董獻(xiàn)成，荊鑫，郭文龍(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇揚(yáng)州　225000)

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局部換藥法治療伴隨內(nèi)固定的同種異體骨移植排斥反應(yīng)

董獻(xiàn)成，荊鑫，郭文龍
(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇揚(yáng)州225000)

摘要:目的探討局部換藥法治療伴隨內(nèi)固定的同種異體骨移植排斥反應(yīng)的臨床效果。方法23例伴隨內(nèi)固定的同種異體骨移植排斥反應(yīng)病例采取單純換藥的方法治療，在排斥反應(yīng)早期，予充分引流滲出液。中后期，采取單純局部換藥方法，即首先采用碘伏棉球消毒創(chuàng)面周緣，再以雙氧水、生理鹽水棉球擦拭創(chuàng)面。注意保留創(chuàng)面中心失活組織，不給予刮除和徹底清創(chuàng)，滲出物減少時(shí)僅于創(chuàng)口置表淺少量引流條并逐漸去除。結(jié)果本組所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間11～36個(gè)月，平均22個(gè)月。1例病例拒絕換藥處置，予清創(chuàng)，去除異體骨等措施治療。1例術(shù)后半年并發(fā)遲發(fā)性感染，取除內(nèi)固定后抗感染治療治愈，其余患者單純換藥創(chuàng)口均成功愈合。換藥時(shí)間7～30 d，平均18 d。結(jié)論

關(guān)鍵詞:內(nèi)固定;同種異體骨移植;排斥反應(yīng);換藥

對(duì)于伴隨內(nèi)固定的同種異體骨移植排異反應(yīng)，可通過(guò)單純局部換藥法治療。

同種異體骨是骨科手術(shù)中較為常用的骨植入材料，隨著同種異體骨的廣泛使用，其排異反應(yīng)在臨床上亦時(shí)有出現(xiàn)。2010年2月至2014年7月，我們回顧研究了813例使用同種異體骨伴隨內(nèi)固定患者，其中23例發(fā)生移植排斥反應(yīng)，發(fā)生率2．83%。所有病例均采取單純局部換藥的方法治療，取得了良好的治療效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組23例，男18例，女5例;年齡27～65歲。其中脛骨骨折6例，脛骨平臺(tái)骨折4例，股骨骨折2例，跟骨骨折7例，鎖骨骨折2例，腰椎植骨融合內(nèi)固定2例。所有患者均植入同種異體骨條或骨粒，所有患者術(shù)后7～21 d創(chuàng)面滲出淡黃色液體，局部無(wú)明顯紅腫、疼痛加重癥狀，無(wú)吸收熱后再次發(fā)燒超過(guò)38℃，滲出液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，血常規(guī)無(wú)明顯異常，血沉均有升高，C反應(yīng)蛋白升高17例。

1．2治療方法在排斥反應(yīng)早期，予充分引流滲出液。中后期，采取單純清潔換藥方法，即首先采用碘伏棉球消毒創(chuàng)面周緣2 cm范圍2次，再以雙氧水、生理鹽水棉球擦拭創(chuàng)面2次。注意保留創(chuàng)面中心失活組織，不給予刮除和徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面油紗條或鹽水紗條引流。每天換藥1次。滲出物減少時(shí)僅于創(chuàng)口置表淺少量引流條并逐漸去除，有結(jié)痂避免去除痂皮至自行痂下愈合，結(jié)痂自行脫落。如創(chuàng)面結(jié)痂后仍有滲出，則繼續(xù)同上法換藥，但僅用紗布覆蓋創(chuàng)面，直至結(jié)痂干燥后停止換藥。

2結(jié)　　果

本組1例病例拒絕換藥處置，予清創(chuàng)、去除異體骨等措施治療。1例術(shù)后半年并發(fā)遲發(fā)性感染，因骨折基本愈合，取除內(nèi)固定后抗感染治療治愈。其余患者單純清潔換藥創(chuàng)口均成功愈合，換藥時(shí)間7～30 d，平均18 d，所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間11～36個(gè)月，平均22個(gè)月。所有病例骨折愈合，除1例并發(fā)遲發(fā)性感染，余無(wú)感染發(fā)生。

典型病例為一58歲男性患者，因“高處墜落傷致右下肢腫痛、活動(dòng)受限3 h”于2013年3月20日入院，入院診斷為右股骨髁間粉碎骨折，右髕骨骨折，右脛骨中上段骨折。入院后第3天行右股骨髁骨折切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定，右髕骨、脛骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，切口12 d順利愈合拆線(xiàn)。出院后3 d出現(xiàn)股骨髁處切口破潰滲出，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥4 d加重，再次入院，見(jiàn)創(chuàng)口深達(dá)股骨，內(nèi)固定外露。后予患者清潔換藥治療，30 d后創(chuàng)口愈合，治療全程未使用抗生素?；颊唠S訪骨折愈合，未出現(xiàn)切口遲發(fā)性感染(見(jiàn)圖1～4)。

圖1　患者再次入院時(shí)內(nèi)固定外露

圖2　清潔換藥30 d創(chuàng)面完全愈合

3討　　論

3．1同種異體骨免疫排斥反應(yīng)同種異體組織免疫排斥反應(yīng)是受體對(duì)同種異基因供體組織的免疫攻擊所導(dǎo)致，免疫排斥主要通過(guò)T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫來(lái)完成。供體骨細(xì)胞攜帶主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex，MHC)抗原，當(dāng)與受體的MHC抗原，即人類(lèi)的白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)不相配時(shí)即出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)。參與免疫排斥反應(yīng)根據(jù)其功能分為三類(lèi):抗原遞呈細(xì)胞(antigen presenting cell，APC)，效應(yīng)T細(xì)胞和免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞。降低同種異體骨移植排斥反應(yīng)理論上有對(duì)移植骨抗原處理、MHC配型和對(duì)受體免疫抑制三種方法。MHC配型在臨床中較難實(shí)現(xiàn);植骨患者經(jīng)過(guò)手術(shù)創(chuàng)傷，免疫抑制劑常會(huì)抑制患者免疫功能，引起感染等不良后果，臨床中亦不宜使用;目前，深凍、凍干和輻照是最常采用的降低骨免疫原性的措施。Reikeras等［1］認(rèn)為，深凍骨較自體骨移植并不增加免疫不良后果。Yu等［2］發(fā)現(xiàn)液氮低溫貯藏可以降低異體骨免疫原性。陸海波等［3］通過(guò)對(duì)新西蘭兔對(duì)比實(shí)驗(yàn)表明，與深凍、凍干和輻照同種異體骨相比，復(fù)合環(huán)孢菌素同種異體骨可以更穩(wěn)定持久地抑制免疫排斥反應(yīng)并更好地促進(jìn)新骨生成。

圖3　切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)后X線(xiàn)片示植骨骨粒

圖4　術(shù)后18個(gè)月X線(xiàn)片示骨折完全愈合，無(wú)感染

3．2同種異體骨免疫排斥反應(yīng)與感染鑒別同種異體骨移植排斥反應(yīng)有時(shí)與感染容易混淆，特別是排斥反應(yīng)早期與低毒力感染鑒別較為困難。在同種異體骨移植排斥反應(yīng)病例早期常出現(xiàn)血沉增快，局部腫脹癥狀，創(chuàng)口常出現(xiàn)多量淡黃色引流液體，部分患者伴有低燒。只要引流液體長(zhǎng)期不止、傷口久不愈合、X線(xiàn)片顯示骨吸收，就應(yīng)考慮已經(jīng)發(fā)生免疫排斥［4］。對(duì)于內(nèi)固定術(shù)后患者來(lái)說(shuō)，如切口滲出液變渾濁，傷口周?chē)t腫，皮溫增高，滲出液涂片發(fā)現(xiàn)膿球，應(yīng)考慮為感染［5］。內(nèi)固定術(shù)后患者吸收熱后出現(xiàn)再次發(fā)燒，切口疼痛加重，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉和C反應(yīng)蛋白明顯升高應(yīng)高度懷疑早期感染可能［6］。侯潤(rùn)宇等［7］認(rèn)為血清降鈣素原是術(shù)后早期診斷手術(shù)切口感染的重要診斷指標(biāo)，雖然血常規(guī)、血沉和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)是判斷術(shù)后手術(shù)切口感染的首選方法，但血清降鈣素原有著更好的敏感性及特異性。

3．3單純局部換藥法的注意事項(xiàng)及優(yōu)缺點(diǎn)在排斥反應(yīng)早期，宿主排斥反應(yīng)啟動(dòng)，即使再次手術(shù)去除異體骨，仍難以立刻阻斷排斥反應(yīng)的發(fā)生。況且，對(duì)于植入骨粒的患者，異體骨常難以完全去除，早期最佳處理辦法即是引流滲出液體。早期的植骨排斥反應(yīng)常難以與低毒力感染相鑒別，但筆者認(rèn)為，即使同時(shí)伴有低毒力感染，持續(xù)引流也可減輕感染癥狀，后期可視臨床表現(xiàn)及檢驗(yàn)檢查結(jié)果進(jìn)一步處理。

在排斥反應(yīng)的中后期，滲出減少，肉芽組織生長(zhǎng)，此時(shí)創(chuàng)口浸潤(rùn)以巨噬細(xì)胞為主，切口結(jié)痂由其表面滲出液形成，此時(shí)注意避免將壞死滲出物完全清除，以免阻斷結(jié)痂過(guò)程，造成創(chuàng)口不愈合。換藥過(guò)程中，避免碘伏酒精等刺激性消毒液擦拭創(chuàng)面，進(jìn)入創(chuàng)口，使用刺激性較小的雙氧水及生理鹽水，創(chuàng)面周緣碘伏消毒，減少感染的發(fā)生。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，許多醫(yī)生在換藥過(guò)程中常徹底清除創(chuàng)口中壞死及失活組織，創(chuàng)口經(jīng)久不愈并不鮮見(jiàn)。筆者親身體驗(yàn)姑息換藥可以明顯縮短換藥病程。

單純局部換藥法避免了再次手術(shù)，減少了對(duì)患者的再次有創(chuàng)損傷。同時(shí)，避免了取除異體骨對(duì)原骨折部位的影響，尤其是對(duì)于脛骨平臺(tái)等骨缺損部位，如去除植骨易造成平臺(tái)塌陷及骨折不愈合。且換藥費(fèi)用較為低廉，大部分患者易于接受。但換藥療程常較長(zhǎng)，單純局部換藥法加大了醫(yī)務(wù)人員的工作量，同時(shí)在換藥過(guò)程中，如不注意無(wú)菌操作，有增加感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但只要樹(shù)立無(wú)菌操作觀念，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作操作規(guī)程，感染的風(fēng)險(xiǎn)是可控的。

另外，局部換藥法換藥時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，需要醫(yī)務(wù)人員的耐心和患者的理解信任與配合。筆者在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)植骨排異反應(yīng)病例常伴有引流不暢，具體原因及機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

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作者簡(jiǎn)介:董獻(xiàn)成(1981－)，男，主治醫(yī)師，江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院骨科，225000。

收稿日期:2015-06-08

文章編號(hào):1008－5572(2016)03－0264－03 1008－5572(2016)03－0266－05

中圖分類(lèi)號(hào):R687．3+4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B