馬　駿，趙健全，葉添文，陳愛民

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成人孟氏骨折橈骨頭脫位18例治療分析

馬駿，趙健全，葉添文，陳愛民

［關(guān)鍵詞］孟氏骨折;切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);環(huán)狀韌帶;肘關(guān)節(jié)功能評分

［作者單位］200001上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

孟氏骨折約占所有前臂骨折的1%～2%［1］。目前兒童孟氏骨折的治療報道較多［2-4］，而成人孟氏骨折的相關(guān)研究很少［5］。成人孟氏骨折中尺骨骨折的治療方式多主張采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但橈骨頭脫位的治療方式包括尺骨截骨術(shù)、環(huán)狀韌帶修復(fù)術(shù)或重建術(shù)、外固定尺骨延長術(shù)等。目前對于橈骨頭脫位是否需要手術(shù)切開復(fù)位，仍有爭議。本研究回顧性分析我院近10年來收治的新鮮性和陳舊性成人孟氏骨折橈骨頭脫位的治療方式及臨床效果，探討橈骨頭脫位的有效復(fù)位方法。

1　資料與方法

1．1臨床資料2004年12月至2014年12月，我院共收治18例成人孟氏骨折患者(不包括橈骨頭骨折)。男性10例，女性8例;受傷時平均年齡為34．75歲(22～60歲);左側(cè)孟氏骨折患者13例，右側(cè)5例;孟氏骨折分型:Bado I型13例，Bado II型0例，Bado III型4例，Bado IV型1例。其中新鮮性橈骨頭脫位15例，陳舊性橈骨頭脫位3例。5例合并身體同側(cè)其他部位骨折，6例合并橈神經(jīng)損傷，考慮為橈骨頭脫位牽拉引起。受傷原因:車禍9例，平地行走摔傷7例，下樓梯摔傷2例。受傷機制為高能量損傷11例，低能量損傷7例。

1．2治療方法15例急性孟氏骨折患者均行尺骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其中12例使用鋼板螺釘系統(tǒng)，3例采用帶鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)固定。橈骨頭脫位的處理:9例未手術(shù)修復(fù)環(huán)狀韌帶;3例同時手術(shù)切開修復(fù)環(huán)狀韌帶，其中2例采用可吸收縫線修復(fù)環(huán)狀韌帶，1例采用2枚帶線鉚釘重建環(huán)狀韌帶。3例陳舊性孟氏骨折患者的治療方式:1例孟氏骨折尺骨骨不連合并橈骨頭陳舊性脫位，術(shù)中切除橈骨頭并植骨于尺骨骨不連處并固定;1例陳舊性尺骨骨折伴橈骨頭脫位術(shù)中切開復(fù)位內(nèi)固定尺骨骨折，手法復(fù)位橈骨頭脫位;1例陳舊性橈骨頭脫位術(shù)中采用帶線鉚釘重建環(huán)狀韌帶。所有患者術(shù)后均予石膏托肘關(guān)節(jié)屈曲90°固定，4周后拆除石膏并開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1．3臨床評估術(shù)后根據(jù)影像學(xué)及Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分評估復(fù)位情況及近期療效。橈骨頭復(fù)位標準為任何位置下，橈骨頭縱軸延長線都通過肱骨小頭中央，否則為橈骨頭半脫位或脫位。Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分評定標準:≥95分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為一般，＜60分為差;遠期效果主要依據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)(Mayo elbow performance score，MEPS)進行評估，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標準: ≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為一般，＜69分為差。

2　結(jié)果

失訪3例，其余15例患者術(shù)后隨訪時間為4～120個月，平均為51．6個月。術(shù)后即刻復(fù)查肘關(guān)節(jié)X線提示脫位的橈骨頭均完全復(fù)位。隨訪期間未出現(xiàn)切口感染、內(nèi)植物失敗、血管神經(jīng)損傷、橈骨頭再脫位、橈骨頭畸形或骨折、骨折延遲愈合或不愈合、異位骨化等并發(fā)癥;Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能系統(tǒng)評分平均為94分(77～100分)，14例優(yōu)，1例一般;長期隨訪結(jié)果使用Mayo elbow performance index(MEPS)評分，平均得分95分(82～100分)，15例均優(yōu)，見表1。

表1　術(shù)后隨訪患者的臨床資料

3　討論

1814年，意大利的外科醫(yī)生Giovanni首先描述了一種尺骨干骨折合并橈骨頭前側(cè)脫位的損傷，隨后Perrin將這種骨折類型命名為孟氏骨折。有學(xué)者［6］詳細闡述了孟氏骨折的相關(guān)概念及分型，他將孟氏骨折分為以下4型:I型，橈骨頭前脫位合并尺骨骨折斷端向前成角;II型，橈骨頭后外側(cè)脫位合并尺骨干骨折斷端向后成角;III型，橈骨頭外側(cè)方或前側(cè)方脫位合并尺骨近側(cè)干骺端骨折;IV型，橈骨頭前脫位合并尺橈骨干同一水平的骨折。

目前孟氏骨折的治療尚無統(tǒng)一的金標準，但無論采取何種治療方式，孟氏骨折治療均應(yīng)達到以下目標:復(fù)位并堅強固定尺骨骨折以恢復(fù)尺骨骨折的正常解剖長度，在此基礎(chǔ)上復(fù)位脫位的橈骨頭。此外，通過術(shù)后的功能鍛煉來盡可能減少前臂旋轉(zhuǎn)功能的喪失也是一個重要的治療目的［7］。

成人患者孟氏骨折在治療、預(yù)后方面與兒童有較大差別。手法閉合復(fù)位及石膏固定法多用于兒童孟氏骨折，其治療效果也明顯好于成人。成人孟氏骨折患者在閉合復(fù)位尺骨骨折及橈骨頭脫位后，經(jīng)常出現(xiàn)尺骨骨折端的成角或短縮以及復(fù)位的橈骨頭再脫位。要達到尺骨的解剖復(fù)位往往需要手術(shù)治療［5，8］。

對于急性患者，切開復(fù)位尺骨骨折、閉合復(fù)位橈骨頭脫位得到大多數(shù)骨科醫(yī)生的共識［9］。術(shù)中隨著尺骨骨折成角的糾正、尺骨正常解剖長度的恢復(fù)，脫位的橈骨頭常常能夠自動復(fù)位。良好的尺骨骨折復(fù)位及堅強固定對于脫位的橈骨頭的復(fù)位至關(guān)重要。本組9例急性孟氏骨折患者術(shù)中完成尺骨骨折的復(fù)位固定后，脫位橈骨頭自動復(fù)位，未行環(huán)狀韌帶修復(fù)。3例術(shù)中透視見橈骨頭復(fù)位不佳，同時行手術(shù)切開復(fù)位，采用可吸收線修復(fù)環(huán)狀韌帶。這3例患者切開后發(fā)現(xiàn)，隨著尺骨骨折修復(fù)后自動復(fù)位的橈骨頭僅僅達到了“骨性復(fù)位”，環(huán)狀韌帶嵌夾在肱橈關(guān)節(jié)之間，橈骨頭并未真正回納進入環(huán)狀韌帶，此時變形的環(huán)狀韌帶阻礙橈骨頭的完全復(fù)位。切開復(fù)位橈骨頭并修復(fù)環(huán)狀韌帶不僅恢復(fù)了肱橈關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)，而且也降低了術(shù)后發(fā)生橈骨頭再脫位的幾率，降低了陳舊性橈骨頭脫位的發(fā)生率［10］。

陳舊性孟氏骨折橈骨頭脫位其發(fā)生的機制多為初診時漏診脫位或是術(shù)后再脫位。治療的方法多種多樣，但術(shù)后肱橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肘關(guān)節(jié)及前臂活動度減低是導(dǎo)致治療失敗的主要原因。術(shù)前根據(jù)患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)選擇個體化的手術(shù)方案，才能得到良好的手術(shù)效果［11］。尺骨截骨術(shù)是目前治療陳舊性孟氏骨折脫位比較理想的手術(shù)方式。大多數(shù)外科醫(yī)生認為尺骨的畸形愈合是導(dǎo)致橈骨頭持續(xù)脫位或難以復(fù)位的重要因素［12-13］。但尺骨截骨術(shù)也存在延遲愈合、影響前臂旋轉(zhuǎn)功能等并發(fā)癥［14-15］。對于尺骨嚴重短縮的陳舊性孟氏骨折，尺骨延長術(shù)是一種較理想的橈骨頭脫位治療方案［16］。Devnani［17］研究認為陳舊性孟氏骨折在尺骨截骨術(shù)后不需要行環(huán)狀韌帶重建術(shù)。他們認為環(huán)狀韌帶重建術(shù)不僅不能維持畸形的橈骨頭的穩(wěn)定復(fù)位，還會增加手術(shù)的操作步驟，甚至?xí)绊懶g(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)［18］。另外，環(huán)狀韌帶重建術(shù)后還可能出現(xiàn)橈骨頭缺血性壞死、橈骨頸變細、異位骨化等并發(fā)癥［14，19］。但也有部分學(xué)者對此有不同的觀點。Delponta等［2］將25例陳舊性孟氏骨折患者分為2組，其中一組單純采用尺骨截骨術(shù)治療(單純尺骨截骨術(shù)組)，另一組行尺骨截骨術(shù)同時重建環(huán)狀韌帶(尺骨截骨術(shù)+重建環(huán)狀韌帶組)。術(shù)后隨訪6年發(fā)現(xiàn)單純尺骨截骨術(shù)組再脫位率達到36%(5/16)，而尺骨截骨術(shù)+重建環(huán)狀韌帶組無1例(0/11)發(fā)生再脫位。Parag等［20］的研究也支持Delponta等的結(jié)果。

環(huán)狀韌帶的重建材料種類較多，主要包括自體筋膜、肌腱、人工材料等。自體材料取材方便，強度較高，可較好預(yù)防橈骨頭再脫位，尤其是自體肌腱具有抗疲勞、耐磨損等特性，能較好的替代環(huán)狀韌帶。肱三頭肌肌腱重建環(huán)狀韌帶已在臨床廣泛應(yīng)用并取得了不錯的預(yù)后［21-22］。但獲取自體材料的過程增加了手術(shù)時間及并發(fā)癥，甚至?xí)绊懝w部位關(guān)節(jié)的功能。人工材料能有效避免這些弊端，隨著研究的進展，具有強抗拉力、輕重量、高彈性、與人體組織相容性好等特點的人工材料將替代自體材料稱為重建環(huán)狀韌帶的理想材料。

總之，成人孟氏骨折橈骨頭脫位的治療的關(guān)鍵在于早期診斷和早期治療，要根據(jù)患者受傷機制及具體的骨折類型選用合適的治療方式。急性患者手術(shù)復(fù)位尺骨骨折后，脫位的橈骨頭大多都能自動復(fù)位，一般不需要切開復(fù)位;慢性患者建議切開復(fù)位橈骨頭并選擇合適的材料重建環(huán)狀韌帶。

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(本文編輯:張陣陣)

(收稿日期:2015－09－10)

［通信作者］陳愛民，電子信箱:aiminchen@aliyun．com

［中圖分類號］R683．41

［文獻標識碼］B［DOI］10．3969/j．issn．1009－0754．2016．01．025