胡桂平，胡欣惠，江雪蓮

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膽腸吻合在肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用價(jià)值分析

胡桂平，胡欣惠，江雪蓮

［摘要］目的分析膽管空腸腸Roueny吻合手術(shù)在肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法對2004年1月至2013 年12月間我院收治的膽腸吻合的患者進(jìn)行回顧性分析，未獲得隨訪的患者列為排除標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果10年間因肝內(nèi)外膽管結(jié)石行膽腸吻合術(shù)且獲得有效隨訪的患者96例，結(jié)石復(fù)發(fā)13例，再次手術(shù)8例，未復(fù)發(fā)結(jié)石者反復(fù)發(fā)生膽管炎8例。膽總管直徑大于2．5 cm和小于2．5 cm者的復(fù)發(fā)比例分別為3．3%(1/30)和18．2%(12/66)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3．884，P=0.049); Oddi括約肌松弛者的復(fù)發(fā)率為3．0%(1/33)，無松弛者的復(fù)發(fā)率為18．8%(12/64)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.449，P=0．025);手術(shù)方法采用膽總管斷端與空腸端側(cè)吻合者術(shù)后復(fù)發(fā)率8．1%(6/74)低于膽總管與空腸側(cè)側(cè)吻合者31.8%(7/22)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8．143，P=0．004);行膽腸吻合前的手術(shù)次數(shù)、膽總管下端是否狹窄以及黃疸情況對術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。結(jié)論對于肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，在必須保證上游狹窄解除，指征明確時(shí)行膽腸吻合術(shù)才可以最大限度降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)幾率，膽總管與空腸的端側(cè)吻合為相對較合理的吻合方式。

［關(guān)鍵詞］肝內(nèi)外膽管結(jié)石;膽腸吻合術(shù)

［作者單位］442000湖北十堰，十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)(胡桂平、江雪蓮);十堰市中醫(yī)醫(yī)院(胡欣惠)

隨著認(rèn)識的提高和技術(shù)的進(jìn)步，膽腸吻合術(shù)在肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的應(yīng)用逐漸受到限制，本研究對我院近10年行膽腸吻合治療的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以進(jìn)一步分析膽腸吻合術(shù)在肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值和適應(yīng)癥。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1．1患者的一般資料全組96例，男性36例，女性60例，年齡23～76歲，中位年齡54歲。96例患者中，合并高血壓17例，糖尿病5例，2例曾因冠狀動脈粥樣硬化行冠狀動脈支架置入。因其他疾病行膽腸吻合手術(shù)以及無法隨訪的患者列為排除標(biāo)準(zhǔn)。所有患者術(shù)前均有不同程度的腹痛、黃疸或/和發(fā)熱癥狀。

1．2術(shù)前資料96例患者中曾因肝內(nèi)外膽管結(jié)石行1次以上膽管探查術(shù)者83例，13例為首次膽管手術(shù)。所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲、CT或/和MRCP證實(shí)存在肝內(nèi)外膽管結(jié)石，其中結(jié)石分布于左肝管和膽總管者49例，右側(cè)肝管和膽總管者21例，雙側(cè)肝管和膽總管者17例，僅分布于膽總管者9例。16例患者顯示存在肝內(nèi)膽管積氣。

術(shù)前27例患者血清總膽紅素大于34．2μmol/L。術(shù)中探查顯示膽總管直徑大于或等于2．5 cm者30例，2．5 cm以下者為66例。32例患者術(shù)中顯示膽總管下端松弛可順利通過1 cm直徑的膽道探子并經(jīng)膽道鏡檢查Oddi松弛無收縮功能，考慮存在Oddi括約肌松弛，12例術(shù)中檢查因發(fā)現(xiàn)膽總管下端狹窄而行膽腸吻合術(shù)，其余52例患者手術(shù)記錄中未發(fā)現(xiàn)對膽總管下端或Oddi括約肌的詳細(xì)描述，其中4例患者顯示肝門部膽管可見狹窄環(huán)。

1．3手術(shù)方式所有患者均采用開腹手術(shù)，術(shù)中均經(jīng)膽道鏡檢查可見范圍未見明顯結(jié)石，其中1例為腹腔鏡膽管探查發(fā)現(xiàn)膽總管下端狹窄無法通過后中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

96例患者中51例同時(shí)行肝左外葉或左半肝切除，19例患者行肝右后葉切除，3例同時(shí)行肝左外葉和右后葉切除，其余23例僅行取石后膽腸吻合術(shù)。膽腸吻合方式如下:包括4例明確存在肝門部膽管狹窄在內(nèi)的52例患者采用在肝門部橫斷肝總管后行左右肝管匯合部與空腸的端側(cè)吻合，22例患者采用膽總管橫斷后與空腸行端側(cè)吻合;22例患者未橫斷膽總管，其中16例行膽總管和空腸的側(cè)側(cè)吻合(其中包括3例膽總管下端狹窄的患者)，6例行膽總管側(cè)壁與空腸斷端的端側(cè)吻合(包括1例膽總管下端狹窄的患者)。

1．4隨訪方式和觀察指標(biāo)的處理方式均于2014 年5－6月通過我院信息中心調(diào)取患者的信息后，通過我院隨訪中心采用電話的方式進(jìn)行隨訪咨詢。隨訪內(nèi)容包括是否再發(fā)膽總管結(jié)石或出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸癥狀，對于存在可疑癥狀而不能明確診斷者，到我科門診明確診斷。

影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管或左右肝管再發(fā)結(jié)石者均診斷為復(fù)發(fā)，對于反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛、發(fā)熱，需要抗感染治療才能緩解者，無論是否存在黃疸，均考慮為存在反流性膽管炎，對于輕微右上腹疼痛，不需要治療可緩解者，列為無并發(fā)癥。對于已經(jīng)死亡的患者，以死亡前最后一次可查到的資料為準(zhǔn)，無明確資料且無癥狀者，按正常處理。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有的分析均采用卡方檢驗(yàn)，采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件包完成，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．1術(shù)后恢復(fù)情況96例患者中術(shù)后發(fā)生膽漏3例，均為同時(shí)行肝葉切除的患者，經(jīng)引流后治愈。發(fā)生切口感染2例，經(jīng)換藥處理后治愈。96例患者均順利出院，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)死亡。

2．2術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)情況全組隨訪時(shí)間最短為6個(gè)月，最長為10年。至隨訪結(jié)束時(shí)，已經(jīng)確認(rèn)13例患者結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13．5%，復(fù)發(fā)患者多存在腹痛、發(fā)熱或/和黃疸癥狀，均經(jīng)CT或MRCP證實(shí)，其中8例患者在我院或其他醫(yī)院接受了再次手術(shù)治療。

13例首次手術(shù)即行膽腸吻合術(shù)的患者，有3例(23．1%，3/13)出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，2次以上膽道手術(shù)者有10例(12．0%，10/83)復(fù)發(fā);16例術(shù)前證實(shí)存在膽道積氣者，有1例復(fù)發(fā)(6．3%，1/16)，無明確膽道積氣的80例患者中有12例復(fù)發(fā)(15．0%，12/80);膽紅素升高組的27例患者有5例(18．5%，5/27)復(fù)發(fā)，未升高組有8例(11．6%，8/69)復(fù)發(fā)，手術(shù)次數(shù)、是否存在膽道積氣以及術(shù)前膽紅素水平與術(shù)后是否復(fù)發(fā)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

膽總管直徑大于或等于2 cm的30例患者，至隨訪結(jié)束時(shí)，有1例(3.3%，1/30)患者復(fù)發(fā)，其余66例患者有12例(18.2%，12/66)證實(shí)結(jié)石復(fù)發(fā)，2者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0．155，95%CI: 0.019～1．254，χ2=3.884，P=0．049)。Oddi括約肌松弛的32例患者中，1例(3．0%，1/31)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，無明顯括約肌松弛的64例患者，12例(18．8%，12/64)顯示有結(jié)石復(fù)發(fā)(OR=0．140，95%CI:0．017 ～1.128，χ2=4．449，P=0.025)。12例顯示膽總管狹窄者中行膽腸吻合的患者，2例(16．7%，2/12)發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，無狹窄的患者中11例(13．1%，11/84)復(fù)發(fā)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表1。

表1　影響術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的可能因素分析

行膽總管橫斷后與空腸端側(cè)吻合的74例患者中，6例(8．1%，6/74)出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，22例膽總管未橫斷者，有7例(31．8%，7/22)患者出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=5．289，95%CI:1．553～18．012，χ2=8．143，P=0．004)。

12例膽總管下端狹窄的患者中，8例行膽總管橫斷后與空腸端側(cè)吻合，均未出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，而4例未橫斷膽總管，有2例(50%，2/4)出現(xiàn)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4．800，P=0．028)。2．3術(shù)后反流性膽管炎的發(fā)生情況全組96例除結(jié)石復(fù)發(fā)的13例患者外，其余83例患者中有6例考慮存在反流性膽管炎。其中膽總管橫斷者的68例患者中，有5例(7．4%，5/68)表現(xiàn)為反流性膽管炎癥狀，而未橫斷膽總管，僅行膽總管側(cè)壁與空腸吻合22例患者，去除結(jié)石復(fù)發(fā)者后的15例中，有2例(13．3%，2/15)有反流性膽管炎表現(xiàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0．629，95%CI:0．114～3．472，χ2= 0.287，P=0．592)。

3　討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是臨床上常見的一類良性疾病，因其術(shù)后復(fù)發(fā)率高且容易出現(xiàn)膽汁性肝硬化使其治療變得困難。雖然在取盡結(jié)石、清除病灶、解除梗阻、通暢引流和預(yù)防復(fù)發(fā)的治療原則的指導(dǎo)下，其治療效果明顯好轉(zhuǎn)，但總體復(fù)發(fā)率仍較高。本組96例患者，雖然有83例為術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，在行膽總管空腸Roux-en-y吻合后，總體復(fù)發(fā)率為13．5%，與筆者前期研究結(jié)果一致［1］。

目前，雖然膽腸吻合術(shù)在膽道結(jié)石中的應(yīng)用受到了諸多之一，但從本組資料來看，筆者認(rèn)為膽總管空腸Roux-en-y吻合在肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療中仍有重要價(jià)值。有學(xué)者認(rèn)為，對于已行膽總管切開取石、T管引流術(shù)的患者，其膽總管往往擴(kuò)張或管壁增厚而失去彈性，從通暢引流的原則出發(fā)，再次手術(shù)時(shí)膽腸吻合往往需要更積極一些［2］。從本組資料結(jié)果看，首次手術(shù)即行膽腸吻合的患者，其術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率雖然高于二次以上手術(shù)行膽腸吻合者，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。筆者認(rèn)為，從手術(shù)次數(shù)決定是否行膽腸吻合是不合理的，術(shù)中需要根據(jù)膽總管擴(kuò)張的程度和膽總管壁的厚度情況綜合決定是否需要，才能有效發(fā)揮膽總管空腸Roux-en-y吻合在通暢膽道引流中的價(jià)值［3］。

膽總管空腸吻合在膽管結(jié)石治療中的價(jià)值主要體現(xiàn)在通暢引流和預(yù)防復(fù)發(fā)方面。對于肝門部或膽總管疤痕狹窄者，目前部分學(xué)者為了盡可能保留Oddi括約肌功能，主張采用肝圓韌帶、空腸壁或胃壁行局部修補(bǔ)成型，達(dá)到解除梗阻及通暢引流的目的［4-5］。

然而，對于肝門部膽管存在多支膽管狹窄的患者，采用自體移植物行成型術(shù)較困難，且難以達(dá)到完全去除狹窄的效果，而將狹窄段膽管徹底切開后直接行肝管空腸大口吻合更容易被學(xué)者接受［6-7］。而對于膽總管末端明顯狹窄的患者，無論行Oddi括約肌切開或成形術(shù)，均不可避免的損傷Oddi括約肌功能造成Oddi括約肌松弛，從而不可避免的引起十二指腸膽管反流，容易發(fā)生膽管感染，客觀上使膽汁排泄受阻，加重了結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性，這與目前大家一致認(rèn)為膽管十二指腸吻合不適合膽管結(jié)石的原因相一致［8］。而膽管空腸Roux-en-y吻合可明顯降低反流性膽管炎的發(fā)生，對預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)起到較好作用，是對膽管結(jié)石合并膽總管末端狹窄患者較理想的治療方式。

本組病例中Oddi括約肌松弛的患者，采用膽管空腸吻合后，結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于無松弛的患者，考慮與該因素有關(guān)。然而本組病例中是否合并膽總管狹窄患者術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與部分膽總管狹窄患者采用了不恰當(dāng)吻合方式有關(guān)。

對于膽總管明顯擴(kuò)張的結(jié)石患者，擴(kuò)張的膽管動力較差，造成膽汁排泄受阻，該因素是導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素，因此僅僅取出結(jié)石而不去除擴(kuò)張的膽管，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)在所難免。本組病例中，膽總管明顯擴(kuò)張的患者，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于膽總管未擴(kuò)張者，與第二軍醫(yī)大學(xué)史嵩教授觀點(diǎn)相符［9］。而多次膽道結(jié)石行手術(shù)的患者，膽總管擴(kuò)張容易與Oddi括約肌松弛同時(shí)存在，一方面反復(fù)發(fā)生結(jié)石或多次手術(shù)可損傷Oddi括約肌造成反流，另外擴(kuò)張的膽管也是結(jié)石形成的重要原因。因此對于兩種病變同時(shí)存在者，膽管空腸Roux-en-y吻合的效果更為理想。

膽腸吻合術(shù)的方式不同可能影響術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率，膽管空腸吻合方式有側(cè)側(cè)吻合和端側(cè)吻合兩種方式，本組行膽管空腸側(cè)側(cè)吻合的患者其術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯高于端側(cè)吻合組，其原因?yàn)槲呛峡谶h(yuǎn)段膽管可能成為盲端，或仍存在十二指腸液反流可能，因此遠(yuǎn)端容易導(dǎo)致膽汁淤積形成結(jié)石或因反流導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)［10］，本組病例中膽總管下端狹窄患者行側(cè)側(cè)吻合的4例患者，其結(jié)石復(fù)發(fā)率達(dá)到了50%，而行端側(cè)吻合的患者未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

然而，膽腸吻合畢竟改變了膽管的正常解剖結(jié)構(gòu)，失去了Oddi括約肌的作用，腸內(nèi)容物反流在所難免，還可能發(fā)生膽腸吻合口狹窄、盲袢綜合征等可能，更重要的是，僅僅單純依靠膽腸吻合來預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)已經(jīng)證實(shí)是不科學(xué)的［11-13］。

所以，若患者Oddi括約肌功能正常，且膽管狹窄可通過其他方式有效處理的膽石癥患者，不建議行膽腸吻合術(shù);對于上游膽管狹窄無法去除的患者，膽腸吻合亦應(yīng)慎重。對于指征明確，譬如存在明顯的膽管擴(kuò)張、膽總管末端狹窄以及肝門部狹窄可通過膽腸吻合去除的膽石癥患者，采用有效的膽腸吻合方式，精細(xì)的手術(shù)操作才可達(dá)到理想的治療效果。

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(本文編輯:林永麗)

Value of choledochoenterostomy in the treatment of hepatolithiasis and/or extrahepatic cholangiolithiasis

Hu Guiping，Hu Xinhui，Jiang Xuelian
(Shiyan Taihe Hospital Affiliated to the HubeiMedical College，Shiyan 442000，China)

［Abstract］ObjectiveTo analyze the clinical value of Rou-en-y choledochoenterostomy in the treatment of hepatolithiasis and/or extrahepatic cholangiolithiasis．MethodsA retrospective analysis of the 96 patients admitted into our hospital from January，2004 to December，2013 for the treatment of choledochoenterostomy wasmade．Those who failed to havemedical follow-up were excluded in the study．ResultsIn the said 10 years，there were 96 patients who underwent choledochoenterostomy due to hepatolithiasis and/or extrahepatic cholangiolithiasis and had duemedical follow-ups．Of the 96 cases，13 cases had bile duct stone recurrence，8 had re-surgery treatment and another 8 had recurrent cholangitis．The recurrent rates for those patientswith the internal diameter of hepatocystic duct larger or smaller than 2．5cm were respectively 3．3%(1/30)and 18．2%(12/66)．There were significant differences in them，when comparisonsweremade between the 2(χ2=3．884，P=0．049)．The recurrent rate of Oddi sphincter relaxation was3．0% (1/33)，the recurrent rate of no Oddi sphincter relaxation was 18．8%(12/64)．There was statistical significance，when comparisons weremade between the 2(χ2=4．449，P=0．025)．The recurrent rate in cases of the end-to-side cholangiojejunostomy was 8．1(6/74)，which was lower than that of the side-to-side cholangiojejunostomy〔(31．8%(7/22)〕，(χ2=8．143，P=0．004)．Before the implementation of choledochoenterostomy，the number of surgery，the stricture of the lower end hepatocystic duct and jaundice had no significant effect on the recurrence of biliary calculi．Conc lusion For the patients with hepatolithiasis and/or extrahepatic cholangiolithiasis，itwas ascertained that the upstream stricture be released．When the indication of the Rou-en-y choledochoenterostomy was clear，choledochoenterostomy should be performed，so as to reduce the recurrent rate of biliary calculi to the largestextent．The end-toside cholangiojejunostomy was considered as the relatively reasonable anastomosis．

［Key words］Hepatolithiasis;Choledochoenterostomy

(收稿日期:2015－07－10)

［中圖分類號］R575．7

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A［DOI］10．3969/j．issn．1009－0754．2016．01．012