摘 要：建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度，使城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化是當前發(fā)展的必然趨勢。本文分析了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化過程中面臨的主要問題，并提出了理清歸屬、加快聯(lián)網(wǎng)、整合各方資源、扶植民營醫(yī)院等相應的解決對策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 一體化 問題 對策

近些年，國內(nèi)的社保機制實現(xiàn)了全方位的覆蓋，為防止人們“因病返貧”生存狀態(tài)做出了很大的奉獻?？墒前殡S社會的前進，鄉(xiāng)村居民到城市打工的數(shù)量愈來愈多，基于戶籍的城市和鄉(xiāng)村二元醫(yī)保機制已無法順應社會發(fā)展的需求。本論文對城市和農(nóng)村群眾醫(yī)保一體化的問題加以探究，且提出有關(guān)應對措施。

1、阻礙城鄉(xiāng)群眾醫(yī)保一體化的因素

（1）社會保障機構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職責模糊。目前，國內(nèi)大多數(shù)區(qū)域城市和鄉(xiāng)村醫(yī)保均屬社會保障機構(gòu)管控，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療則歸醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管控。2個機構(gòu)間的權(quán)利與職責劃分較為模糊。易導致互相推脫的問題產(chǎn)生，從而致使行政費用增多。伴隨到城市打工人員數(shù)量的變多，城鎮(zhèn)群眾與到農(nóng)民工的差異逐漸變小。把兩者完全分開管控的方式已與目前社會發(fā)展需要不一致，而且妨礙了城鄉(xiāng)群眾醫(yī)保的綜合化。

（2）醫(yī)療從業(yè)者水平低下和有關(guān)規(guī)章的約束。從業(yè)者對醫(yī)保事項的辦理是醫(yī)保業(yè)務長期、健康發(fā)展的重點。目前因為人口流動速率增快，醫(yī)保的辦理工作碰到很大的難題。另外，醫(yī)保工作者的素養(yǎng)較低，無法有效地為投保人員提供相應的服務。此外，醫(yī)保在我國各個地區(qū)的分布十分不平衡，而且醫(yī)保賠付還受到地區(qū)的制約。因為到城市打工的人逐漸增加，其在外部地區(qū)受傷亦或生病的概率大幅提升。醫(yī)保支付地區(qū)的制約打擊了到城市打工人員參保的主動性。此種狀況下，促進城鄉(xiāng)醫(yī)保協(xié)同發(fā)展有利于應對此種問題。

（3）鄉(xiāng)村醫(yī)療水平的制約。國內(nèi)城市和鄉(xiāng)村兩套不一樣的醫(yī)保機制下，有能力的醫(yī)務工作者均流向城鎮(zhèn)，鄉(xiāng)村的醫(yī)療設(shè)施與高素養(yǎng)的義務工作者比較匱乏。伴隨群眾生活質(zhì)量的提升，鄉(xiāng)村居民對衛(wèi)生方面的要求也逐漸增高，很多群眾由于鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源的缺乏而到達城市看病。另外，政府給鄉(xiāng)村社保資本的投入僅為城鎮(zhèn)群眾的1/8.政府對城市和鄉(xiāng)村群眾的差異化待遇很大程度上侵害了鄉(xiāng)村居民的就醫(yī)權(quán)利，妨礙了城鎮(zhèn)化歷程。此外，鄉(xiāng)村群眾的受教育程度大都不高，其對部分疾病的防范方式?jīng)]有科學的認知。鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的缺少讓有關(guān)的養(yǎng)生知識無法有效傳播。其便導致部分原本能夠依托平常飲食來管控的疾病且由于鄉(xiāng)村居民知識的匱乏和不良的衛(wèi)生習慣、飲食習慣等而進一步惡化、發(fā)展。新型農(nóng)業(yè)合作醫(yī)療和醫(yī)保限定僅對大病進行一些補償，因為缺少養(yǎng)生知識而導致的大病一方面增大了病患的經(jīng)濟壓力，另一方面妨礙了醫(yī)療保險的長期、穩(wěn)健發(fā)展。

2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化的對策

（1）明確分工，履行歸屬。基于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)保存有權(quán)責界限模糊的問題，在本人看來，縷清兩者間的權(quán)責一方面能夠更好地為群眾提供服務，另一方面可以減少行政開支，是一件十分理想的事情。目前新型農(nóng)業(yè)合作醫(yī)療歸屬衛(wèi)生機構(gòu)管控，醫(yī)保則歸屬社保機構(gòu)管控，兩者都有自身的優(yōu)勢和問題。新農(nóng)合和城市醫(yī)療保險一體化發(fā)展以后的管理權(quán)歸屬衛(wèi)生機構(gòu)還是勞保機構(gòu)，需要根據(jù)實際的狀況和有關(guān)管理機構(gòu)通過嚴密的剖析來決定。每個區(qū)域的實際狀況不一樣，各個地區(qū)的從業(yè)者應當力爭實事求是，依照多方收益的準則盡量提升投保人員的受益水平。另外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療機制和城市醫(yī)保也應當適應社會發(fā)展需求構(gòu)建集中的辦理部門與場所，讓投保人員的數(shù)據(jù)可以第一時間錄入全國聯(lián)網(wǎng)的系統(tǒng)中，唯有建立起規(guī)范的新農(nóng)合與城市醫(yī)保一體化服務體系，才可以為群眾提供更有效的服務。

（2）提高隊伍素養(yǎng)，盡早實現(xiàn)所有地區(qū)的聯(lián)網(wǎng)。前面說到，因為城市和鄉(xiāng)村醫(yī)療從業(yè)者的素養(yǎng)較低，其在經(jīng)辦保險時說不明白，較易讓群眾在得到醫(yī)保保險資金的過程中和從業(yè)者觀點不一致。因此城市和鄉(xiāng)村醫(yī)保在同樣的辦理地點與場所以后便應該全面改革保險辦理機制，對城市和鄉(xiāng)村醫(yī)保從業(yè)者加以專業(yè)知識的考評，將不達標的工作人員辭退，提升醫(yī)保隊伍整體素養(yǎng)。對考評達標的職工定時組織培訓，提高其專業(yè)水準。另外，各個地區(qū)均應高度關(guān)注信息化構(gòu)建，爭取將所有投保者的信息均錄入到網(wǎng)絡中，從醫(yī)保的整個城市統(tǒng)籌延展到整個國家統(tǒng)籌，如此不管投保者在我國哪個地方患病或者受傷，所在地的醫(yī)保組織均可以對其費用按照有關(guān)規(guī)定進行報銷。突破目前醫(yī)療保險基金支付的地區(qū)制約，整合有關(guān)流程，提升工作成效。

（3）與社會同發(fā)展，優(yōu)化各類資源。保險保理部門應當依據(jù)本地群眾的收入狀況向主管機構(gòu)真實上報，主管機構(gòu)在通過多方調(diào)節(jié)，解決醫(yī)保資金與本地群眾耐受水平間的沖突以后確定醫(yī)保參保的數(shù)額。唯有充足的醫(yī)保資金才可以為群眾提供穩(wěn)固的醫(yī)療保證。

（4）全面引入人才，轉(zhuǎn)變?nèi)瞬欧植疾痪獾那闆r。鑒于鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況十分不理想的現(xiàn)實情況，有關(guān)機構(gòu)應該為引入醫(yī)療衛(wèi)生人才提供有競爭力的薪資和廣闊的職業(yè)發(fā)展空間，使醫(yī)療衛(wèi)生人才全面意識到鄉(xiāng)村對醫(yī)療人才的渴望與自身應該承擔起服務群眾的責任。另外，人才職業(yè)發(fā)展通道的構(gòu)建也是不可缺少的。

（5）引進社會資金，扶持私營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。國家財政在增大資金扶持力度的同時，還應指引社會全面參與，構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生主體多樣化、資本來源多途徑、投資形式多元化、工程構(gòu)建市場化的新體系，支持社會資本流入醫(yī)療行業(yè)，為群眾提供更優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務。當前，大部分病患均傾向于到公立醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，公立醫(yī)療機構(gòu)在競爭力、資金能力、市場占有率方面有不可比擬的優(yōu)勢。2013年1月至10月，公立醫(yī)療機構(gòu)有13440家，與私營醫(yī)療機構(gòu)有10877家，數(shù)量差別并不顯著，可是我國公立醫(yī)療機構(gòu)診治人次與住院數(shù)量大概是私營醫(yī)療機構(gòu)的九倍。這么多的醫(yī)療資源未發(fā)揮自身應有功能，毋庸置疑是極大的浪費，政府應當盡早放寬對私營醫(yī)院醫(yī)療服務價格的管控，且將各個地區(qū)與醫(yī)保定點有關(guān)要求相一致的私營醫(yī)療機構(gòu)劃入醫(yī)療保險定點服務范疇內(nèi)，讓私營醫(yī)療機構(gòu)能夠全面發(fā)揮自身功能。

3、總結(jié)

在城市和鄉(xiāng)村統(tǒng)一發(fā)展的大環(huán)境下，已有的城市和鄉(xiāng)村群眾醫(yī)保機構(gòu)構(gòu)建盡管獲得了顯著的成績，可是背離了城市和鄉(xiāng)村統(tǒng)一發(fā)展的本質(zhì)需求。所以，推動城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化發(fā)展是大勢所趨。本文剖析了城鄉(xiāng)群眾醫(yī)保一體化進程中存在的阻礙要素，且結(jié)合此些阻礙要素提出了應對措施，期望推動醫(yī)保事業(yè)長期、穩(wěn)健發(fā)展。

參考文獻：

[1]孫瑜，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化面臨的問題及對策，企業(yè)改革與管理，2015（11）

作者簡介：

彭旭陽 女，（1978.5 -），現(xiàn)在職稱：經(jīng)濟師（人力資源）。

（作者單位：煙臺市芝罘區(qū)社會保險服務中心 山東煙臺市 264000）