何霞霞，劉笑梅，尚成英

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2 天津市南開(kāi)醫(yī)院婦產(chǎn)科

中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期失眠癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

何霞霞1，劉笑梅2△，尚成英1

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2 天津市南開(kāi)醫(yī)院婦產(chǎn)科

目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期失眠癥的臨床療效與安全性。方法：計(jì)算機(jī)檢索維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，納入中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期失眠癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2015年6月，對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：共納入11篇文獻(xiàn)，合計(jì)866例患者。Meta分析結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，治療組在總有效率［OR=0.37，95%CI(0.24，0.57)]、用藥后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分改善［OR=-0.98，95%CI(-1.61，-0.35)]、不良反應(yīng)［OR=0.08，95%CI(0.03，0.18)]、復(fù)發(fā)率［OR=0.17，95%CI(0.05，0.59)]方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：現(xiàn)有研究文獻(xiàn)表明中藥組對(duì)圍絕經(jīng)期失眠的總有效率、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分改善優(yōu)于西藥組，同時(shí)在不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率方面中藥組低于西藥組。但鑒于納入研究文獻(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量有限，上述結(jié)論尚需開(kāi)展大樣本、高質(zhì)量、多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證，為臨床和科研工作者提供更加科學(xué)、準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

圍絕經(jīng)期失眠；中醫(yī)藥；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

圍絕經(jīng)期綜合征是由于女性在絕經(jīng)前后，卵巢功能減退和性激素水平下降，出現(xiàn)一系列代謝和植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，其中失眠的發(fā)生率達(dá)到70.6%［1］，臨床表現(xiàn)常見(jiàn)難以入睡、多夢(mèng)、易醒，同時(shí)伴有抑郁、焦慮、煩躁易怒、潮熱汗出、頭暈等。中醫(yī)雖無(wú)圍絕經(jīng)期失眠的具體病名，但根據(jù)歷代文獻(xiàn)和臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“絕經(jīng)前后諸證”中的“不寐”“不得眠”“不得臥”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為由于腎氣漸衰，天癸將竭，沖任虧損，精血不足，生殖機(jī)能逐漸減退，臟腑失于濡養(yǎng)所致。目前西醫(yī)尚缺乏安全有效的治療方法，主要以鎮(zhèn)靜催眠藥及調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能藥為主，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生依賴(lài)性，副作用較多。中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期失眠有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)在辨證論治、方藥隨證加減、個(gè)體化，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低等方面。為了客觀評(píng)價(jià)中醫(yī)藥在圍絕經(jīng)期失眠治療中的作用，本研究從循證醫(yī)學(xué)的角度進(jìn)行探討，為臨床研究提供依據(jù)［2］。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)原始資料為已公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)中研究對(duì)象為圍絕經(jīng)期失眠癥患者；2)符合“圍絕經(jīng)期失眠”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)研究類(lèi)型為中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期失眠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(quasi-RCT)，治療組干預(yù)措施為中藥(包括中藥湯藥、丸劑、顆粒劑、膠囊等)，對(duì)照組采用西藥治療；4)有無(wú)隨訪，是否采用盲法不限，語(yǔ)言僅限于中文；5)納入病例要求樣本量為30例及以上；6)研究結(jié)果通過(guò)治療總有效率、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分、復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)等綜合評(píng)價(jià)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案報(bào)道、綜述，護(hù)理、食療及藥膳類(lèi)；2)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；3)無(wú)對(duì)照組或采用自身對(duì)照；4)數(shù)據(jù)不完整或重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；5)文獻(xiàn)中樣本量小于30例。

1.2 檢索策略以“圍絕經(jīng)期失眠癥、圍絕經(jīng)期睡眠障礙、圍絕經(jīng)期不寐、中醫(yī)藥、中藥、中草藥、中醫(yī)、中成藥、中西醫(yī)、針灸”為檢索詞計(jì)算機(jī)檢索維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索關(guān)于中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期失眠的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2015年6月，并手工檢索相關(guān)期刊。

1.3 資料提取與方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)由2名研究者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選提取資料，進(jìn)行交叉核對(duì)，若遇分歧，則由第三方提出意見(jiàn)，經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)后解決。采用改良Jadad量表對(duì)研究文獻(xiàn)進(jìn)行方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)，包括：1)隨機(jī)序列的產(chǎn)生；2)隨機(jī)分配方案的隱藏；3)是否采用盲法；4)有無(wú)失訪、退出，Jadad評(píng)分總分為1～7分，1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比(Odds Ratio，OR)，連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)表示，并報(bào)告95%CI，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)［4］，若無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P＞0.10、Ⅰ2≤50%)，采用固定模型效應(yīng)進(jìn)行Meta分析；反之分析可能導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，若無(wú)臨床異質(zhì)性而有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索根據(jù)檢索策略，初步篩選出170篇文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀文題，初步排除重復(fù)文獻(xiàn)后，得到相關(guān)文獻(xiàn)120篇。通過(guò)閱讀摘要，排除自身對(duì)照及對(duì)照組為中醫(yī)藥治療方法、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等文獻(xiàn)，最終納入研究文獻(xiàn)11篇。

2.2 納入研究的臨床資料特征納入研究的臨床資料特征見(jiàn)表1。

2.3 納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表1 納入研究的臨床資料特征

表2 納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率分析 本研究共納入11篇文獻(xiàn)［5-15］，各試驗(yàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.71，Ⅰ2=0%)，故采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.37，95% CI(0.24，0.57)］，說(shuō)明治療組圍絕經(jīng)期失眠的總有效率優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)圖1。

2.4.2 用藥后PSQI評(píng)分改善情況 共納入4項(xiàng)研究［6，9，11，14］，各試驗(yàn)間異質(zhì)性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02，Ⅰ2=76%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：2組PSQI評(píng)分改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=-0.98，95%CI(-1.61，-0.35)］，與對(duì)照組相比，治療組對(duì)PSQI評(píng)分改善情況更好，見(jiàn)圖2。

2.4.3 不良反應(yīng) 共納入4項(xiàng)研究［9，12-14］，各試驗(yàn)間異質(zhì)性檢驗(yàn)明顯(P=0.11，Ⅰ2=55%)，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.08，95%CI(0.02，0.38)］，與對(duì)照組相比，治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率低，見(jiàn)圖3。

圖1 2組總有效率比較的Meta分析

圖2 2組用藥后PSQI比較的Meta分析

圖3 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較的Meta分析

2.4.4 復(fù)發(fā)率 本研究共納入3項(xiàng)研究［5，10，12］，各試驗(yàn)間異質(zhì)性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.07，Ⅰ2=62%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.17，95%CI(0.05，0.59)]，與對(duì)照組相比，治療組的復(fù)發(fā)率低，見(jiàn)圖4。

圖4 2組復(fù)發(fā)率比較的Meta分析

2.4.5 發(fā)表偏倚 以納入的11項(xiàng)研究進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示，散點(diǎn)分布左右不對(duì)稱(chēng)，提示存在一定程度的發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖5。

圖5 文獻(xiàn)偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量本Meta分析共納入11項(xiàng)研究文獻(xiàn)，合計(jì)866例患者，其中5篇文獻(xiàn)采用了隨機(jī)數(shù)字表法［5，9，11，14-15］，5篇文獻(xiàn)按就診順序隨機(jī)分組［5，7，10，12，15］，但均未描述具體過(guò)程；1篇文獻(xiàn)采用了單盲［13］，1篇文獻(xiàn)采用了雙盲［8］，但均未詳細(xì)描述實(shí)施方法，全部文獻(xiàn)未作出分配隱藏描述，只有1篇文獻(xiàn)報(bào)道了病例的退出，有明確退出例數(shù)，但未交代退出的時(shí)間、原因以及意向性分析［12］。納入研究的文獻(xiàn)經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，1分5篇，2分6篇，均為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

3.2 療效分析圍絕經(jīng)期失眠癥嚴(yán)重影響了廣大婦女的身心健康，西藥治療副作用大，長(zhǎng)期用藥容易產(chǎn)生依賴(lài)性。中醫(yī)藥則以患者為中心，堅(jiān)持辨證論治，個(gè)體化治療，具有一定的優(yōu)勢(shì)。本研究Meta分析結(jié)果提示，治療組對(duì)圍絕經(jīng)期失眠的總有效率、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)在不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率方面，治療組低于對(duì)照組。用藥后在對(duì)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分改善情況、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率進(jìn)行Meta分析時(shí)，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析，原因：1)可能與患者自身癥狀判定、納入的文獻(xiàn)質(zhì)量低及樣本量過(guò)少有關(guān)；2)納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，存在發(fā)表偏倚的可能性；3)各研究的干預(yù)措施均相同，對(duì)照組主要以鎮(zhèn)靜催眠藥及調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能藥為主，但由于治療且劑型不統(tǒng)一，包括中藥湯藥、丸劑及膠囊等，且中藥湯藥的煎煮方法及藥量與服用方法有差異；4)治療療程不統(tǒng)一，隨訪時(shí)間、隨訪指標(biāo)不統(tǒng)一，且隨訪指標(biāo)不明確。

3.3 研究文獻(xiàn)的局限性研究文獻(xiàn)的局限性：1)納入研究的文獻(xiàn)均有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，但不統(tǒng)一；2)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不具體，無(wú)法考究；3)不良反應(yīng)的發(fā)生未說(shuō)明具體發(fā)生時(shí)間及應(yīng)對(duì)措施；4)研究文獻(xiàn)樣本量少，無(wú)樣本量估計(jì)依據(jù)，例數(shù)大于100例者僅1篇，缺乏大樣本、多中心研究。

3.4 對(duì)今后研究的建議在今后的研究中，廣大科研和臨床工作者應(yīng)該注意提高研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，采用隨機(jī)分配并對(duì)隨機(jī)方案進(jìn)行隱藏，盡量使用盲法及安慰劑對(duì)照，真實(shí)客觀地記錄并報(bào)告試驗(yàn)中退出與失訪病例數(shù)及原因，治療后要堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪并報(bào)道重要的臨床結(jié)局。同時(shí)應(yīng)盡可能采用國(guó)際通用的評(píng)分量表與客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)陰性結(jié)果的試驗(yàn)予以發(fā)表，從而得出更為可靠的結(jié)論。

綜上所述，現(xiàn)有的臨床資料表明，中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期失眠有效，但由于存在發(fā)表偏倚及普遍低質(zhì)量的文獻(xiàn)，本研究結(jié)論尚需開(kāi)展大樣本、高質(zhì)量、多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證，從而為臨床工作和科研工作者提供更加科學(xué)、準(zhǔn)確的決策和參考依據(jù)。

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Systematic Review of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Insomnia in the Peri Menopausal Period

HE Xiaxia1,LIU Xiaomei2△,SHANG Chengying1
1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;
2 Department of Obstetrics and Gynecology,Tianjin Nankai Hospital

A

1004-6852(2016)11-0061-05

2015-10-20

何霞霞(1988—)，女，在讀碩士研究生。研究方向：婦科疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治。

△通訊作者：劉笑梅(1963—)，女，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授。研究方向：婦科疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治。