黃小明　沈觀樂(lè)　余瑞林

518109　廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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·論著·

重癥VAP患者應(yīng)用纖維支氣管鏡輔助治療的效果研究

黃小明沈觀樂(lè)余瑞林

518109廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

【摘要】目的探討采用纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)患者的臨床效果。方法選取重癥監(jiān)護(hù)病房收治的56例重癥VAP患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組28例。2組患者予以抗感染治療，在此基礎(chǔ)上對(duì)照組給予常規(guī)吸痰灌洗，觀察組采用纖維支氣管鏡進(jìn)行灌洗吸痰治療，對(duì)比分析2組患者治療前后的呼吸力學(xué)參數(shù)、血清炎性因子等指標(biāo)的變化情況。結(jié)果觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、退熱時(shí)間、WBC恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組患者且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療24 h后觀察2組患者的PIP、Cdyn、Raw、WOB均較治療前顯著改善(P<0.05)，觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后觀察組的CPIS評(píng)分(3.36±1.52)分顯著低于對(duì)照組的(4.74±1.86)分(P<0.05)。治療24 h后2組患者的IL-6、IL-8、TNF-α均較治療前顯著降低(P<0.05)，治療后觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組治療的痊愈率(67.86%)顯著的高于對(duì)照組(42.86%)(P<0.05)。 結(jié)論纖維支氣管鏡輔助治療重癥VAP患者效果顯著，能夠顯著的改善患者呼吸力學(xué)參數(shù)、改善炎性反應(yīng)程度，從而提高療效。

【關(guān)鍵詞】纖維支氣管鏡；輔助治療；重癥呼吸肌相關(guān)肺炎；臨床效果

目前在呼吸科臨床中，多數(shù)機(jī)械通氣患者的病期較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間處于因呼吸功能障礙而導(dǎo)致的缺氧狀態(tài)下，導(dǎo)致呼吸肌勞損，造成肺功能水平下降[1，2]，使得痰液易堵塞、集聚氣道，提高氣道及肺部感染幾率，并可進(jìn)一步惡化為重癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)，引發(fā)呼吸衰竭，可致患者死亡。在臨床中，VAP患者常需機(jī)械通氣，但通氣操作不當(dāng)[3]，常導(dǎo)致脫機(jī)困難，極大提高患者治療危險(xiǎn)性，故需尋找更加安全的治療方式以保證患者健康安全[4]。本研究對(duì)本院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的56例重癥VAP患者行常規(guī)治療聯(lián)用纖維支氣管鏡輔助治療(bronchoscopic assistant treatment)，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012至2014年本院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的56例重癥VAP患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組28例。觀察組中，男15例，女13例；年齡25～76歲，平均年齡(58±11)歲；急性生理與慢性健康(APACHE Ⅱ)評(píng)分(19±3)分；早發(fā)型13例，晚發(fā)型15例。對(duì)照組中，男18例，女10例；年齡25～76歲，平均年齡(59±10)歲；APACHE Ⅱ評(píng)分(19±3)分；早發(fā)型15例，晚發(fā)型13例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①重癥VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者機(jī)械通氣治療時(shí)間>48 h,拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)肺炎臨床表現(xiàn)，體溫≥38℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>10×109/L，胸片檢查可發(fā)現(xiàn)肺部浸潤(rùn)性改變或空洞，呼吸道分泌物培養(yǎng)可見(jiàn)病原菌濃度≥105cfu/ml；②治療前獲得患者家屬的知情同意，本研究實(shí)施前報(bào)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身器官衰竭和功能障礙的患者；②合并肺結(jié)核、肺部腫瘤的患者；③具有纖維支氣管鏡檢查治療禁忌證的患者。

1.3治療方法入院后，患者均給予常規(guī)抗菌治療及抗炎治療，治療結(jié)束后，對(duì)照組患者行常規(guī)灌洗吸痰。觀察組行纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療，具體方法為患者取仰臥位，靜脈滴注15 mg地西泮(石藥銀湖藥業(yè)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022569)，并用2%利多卡因(華北制藥生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043152)對(duì)喉部采取局部麻醉，采用OIF-BP66/BC66型纖維支氣管鏡(購(gòu)自上海歐太內(nèi)窺鏡公司)，于常規(guī)監(jiān)測(cè)條件下經(jīng)鼻入患側(cè)支氣管和病變位，并于活檢孔內(nèi)注入37℃ 0.9%氯化鈉溶液，20 ml/次，注射5次，注射結(jié)束后采取負(fù)壓吸引灌洗液和分泌物，后注入30 ml敏感性抗菌藥物稀釋液，3 d 1次。

1.4觀察指標(biāo)相關(guān)臨床治療指標(biāo)：機(jī)械通氣時(shí)間、退熱時(shí)間、WBC恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間的差異；比較2組患者治療前、治療24 h后的呼吸力學(xué)參數(shù)：氣道峰壓(PIP)、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)、氣道阻力(Raw)、呼吸做功(WOB)，比較2組患者治療前、治療24 h后的臨床肺部感染評(píng)分(CIPS)，參照Luna標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。比較2組患者治療前、治療7 d后無(wú)菌環(huán)境下在患者左肘位抽取靜脈血5 ml滴入無(wú)抗凝試管，靜置30 min，用3 200 r/min 離心5 min，取上清液滴入干凈試管。取制備好血清標(biāo)本，用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)值，試劑盒購(gòu)于上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)有限公司。

1.5臨床治療效果評(píng)價(jià)依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》分為痊愈、顯效、無(wú)效3個(gè)等級(jí)。痊愈：經(jīng)過(guò)7 d的治療，患者的所有臨床癥狀、體征完全消失，實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)檢查全部陰性；顯效：經(jīng)過(guò)7 d的治療，患者的所有臨床癥狀、體征顯著的緩解，實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)檢查部分陰性；無(wú)效：經(jīng)過(guò)7 d的治療，患者的所有臨床癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化，實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)檢查全部陽(yáng)性。

2結(jié)果

2.12組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、退熱時(shí)間、WBC恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間均顯著的短于對(duì)照組患者(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表12組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較

組別機(jī)械通氣時(shí)間退熱時(shí)間WBC恢復(fù)時(shí)間ICU住院時(shí)間觀察組6.8±2.05.8±2.55.5±2.210.3±3.1對(duì)照組10.4±2.47.4±3.07.0±2.813.2±3.5t值6.0982.1682.2293.282P值<0.0010.0370.0350.014

2.22組患者的治療前與治療24 h后呼吸力學(xué)參數(shù)值比較2組治療前的呼吸力學(xué)參數(shù)(PIP、Cdyn、Raw、WOB)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療24 h后2組患者的PIP、Cdyn、Raw、WOB均顯著的改善較治療前(P<0.05)，觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者治療前與治療24 h后呼吸力學(xué)參數(shù)值比較　±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.32組治療前與治療24 h后CPIS評(píng)分變化2組治療前的CPIS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療24 h后2組CPIS評(píng)分較治療前均顯著降低(P<0.05)，治療后觀察組的CPIS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組治療前與治療7 d后血清炎性因子水平比較2組患者治療前的血清炎性因子(IL-6、IL-8、TNF-α)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療24 h后2組患者IL-6、IL-8、TNF-α水平均顯著低于治療前(P<0.05)，治療后觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3　2組患者治療前與治療24 h后CPIS評(píng)分變化　n=28,分,

注：與治療前比較，*P<0.05

表4　2組患者治療前與治療7 d后血清炎性因子水平比較　±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.52組患者治療7 d后臨床效果比較觀察組治療的痊愈率顯著高于對(duì)照組的(P<0.05)，觀察組治療7 d后的有效率高于對(duì)照組的，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5　2組患者治療7 d后臨床效果比較　n=28,例(%)

3討論

目前，肺部感染已成為一種嚴(yán)重侵害廣大患者的身體健康，干擾他們的生活質(zhì)量[6]。在ICU中，多數(shù)機(jī)械通氣合并肺部感染患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，造成VAP。

研究顯示，在治療及控制VAP的過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)保證患者氣道內(nèi)痰液咳出通暢，同時(shí)還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性、科學(xué)的敏感抗生素治療[7]，操作視野清晰、直觀，能徹底將氣道內(nèi)分泌物吸凈，若患者癥狀嚴(yán)重且氣道內(nèi)痰液或膿性分泌物黏稠，吸痰前應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液對(duì)氣道進(jìn)行沖洗，并逐一將主支氣道內(nèi)分泌物及痰栓清除[8]，提高患者呼氣和吸氣能力。因此，觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、退熱時(shí)間、WBC恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組患者(P<0.05)。

IL-6和IL-8均是中性粒細(xì)胞趨化與活化因子，其血液含量較低[9]。當(dāng)受到病菌侵害，IL-6和IL-8濃度將會(huì)突然性升高，故其能靈敏地反映細(xì)菌感染。TNF-α，若人體受到細(xì)菌侵襲、損傷或出現(xiàn)炎性反應(yīng)、癌癥時(shí)，其濃度水平會(huì)呈現(xiàn)明顯升高，能有效反應(yīng)患者炎性程度[10，11]。在本研究中，治療后2組IL-6、IL-8、TNF-α均顯著的降低較治療前(P<0.05)，治療后觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果顯示纖維支氣管鏡肺灌洗緩解VAP患者炎性反應(yīng)的效果更明顯，能有效降低感染。這可能是因?yàn)樾欣w維支氣管鏡肺灌洗肺部感染患者氣道時(shí)[11]，可在顯示器直視下對(duì)感染物即內(nèi)痰液或膿性分泌物進(jìn)行徹底引流和清除，有效緩解氣道堵塞[12]，明顯改善患者通氣情況及氣道局部?jī)?nèi)環(huán)境，并使得抗生素能夠直達(dá)遠(yuǎn)端支氣管及肺泡進(jìn)行抗菌治療，使得臨床抗感染及抗炎治療更有效。

在研究中，纖維支氣管鏡肺灌洗治療效果較常規(guī)吸痰更優(yōu)，有效提高患者VAP呼吸功能。這是因?yàn)槔w維支氣管鏡具有常規(guī)灌洗吸痰技術(shù)不可比擬性的針對(duì)性操作，使得醫(yī)生可在直視條件實(shí)現(xiàn)對(duì)局部肺泡灌洗及痰液稀釋[12]，成功實(shí)現(xiàn)氣道的徹底清理，顯著增強(qiáng)患者通氣功能。

綜上所述，采用纖維支氣管鏡輔助治療重癥VAP患者的效果更為顯著，極大改善患者呼吸力學(xué)參數(shù)、改善炎性反應(yīng)程度，療效更優(yōu)，值得在臨床中廣泛推廣。

參考文獻(xiàn)

1林輝,林建東,廖秀玉. 纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效及對(duì)呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響. 中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35:50-52.

2悅云. 纖維支氣管鏡對(duì)機(jī)械通氣治療 COPD 并呼吸衰竭的效果及并發(fā)癥的影響. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2015,35:355-357.

3羅彬,于湘友. 纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療中的應(yīng)用. 中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34:2656-2658.

4陳偉杰,謝偉武. 纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果及對(duì)呼吸力學(xué)的影響. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30:1619-1621.

5黃玲,張麗鳳. 不同形狀氣管導(dǎo)管套囊對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防作用的對(duì)比研究.護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29:2128-2131.

6周忠義,謝曉紅. 纖維支氣管鏡上呼吸道管理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果. 廣東醫(yī)學(xué),2014,35:3702-3704.

7徐建國(guó),吳紅梅. CICU和EICU早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者下呼吸道病原菌分布及多重耐藥菌比例研究. 浙江醫(yī)學(xué),2013,35:201-203.

8王永興,郭梅. 床邊纖維支氣管鏡在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治中的應(yīng)用. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42:767-768.

9Alireza K,Haleh S.Suggested teicoplanin as an anti-methicillin resistant staphylococcus aureus agent in infections of severely poisoned intensive care unit patients. Acta Biomedica,2013,84:189-195.

10田豐糧. SIMV參數(shù)遞減設(shè)置及纖維支氣管鏡下吸痰治療重癥呼吸衰竭療效觀察. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)),2011,13:289-290.

11Abd El-Halim M, Mgahed R. Early detection of pneumonia as a risk factor for mortality in burn patients in Menoufiya University Hospitals, Egypt. Annals of burns and fire disasters,2013,26:126-135.

12賈民,朱曉瓊. 床旁纖維支氣管鏡治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22:258-260.

(收稿日期：2015-09-24)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 563.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)06-0878-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.025