冉春濤

401320　重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院皮膚科

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·論著·

窄波UVB光療法聯(lián)合PBZS治療銀屑病的臨床療效與安全性分析

冉春濤

401320重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院皮膚科

【摘要】目的探討窄譜中波紫外線(NB-UVB)聯(lián)合糠餾油硼酸氧化鋅軟膏(PBZS)治療尋常性銀屑病的臨床效果。方法選取皮膚性病門診收治的76例確診尋常性銀屑病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對照組，每組38例，聯(lián)合組采用NB-UVB聯(lián)合PBZS進(jìn)行治療，對照組采用NB-UVB治療，2組患者均連續(xù)治療12周，觀察2組患者的臨床治療效果優(yōu)劣。結(jié)果治療前聯(lián)合組和對照組各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測定值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后2組患者的輔助性T細(xì)胞17(Th17)、白細(xì)胞介素-17(IL-17)、白細(xì)胞介素-22(IL-22)、白細(xì)胞介素-23(IL-23)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)測定值均較本組治療前顯著降低(P<0.05)，聯(lián)合組治療后的上述指標(biāo)降低較對照組更加顯著(P<0.05)。治療后聯(lián)合組的嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)顯著低于對照組(P<0.05)。聯(lián)合組的愈顯率顯著高于對照組(P<0.05)，聯(lián)合組的總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論NB-UVB聯(lián)合PBZS治療尋常性銀屑病較單用NB-UVB治療具有更顯著的臨床治療效果。

【關(guān)鍵詞】紫外線療法；糠餾油硼酸氧化鋅軟膏；銀屑??；臨床效果

銀屑病為臨床上常見的慢性復(fù)發(fā)性皮膚疾病，其發(fā)病機(jī)理尚不清楚，部分學(xué)者研究認(rèn)為銀屑病為自身免疫性疾病，T輔助性淋巴細(xì)胞在銀屑病的免疫應(yīng)答和調(diào)節(jié)過程中發(fā)揮了一定的作用。臨床上普遍采用窄譜中波紫外線(NB-UVB)進(jìn)行照射治療，雖然總體療效較為肯定，但仍然難以令臨床工作者滿意[1]，同時(shí)部分學(xué)者認(rèn)為單純NB-UVB照射治療的時(shí)間較長、患者銀屑病皮損面積以及嚴(yán)重程度指數(shù)改善不明顯，而糠餾油硼酸氧化鋅軟膏(PBZS)被長期應(yīng)用于銀屑病的治療中，部分研究者在探討輔助性T細(xì)胞17(Th17)細(xì)胞在銀屑病免疫應(yīng)答的機(jī)制中發(fā)現(xiàn)聯(lián)合PBZS和中波紫外線能較為顯著地降低外周血白介素-23(IL-23)的表達(dá)[2,3]，筆者通過此次臨床研究重在探討NB-UVB聯(lián)合PBZS治療尋常性銀屑病的臨床效果，進(jìn)一步揭示聯(lián)合治療是否能發(fā)揮一定的臨床作用。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1至12月本院皮膚性病門診收治的76例確診尋常性銀屑病患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對照組，每組38例。聯(lián)合組中，男21例，女17例；年齡18～65歲，平均年齡(38±14)歲；病程6個(gè)月～11年，平均病程(5.3±3.8)年；臨床分類：斑塊狀21例，點(diǎn)滴狀17例；臨床分期：進(jìn)行期22例，靜止期16例；Fitzpatrick分類：Ⅲ型30例，Ⅳ型8例。對照組中，男25例，女13例；年齡18～65歲，平均年齡(41±13)歲；病程6個(gè)月～13年，平均病程(5.7±4.0)年；臨床分類：斑塊狀24例，點(diǎn)滴狀14例；臨床分期：進(jìn)行期19例，靜止期19例；Fitzpatrick分類：Ⅲ型33例，Ⅳ型5例。2組一般資料有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①銀屑病患者的診斷依據(jù)參考人民衛(wèi)生出版社第七版《皮膚性病學(xué)》中尋常性銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者主要表現(xiàn)為炎性紅色斑丘疹、大小不等的斑片、表面干燥、邊界清楚，刮除鱗屑后，可見薄膜現(xiàn)象；②患者近期(4周)內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑類藥物；③入組前均簽訂知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理要求。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕期及哺乳期女性；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎及造血系統(tǒng)疾病的患者；③合并認(rèn)知功能障礙、精神性疾病的患者；④對本研究治療方式具有過敏反應(yīng)的患者。

1.3治療方法所有接受治療的患者均采用theraflex紫外線光療機(jī)體外照射，波長311～312 nm，按照相關(guān)說明書的使用進(jìn)行操作。所有患者的最小平均瘢痕量均設(shè)定為500 mJ/m2，起始劑量為350 mJ/m2，以后每次增加15%的照射劑量，隔日照射1次。聯(lián)合組患者住院前1 d以及照射過程中采用我院自制的PBZS進(jìn)行換藥封包。對照組只用NB-UVB治療。

1.4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測方法采用一次性凝血試驗(yàn)采集管采取患者靜脈血1.8 ml，混勻后3 000 r/min離心10 min，分離血漿備用，凝血分析采用sysmex 公司CA7000全自動(dòng)凝血分析儀器進(jìn)行分析，相關(guān)配套試劑為南京凱基生物科技有限公司生產(chǎn)。檢測患者Th17、

白介素(IL-17)、白介素-22(IL-22)、IL-23、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.5臨床療效評價(jià)銀屑病患者的治療效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)評分標(biāo)準(zhǔn)，對2組治療前、治療2周后、治療12周后分別進(jìn)行PASI評分，PASI評分內(nèi)容主要包括：皮損面積、皮損嚴(yán)重程度、紅斑、斑塊肥厚程度、銀屑五項(xiàng)內(nèi)容。PASI得分越高，病情越嚴(yán)重。治療效果：治愈：患者PASI評分減少≥90%；顯效：患者PASI評分減少≥60%；有效：患者PASI評分減少≥25%；無效：患者PASI評分減少<25%。

2結(jié)果

2.12組治療前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較治療前2組各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測定值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后2組患者的Th17、IL-17、IL-22、IL-23、TNF-α測定值均較本組治療前顯著降低(P<0.05)，聯(lián)合組治療后的上述指標(biāo)降低較對照組更加顯著(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者治療前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較　±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.22組治療前后PASI積分變化治療前2組PASI積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組PASI積分較治療前均顯著降低(P<0.05)，治療后聯(lián)合組PASI顯著低于對照組(P<0.05)。見表2，圖1。

表2　2組患者治療前后PASI積分變化　n=38,分,

2.32組臨床治療效果比較聯(lián)合組的愈顯率顯著的高于對照組(P<0.05)，聯(lián)合組的總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

圖1　2組治療前后PASI積分變化圖

n=38，例

3討論

NB-UVB波長為311～312 nm的紫外線，現(xiàn)階段已廣泛應(yīng)用于皮膚科臨床工作中，是銀屑病的主要治療方法之一，相關(guān)臨床分析研究也證實(shí)，NB-UVB適度、規(guī)律以及連續(xù)的皮膚照射治療，對于銀屑病具有起效快及不良反應(yīng)低的特點(diǎn)[4]。265 nm處的紫外線波長為DNA的吸收峰值，容易導(dǎo)致組織細(xì)胞癌變，而330 nm左右波長的紫外線具有明顯的促黑素形成作用，而311 nm波長的紫外線其傳統(tǒng)能力更強(qiáng)，不損傷皮膚同時(shí)不引起周邊組織其他病變，通過損傷朗格汗斯細(xì)胞抗原提呈以及T淋巴細(xì)胞的活化功能，進(jìn)而發(fā)揮其治療銀屑病的作用[5]。然而部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，雖然NB-UVB對于銀屑病的臨床治療作用較為顯著，但其銀屑病皮膚損傷以及疼痛評分以及相關(guān)免疫抗原提呈等因子的改善存在較為明顯的個(gè)體差異，部分患者相關(guān)指標(biāo)改善不明顯，而聯(lián)合PBZS和中波紫外線能較為顯著地降低外周血IL-23的表達(dá)[6,7]，但相關(guān)臨床分析研究病例數(shù)量較少，筆者通過此次臨床研究重在探討NB-UVB聯(lián)合PBZS治療尋常性銀屑病的臨床效果。

一般認(rèn)為，Th17細(xì)胞的生成通路，即IL-23、Th17或者IL-23/IL-17炎性反應(yīng)軸是維持Th17細(xì)胞活化的重要途徑。IL-23誘導(dǎo)Th17細(xì)胞活化并分泌與Th17類相關(guān)的細(xì)胞因子可能是導(dǎo)致銀屑病的發(fā)病因素；銀屑病患者皮損處異常表達(dá)的IL-2、TNF-Ⅸ等細(xì)胞因子則促進(jìn)了銀屑病的病程發(fā)展[8,9]，筆者發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療后聯(lián)合組的上述指標(biāo)降低較對照組更加顯著(P<0.05)，提示NB-UVB及PBZS治療的重要臨床價(jià)值，聯(lián)合治療可以抑制銀屑病炎性反應(yīng)的核心因素，抑制

自身免疫性T細(xì)胞的活化，進(jìn)而在一定程度上抑制銀屑病的發(fā)展[10]。而PASI積分變化體現(xiàn)出了較為相似的變化，聯(lián)合治療組的PASI顯示聯(lián)合治療能顯著改善患者的臨床癥狀，進(jìn)一步提示了聯(lián)合治療的臨床應(yīng)用價(jià)值。Coimbra等[11]學(xué)者認(rèn)為通過抑制IL-23、TH17或者IL-23/IL-17炎性反應(yīng)軸可以明顯改善患者銀屑病相關(guān)皮膚損害，降低PASI評分。筆者認(rèn)為臨床上可以通過抑制核心炎性反應(yīng)軸進(jìn)而為銀屑病的臨床治療提供新思路；雖然部分學(xué)者考慮炎性因子mRNA轉(zhuǎn)錄水平以及蛋白水平的變化并不能顯著改善患者的臨床總體治療有效率[12]，但本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療仍然能在一定程度上提高治療有效率水平，相關(guān)結(jié)論仍需要進(jìn)一步大樣本量分析。

綜上所述，NB-UVB及PBZS治療能顯著抑制IL-23、Th17或者IL-23/IL-17炎性反應(yīng)軸、降低PASI積分，NB-UVB聯(lián)合治療尋常性銀屑病較單用NB-UVB治療具有更顯著的臨床治療效果，值得臨床上進(jìn)一步研究與推廣。

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(收稿日期：2015-09-08)

【中圖分類號】R 758.63

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)06-0839-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.011