金 川，王樂(lè)平

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院，天津 300270

聚類分析清透法在近代溫病醫(yī)案濕熱證中的用藥規(guī)律*

金 川，王樂(lè)平△

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院，天津 300270

從近代溫病醫(yī)案入手，對(duì)入選醫(yī)案中的證候符合濕熱邪遏衛(wèi)氣的主要癥狀及治療用藥建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用頻數(shù)分析和聚類分析法，觀察探討近代醫(yī)家在針對(duì)溫病主要癥狀治療中體現(xiàn)的“清透法”的用藥特點(diǎn)和配伍規(guī)律，指出“清透”首選的是味辛、性涼(寒)、質(zhì)輕的藥物；杏仁可配伍多種藥物以宣肺達(dá)邪；燥濕、化濕、利濕3種治療手段即是解決濕遏衛(wèi)氣的主要方法，也是發(fā)揮“清透”作用的關(guān)鍵。

清透法；近代溫病醫(yī)案；頻數(shù)分析；聚類分析

清透法是溫病重要治法，該治法以清透結(jié)合，祛邪為主。經(jīng)過(guò)明清時(shí)期的繁榮發(fā)展，近代醫(yī)家們?cè)谇叭说幕A(chǔ)上將溫病治法進(jìn)一步提煉，在救治大量發(fā)熱病證的過(guò)程中積累了豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)。這些寶貴的經(jīng)驗(yàn)體現(xiàn)在該時(shí)期的溫病醫(yī)案中。本文是繼清代溫病醫(yī)案證候用藥規(guī)律研究之后，以近代溫病醫(yī)案的癥狀用藥為靶點(diǎn)進(jìn)行探討，圍繞主癥-病機(jī)-立法-處方的研究思路，探研近代醫(yī)家對(duì)溫病濕熱證主要癥狀采用清透治法的用藥特點(diǎn)及配伍規(guī)律。

1 研究方法

1.1 醫(yī)案及證候的入選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 醫(yī)案來(lái)源 入選醫(yī)案選自曹洪欣主編的《溫病大成》［1］，包括1914—1949年的44部溫病醫(yī)案。選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的近代23部醫(yī)案為研究?jī)?nèi)容，以23部醫(yī)案中41位醫(yī)家的191則醫(yī)案為研究對(duì)象。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)案中患者有身熱不揚(yáng)、惡寒、少汗、頭重肢困、胸悶或脘痞，舌苔濁膩等癥狀，辨證為濕熱證濕遏衛(wèi)氣者的主證及用藥者(參照2012年出版的衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材《溫病學(xué)》證候劃分標(biāo)準(zhǔn))［2］；同一醫(yī)案，復(fù)診治法、方藥仍同前，只錄其一。醫(yī)案中有以病種劃分的，本研究則以證候?yàn)橐罁?jù)，辨證為濕熱證濕遏衛(wèi)氣型；醫(yī)案中藥藥名存在多樣性，本研究對(duì)藥名進(jìn)行了規(guī)范，藥名及各藥的性、味、歸經(jīng)均以《中藥大辭典》［3］所載為準(zhǔn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)醫(yī)案內(nèi)容為醫(yī)話、醫(yī)論形式者；2)醫(yī)案論述不規(guī)范，易產(chǎn)生歧義；3)有證無(wú)藥或有藥無(wú)證。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用Excel 2010軟件將收集好的醫(yī)案建立符合濕熱證濕遏衛(wèi)氣型具有“身熱不揚(yáng)、胸脘痞悶”等癥狀及用藥的數(shù)據(jù)庫(kù)。先運(yùn)用頻數(shù)分析方法，選擇累積頻率百分比在50%以上的藥物作為高頻藥物，再對(duì)入選藥物進(jìn)行分層聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果及分析濕熱類濕遏衛(wèi)氣主要癥狀案例用藥總數(shù)345味。累積百分比占63.3%的藥物為(按百分比降序排列)：杏仁、茯苓、陳皮、連翹、半夏、薏苡仁、郁金、枳殼、竹茹、赤茯苓、通草、薄荷、厚樸、藿香、金銀花、桔梗、枇杷葉、車前子、牛蒡子、浙貝母、生甘草、澤瀉、白蔻仁、淡豆豉、滑石、黃連、藿梗、佩蘭、桑葉、竹葉、白蒺藜、黃芩、橘紅共33味。其中至牛蒡子累積百分比為50.2%，浙貝母、生甘草、澤瀉、白蔻仁、淡豆豉、滑石、黃連、藿梗、佩蘭、桑葉、竹葉、白蒺藜、黃芩、橘紅所占百分比連續(xù)相等，故共同納入進(jìn)行聚類分析。見(jiàn)表1。

表1 濕熱類疾病主要癥狀用藥頻次

2.2 聚類統(tǒng)計(jì)結(jié)果及分析

2.2.1 聚二類 Ⅰ類：杏仁、茯苓、陳皮、連翹、半夏、薏苡仁、郁金、枳殼、竹茹；Ⅱ類：赤茯苓、通草、薄荷、厚樸、藿香、金銀花、桔梗、枇杷葉、車前子、牛蒡子、浙貝母、生甘草、澤瀉、白蔻仁、淡豆豉、滑石、黃連、藿梗、佩蘭、桑葉、竹葉、白蒺藜、黃芩、橘紅。

2.2.2 聚三類 Ⅰ類：杏仁、茯苓；Ⅱ類：陳皮、連翹、半夏、薏苡仁、郁金、枳殼、竹茹；Ⅲ類：赤茯苓、通草、薄荷、厚樸、藿香、金銀花、桔梗、枇杷葉、車前子、牛蒡子、浙貝母、生甘草、澤瀉、白蔻仁、淡豆豉、滑石、黃連、藿梗、佩蘭、桑葉、竹葉、白蒺藜、黃芩、橘紅。

2.2.3 聚四類 Ⅰ類：杏仁、茯苓；Ⅱ類：陳皮、連翹、半夏、薏苡仁、郁金、枳殼、竹茹；Ⅲ類：赤茯苓、通草、薄荷；Ⅳ類：厚樸、藿香、金銀花、桔梗、枇杷葉、車前子、牛蒡子、浙貝母、生甘草、澤瀉、白蔻仁、淡豆豉、滑石、黃連、藿梗、佩蘭、桑葉、竹葉、白蒺藜、黃芩、橘紅。

從以上聚類結(jié)果可以看出，到聚4類，數(shù)據(jù)基本不可再分，根據(jù)臨床知識(shí)，認(rèn)為聚四類結(jié)果更符合實(shí)際，聚類過(guò)程及結(jié)果見(jiàn)表2、圖1。

表2 中藥聚類過(guò)程

圖1 聚類過(guò)程樹(shù)狀圖

3 討論

薛生白《濕熱病篇》第二條：“濕熱證，惡寒發(fā)熱，身重頭痛，濕在表分”，提示濕遏衛(wèi)氣是濕熱性溫病初起的常見(jiàn)證候。濕熱類溫病初起階段若治療用藥得當(dāng)，可以縮短病程，阻邪內(nèi)傳，提高療效。從其主要癥狀入手，更能化繁為簡(jiǎn)，接近臨床。所體現(xiàn)出近代醫(yī)案中濕熱類濕遏衛(wèi)氣型溫病運(yùn)用清透治法的特點(diǎn)如下：

3.1 宣肺化濕以透邪從濕熱類濕遏衛(wèi)氣的聚類分析結(jié)果看，濕遏衛(wèi)氣所選擇的治法多以宣肺達(dá)衛(wèi)、辛涼清熱、芳香透達(dá)相須為用，具體用藥體現(xiàn)在杏仁、茯苓配伍連翹、薄荷、金銀花、桑葉、竹葉、枇杷葉、淡豆豉、藿香、佩蘭等。其中杏仁、桔梗宣降肺氣；藿香、佩蘭芳香化濕；連翹、薄荷、金銀花、桑葉、竹葉、枇杷葉、淡豆豉、辛涼質(zhì)輕，透達(dá)熱邪。幾種配伍注重肺氣宣發(fā)作用的恢復(fù)且所選藥物性味輕、清，從而透達(dá)遏阻衛(wèi)氣之邪，符合葉氏“在衛(wèi)汗之可也”大法中的“微汗法”原則，薛生白又謂“濕病發(fā)汗，昔賢有禁，此不微汗之，病必不除”也為此意。

3.2 燥濕利濕以透邪本研究結(jié)果提示治療濕熱類濕遏衛(wèi)氣的方法同時(shí)體現(xiàn)在健脾化濕(茯苓、薏苡仁、白蔻仁、赤茯苓)，利濕(澤瀉、滑石等)，燥濕理氣(陳皮、半夏、枳殼、郁金、厚樸、霍梗等)3個(gè)方法的聯(lián)合應(yīng)用。濕熱雖為初起，但外濕引動(dòng)內(nèi)濕，濕重于熱，表里同病是特點(diǎn)，故在宣肺透達(dá)的同時(shí)，需注重中焦脾胃運(yùn)化功能的恢復(fù)，燥濕、化濕、利濕的配伍特點(diǎn)清代醫(yī)家吳鞠通的三仁湯即是范例。

總之，濕熱類濕遏衛(wèi)氣的證候以三焦氣機(jī)壅滯為主要表現(xiàn)，在宣發(fā)肺氣的同時(shí)祛濕，使得濕祛氣暢，則熱易透，病易愈，這也是清透治法在濕熱證治療中的體現(xiàn)。

［1］ 曹洪欣.溫病大成·第五部(下)［M］.福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2008：915-1946.

［2］ 林培政.溫病學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：100-103.

［3］ 南京中醫(yī)藥大學(xué).中藥大辭典［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：927-3321.

Medication Rule of Heat Clearing and Pathogenic Expelling Method in Treating Damp Heat Syndromes in Modern Cases of Warm Diseases Based on Cluster Analysis

JIN Chuan,WANG Leping△
Dagang Hospital of Tianjin Binhai New Area,Tianjin 300270,China

A

1004-6852(2016)11-0065-03

2015-12-15

內(nèi)蒙古自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)2013MS1161)。

金川(1978—)，女，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科理論、臨床、教學(xué)及實(shí)驗(yàn)研究。

△通訊作者：王樂(lè)平(1957—)，女，碩士研究生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科理論、臨床、教學(xué)及實(shí)驗(yàn)研究。