合并多根多處肋骨骨折，伴肺挫傷、胸腔積液，傷后2 d出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，予以呼吸機支持7 d后好轉(zhuǎn)并順利實施手術(shù)。

圖1　術(shù)前胸椎正位X線片　

圖2　術(shù)前胸椎側(cè)位X線片

圖3　術(shù)前胸椎矢狀位CT

圖4　術(shù)前胸椎MRI

3．2上胸椎損傷的手術(shù)適應(yīng)證由于胸椎的椎管管徑小，脊髓無有效的緩沖間隙，椎體脫位及骨折塊的壓迫容易造成脊髓損傷合并截癱，如何盡可能地恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能是一個重大的難題。對于骨折合并脊髓完全性損傷是否手術(shù)及手術(shù)時機意見尚存在爭議，即使嚴(yán)重受損的脊髓功能不可能完全恢復(fù)，但重建脊柱的穩(wěn)定的觀點已為大多數(shù)脊柱外科專家所接受。國內(nèi)大多數(shù)報道結(jié)果證實了手術(shù)后脊髓癱瘓平面會下移，感覺平面有不同程度恢復(fù)。對于骨折合并脊髓不完全性損傷，國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為應(yīng)盡早手術(shù)，解除壓迫，為脊髓恢復(fù)創(chuàng)造條件［3］。因此，無論上胸椎骨折伴或不伴有脊髓損傷，及早的內(nèi)固定、恢復(fù)上胸椎的正常序列，解除或減少對脊髓的壓迫，保持上胸椎的穩(wěn)定性，都可盡早使患者進入康復(fù)訓(xùn)練，最大程度地減少致殘率，減少并發(fā)癥，提高患者生存及護理質(zhì)量。但是臨床工作中還發(fā)現(xiàn)上胸椎肺部合并癥較多，且常較為嚴(yán)重，會影響手術(shù)時機，只能在合并傷，尤其是肺部情況穩(wěn)定后方能進行手術(shù)，以降低手術(shù)及麻醉風(fēng)險。本組患者受傷后平均12 d左右進行手術(shù)，最遲18 d，但術(shù)后依然取得了較好的臨床治療效果。

圖5　術(shù)后胸椎正位X線片　

圖6　術(shù)后胸椎側(cè)位X線片

圖7　術(shù)后胸椎CT

圖8　術(shù)后胸椎MRI

3．3手術(shù)方式的選擇胸椎骨折的手術(shù)治療有前路及后路減壓兩種。前路手術(shù)可有效的進行脊髓腹側(cè)減壓，但創(chuàng)傷大，可能會加重肺損傷。同時，前路上胸椎椎體體積小，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)且適用的內(nèi)固定材料，固定螺釘一般僅能采用單釘棒或頸椎前路鋼板固定，其所承受力臂有限，難以良好復(fù)位，容易造成內(nèi)固定失敗，后期出現(xiàn)矯形角度丟失或畸形加重。后入路通過椎弓根固定，操作簡單，創(chuàng)傷小。從固定的生物力學(xué)角度來看，Haher等的研究［4］指出，了解瞬時旋轉(zhuǎn)軸心的病理移位可最大程度發(fā)揮內(nèi)植物作用，有助于防止損傷及內(nèi)植物失代償，提示術(shù)中內(nèi)植物應(yīng)放置于可拮抗病理性張力及壓縮應(yīng)力的部位。后路手術(shù)通過椎弓根進行固定，在生物力學(xué)上具有最強的固定點及把持力，對骨折椎體可起到橋梁樣的錨定作用，并控制負(fù)載活動軸心的異?；顒印Ｍㄟ^椎弓根釘之間的撐開、加壓等作用力，提供三維矯正和堅強內(nèi)固定，恢復(fù)脊柱的正常排列，最大程度地保留脊柱的活動節(jié)段，提高穩(wěn)定性，有利于骨融合［5］。從減壓角度分析，Comey等［6］認(rèn)為后路減壓只要選擇適當(dāng)?shù)臏p壓方式，如全環(huán)減壓或次全環(huán)減壓，可以做到盡量減少對脊柱穩(wěn)定性的破壞，同時達到椎管充分減壓的目的。在固定節(jié)段的選擇方面，由于中上胸椎不是脊柱主要的運動節(jié)段，內(nèi)固定主要考慮其穩(wěn)定性而不是運動節(jié)段的喪失，脊柱前中柱的受力為80%～90%，后方為10%～20%。如脊柱的三柱結(jié)構(gòu)均損傷，節(jié)段的穩(wěn)定性完全喪失，術(shù)后固定節(jié)段載荷90%由內(nèi)固定器械承擔(dān)。故脊椎三柱穩(wěn)定性完全喪失時應(yīng)進行多節(jié)段固定，將載荷分散到多枚椎弓根螺釘上，單個組件則承受的載荷減少。一方面可提高傷椎在前屈－壓縮方向的剛度，使之接近正常椎體的機械力學(xué)性質(zhì);另一方面單個椎弓根螺釘所承受的載荷減少，減少了術(shù)后后期的螺釘松動、脫出、彎曲、斷折等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于傷椎高度的恢復(fù)及穩(wěn)定脊柱。本組上胸椎骨折伴后凸的患者，均為B型及C型損傷，存在脊椎三柱損傷，選擇后路手術(shù)復(fù)位及固定更容易進行［7］。同時這類骨折常常多椎體受累，而前路手術(shù)復(fù)位及固定效果往往較差，且合并多根多處骨折、肺損傷，亦是前路手術(shù)的限制條件。

在固定節(jié)段的選擇上，大多學(xué)者主張采用長節(jié)段固定，通常固定包括傷椎上下2個節(jié)段。對于減壓，一般采用側(cè)后方減壓，必要時行一期后前路減壓。對于完全性脊髓損傷或不完全性脊髓損傷的患者，均采取先減壓然后再進行矯形。在矯形過程當(dāng)中如發(fā)現(xiàn)有致壓物時應(yīng)立即去除，盡量保證在矯形過程當(dāng)中不造成醫(yī)源性的脊髓損傷。即使完全性脊髓損傷，通過手術(shù)恢復(fù)脊柱的解剖序列，重建脊柱的穩(wěn)定性，也可使患者較早的進行術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者選擇在傷椎上下各植入4枚椎弓根螺釘，必要時可行傷椎植釘，再安放預(yù)彎好的固定棒，糾正后凸畸形。如患者還存在側(cè)彎畸形，可于后凸畸形矯正后再凹側(cè)撐開，凸側(cè)壓縮，糾正患者的側(cè)凸畸形。本組6例患者后凸及側(cè)凸畸形均基本得到矯正，平均矯正后凸角(11．0±3．3)°，術(shù)后觀察無脊椎畸形存在。

3．4“漏斗”技術(shù)固定的應(yīng)用上胸椎椎弓根非常細(xì)，椎弓根螺釘固定風(fēng)險非常大，徒手植釘率成功為30．61%［8］，胸椎弓根螺釘?shù)恼`置率甚至高達40%［9］。脊髓損傷風(fēng)險主要是椎弓根內(nèi)壁穿破所致［10］，而穿破椎體前壁及外壁則可能會造成大血管及肺部損傷。為了提高植釘準(zhǔn)確率，一些新型徒手置釘技術(shù)出現(xiàn)，如椎板開窗置釘法、漏斗技術(shù)、球探技術(shù)、計算機導(dǎo)航等技術(shù)。計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)已逐步應(yīng)用于胸椎椎弓根螺釘置入中，以減少螺釘誤置率和并發(fā)癥，但是該技術(shù)所需設(shè)備昂貴，使用費用高，操作復(fù)雜且費時，在我國尚未得到推廣應(yīng)用。Karaikovic等［11］提出“漏斗”技術(shù)，即“Funnel Technique”研究證實，該方法置釘準(zhǔn)確率高，誤置釘率只有6%。Watanabe等［12］提出了球探技術(shù)，即“Ball tip technique”，據(jù)報道其誤置釘率為10%～15%。“漏斗”法及球探技術(shù)植釘具有簡單性、實用性及可重復(fù)性，容易為大多脊柱外科醫(yī)師所接受。胸椎椎弓根內(nèi)側(cè)壁較外側(cè)壁厚2～3倍［13］，且胸椎椎弓根方向相對于腰椎更加垂直，因此根據(jù)解剖分析置入螺釘時椎弓根外側(cè)壁較內(nèi)側(cè)壁更容易穿透。因球狀探子的金屬柄具有一定的柔軟性及彈性，當(dāng)遇到較硬的皮質(zhì)骨時，阻力可改變彈性金屬柄的方向并引導(dǎo)探子進入正確的方向;同時因椎弓根內(nèi)壁非常堅固，故采用“漏斗”技術(shù)并結(jié)合球探技術(shù)置釘時可有效的避免穿破椎弓根內(nèi)壁。但球狀探子的金屬球端具有一定的穿透力，在外力作用下可穿透松質(zhì)骨，因椎弓根外壁及椎體前緣薄弱，故椎弓根外壁及椎體前緣可被穿破。椎體前緣穿破可以根據(jù)透視輔助及根據(jù)術(shù)前測量椎弓根長度等方法來進行避免，但避免椎弓根外壁穿破較困難。作者認(rèn)為:為減少置釘并發(fā)癥，在術(shù)前常規(guī)行上胸椎CT檢查，了解上胸椎有無變異，椎弓根釘植釘點位置有無異常，椎體旋轉(zhuǎn)情況，椎弓根的寬度及長度，尤其應(yīng)了解椎弓根的寬度及長度，植釘時所需的傾斜角。同時考慮到椎弓根內(nèi)側(cè)壁較堅強，外側(cè)壁薄弱，而柔軟的圓形探針基本無法穿破內(nèi)側(cè)壁。故我們?yōu)闇p少誤植率，尤其是避免穿破外側(cè)壁，均采用“漏斗”法并結(jié)合球探技術(shù)，準(zhǔn)備2 mm左右小刮匙，1 mm及2 mm柔軟的圓頭探針，柔軟的圓頭探針無法穿破椎弓根內(nèi)外側(cè)壁。植釘時在胸椎標(biāo)準(zhǔn)植釘區(qū)去除骨皮質(zhì)，范圍3～5mm，一般不超過5mm，再用2mm左右小刮匙刮取骨松質(zhì)直到骨皮質(zhì)，此時小刮匙可旋轉(zhuǎn)進入椎弓根通道，并明顯感覺有臺階樣改變。此時，可于直視下看見椎弓根入口，這樣避免了“盲置”。再用1～2 mm圓頭探針順序緩慢通過椎弓根并進入椎體，圓頭探針可以引導(dǎo)正確的椎弓根方向，在此時不應(yīng)使用暴力，可避免椎體及椎弓根穿破。同時稍增大外傾角，此時圓頭探針可貼近椎弓根內(nèi)壁，盡量讓柔軟的1mm圓頭探針順椎弓根內(nèi)壁進入。如進入過程中出現(xiàn)阻擋，應(yīng)先考慮是否可能阻擋位于外側(cè)壁，此時稍加大內(nèi)傾，緩慢推進。如無法進入，再減少內(nèi)傾進入，使用合適的攻絲器擴大椎弓根通道，植入定位針，透視確定后植入椎弓根螺釘。本組患者采用“漏斗”法植釘，共置釘53枚，未出現(xiàn)椎弓根內(nèi)壁及椎體前壁穿破，但有椎弓根外壁穿破2例，外側(cè)壁穿破小于4 mm，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，成功率在96%以上，后期隨訪取得了良好臨床治療效果。

總之，“漏斗”技術(shù)應(yīng)用恰當(dāng)可以良好的植入上胸椎椎弓根釘，并且可以達到穩(wěn)定的固定并糾正上胸椎骨折及其所帶來的畸形。

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作者簡介:嚴(yán)小虎(1973－)，男，副主任醫(yī)師，成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，610500。

收稿日期:2015-07-10

中圖分類號:R683．2

文獻標(biāo)識碼:B