桑學(xué)梅，吳霞，周芳芳，王惠

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子宮內(nèi)膜電切術(shù)聯(lián)合曼月樂環(huán)在圍絕經(jīng)期異常子宮出血中的應(yīng)用

桑學(xué)梅，吳霞，周芳芳，王惠

[摘要]目的：觀察宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)聯(lián)合曼月樂環(huán)在圍絕經(jīng)期異常子宮出血中的應(yīng)用效果。方法：選取2011年1月-2013年1月在門診因圍絕經(jīng)期異常子宮出血就診患者109例，隨機(jī)分為2組。觀察組47例：宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)(TCRE)、術(shù)畢宮腔放置曼月樂環(huán)1枚；對照組62例：宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)。術(shù)后隨訪6，12，24個(gè)月，比較2組患者的宮腔黏連率、閉經(jīng)發(fā)生率，經(jīng)量減少率，月經(jīng)轉(zhuǎn)正常率、月經(jīng)失調(diào)率，月經(jīng)無改善率、子宮切除率。結(jié)果：2組患者子宮內(nèi)膜電切術(shù)手術(shù)均順利完成。無子宮穿孔、水中毒和盆腔臟器電損傷等并發(fā)癥；并均順利完成2年隨訪。隨訪6個(gè)月時(shí)，觀察組閉經(jīng)發(fā)生率12.8%、月經(jīng)失調(diào)率14.9%，與對照組32.3%，3.2%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨訪12個(gè)月時(shí)，觀察組與對照組各項(xiàng)指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪24個(gè)月時(shí)，觀察組閉經(jīng)發(fā)生率59.6%、月經(jīng)失調(diào)率4.3%，與對照組21.0%，17.7%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組總有效率100%，無1例行子宮切除術(shù)，對照組中1例因痛經(jīng)、經(jīng)量增多行子宮切除。結(jié)論：宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)是治療異常子宮出血的微創(chuàng)技術(shù)，具有安全有效、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)畢宮腔放置曼月樂能更好提高療效，遠(yuǎn)期效果較好。

[關(guān)鍵詞]異常子宮出血；圍絕經(jīng)期；宮腔鏡；子宮內(nèi)膜電切術(shù)； 曼月樂

圍絕經(jīng)期異常子宮出血是指在圍絕經(jīng)期由神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)引起的不正常子宮出血性疾病，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)則、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、貧血等并發(fā)癥[1]。明確異常子宮出血病因后，傳統(tǒng)的治療方法有診斷性刮宮與藥物治療，無效后可考慮行子宮切除術(shù)。子宮切除雖可從根本上解決了患者的異常陰道出血，但該類手術(shù)損傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢，有一部分患者因失去子宮可出現(xiàn)心理障礙，對家庭生活造成不利影響。近幾年來隨著宮腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展與完善，我院對圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者采用宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)聯(lián)合曼月樂環(huán)治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年6月-2013年6月因異常子宮出血、在我院婦科門診行診斷性刮宮加口服孕激素后半周期藥物治療效果不佳收入院治療圍絕經(jīng)期患者109例?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40-55周歲，無生育要求。(2)術(shù)前3個(gè)月內(nèi)行診斷性刮宮術(shù)，術(shù)后病理提示為：子宮內(nèi)膜單純性增生、息肉樣增生、腺瘤樣增生、子宮內(nèi)膜息肉，排除子宮內(nèi)膜癌及癌前病變。(3)藥物治療無效或藥物治療后反復(fù)發(fā)生的異常子宮出血，術(shù)前月經(jīng)量>150 ml。(4)子宮<妊娠9周大小，宮腔深度<12 cm。(5)宮頸細(xì)胞學(xué)檢査及HPV檢查排除宮頸癌前病變，B超檢查排除子宮肌瘤、附件病變等，術(shù)前常規(guī)行凝血功能、血常規(guī)、胸片檢查無明顯異常。患者均知情同意，簽署知情同意書，自愿選擇宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)，術(shù)畢宮腔放置曼月樂環(huán)或直接行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)。109例患者隨機(jī)分為：觀察組47例，對照組62例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組患者一般資料比較

1.2手術(shù)方式觀察組：采用宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)，術(shù)畢宮腔放置曼月樂；對照組：采用單純行子宮內(nèi)膜電切術(shù)。手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)后第2～5天進(jìn)行，術(shù)前6～8 h宮頸內(nèi)置海藻擴(kuò)張棒擴(kuò)張軟化宮頸。宮腔灌流液為電切灌注液(南京正大天晴制藥有限公司)，膨?qū)m壓力位100～150 mm Hg，灌流液流速為300～450 mL/min；電極輸出功率電切為80 W，凝電為60 W。常規(guī)消毒外陰、陰道，應(yīng)用Hegar擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸至10.5號后置入宮腔電切鏡，順序觀察宮腔全貌，對內(nèi)膜肥厚者，撤出宮腔電切鏡，以7 mm吸管外接電動(dòng)負(fù)壓吸引器，壓力400 mm Hg，疊瓦狀順序吸刮宮腔2周，薄化子宮內(nèi)膜[2]。然后再次置入宮腔電切鏡，用環(huán)形切割電極逆時(shí)針或順時(shí)針切除子宮內(nèi)膜全層及其下方部分肌層組織。切割自宮底部開始，終止于子宮頸解剖學(xué)內(nèi)口上方或其下方0.5 cm處，深度達(dá)到內(nèi)膜下2～3 mm。宮角或電切環(huán)難以到達(dá)的位置，用滾球電極電凝內(nèi)膜使其破壞并止血[3]。術(shù)畢觀察組宮腔放置曼月樂環(huán)(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司)；對照組術(shù)畢宮腔未放置節(jié)育器。整個(gè)手術(shù)操作均在B超監(jiān)護(hù)靜脈麻醉下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間一般不超過40 min。術(shù)畢將切除組織送病理檢查。

1.3術(shù)后隨訪方式及指標(biāo)術(shù)后6，12，24個(gè)月定期通過門診、電話隨訪，并填寫問卷表[4]。(1)宮腔黏連：術(shù)后腹痛、B超檢查提示宮腔積液，必要時(shí)行宮腔鏡檢查證實(shí)宮腔黏連。(2)閉經(jīng)：術(shù)后無月經(jīng)來潮，患者無腹痛等不適。(3)經(jīng)量減少：與術(shù)前相比，月經(jīng)量明顯減少(<70 ml)。(4)月經(jīng)正常：經(jīng)量較術(shù)前減少，總經(jīng)量月80～100 ml，經(jīng)期5～7 d。(5)月經(jīng)失調(diào)：無周期性的陰道少量出血。(6)月經(jīng)無改善(>100 ml)：同術(shù)前相比經(jīng)量未見明顯減少。

2結(jié)果

2組患者均順利完成2年隨訪。2組患者術(shù)后6個(gè)月，12個(gè)月，24個(gè)月隨訪資料比較見表2～表4。

表2　2組患者術(shù)后6個(gè)月隨訪資料比較 (n，%)

表3　2組患者術(shù)后12個(gè)月隨訪資料的比較 (n，%)

3討論

表4　2組患者術(shù)后24月隨訪資料的比較 (n，%)

異常子宮出血是圍絕經(jīng)期婦女最常見的內(nèi)分泌失調(diào)疾病之一。臨床主要表現(xiàn)為陰道的不規(guī)則陰道出血及貧血癥狀，對一些難治性的圍絕經(jīng)期異常子宮出血，既往行子宮切除是唯一的治療方法，但創(chuàng)傷大，術(shù)后影響患者盆底功能和卵巢血運(yùn)，對患者生活質(zhì)量也會(huì)造成一定的不利影響[5]。20世紀(jì)80年代以來，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)開始應(yīng)用于臨床，成為圍絕經(jīng)期異常子宮出血藥物保守治療無效的一線治療方法。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療宮腔內(nèi)疾病，創(chuàng)傷減少且療效滿意[6]，逐步取代了子宮切除術(shù)。但圍絕經(jīng)期婦女卵泡對促卵泡生長激素敏感性已降低，性腺軸正副反饋調(diào)節(jié)的反應(yīng)性降低，此時(shí)卵泡發(fā)育，成熟及退化無規(guī)則性可循，雌孕激素水平比例常失調(diào)，或完全沒有孕激素影響[7]，從而引起月經(jīng)紊亂。所以單純用宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切除術(shù)，并不能完全緩解圍絕經(jīng)期異常子宮出血，針對單純孕激素缺乏的圍絕經(jīng)異常子宮出血，子宮內(nèi)膜電切術(shù)效果更是有限。再有單純宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)由于殘留子宮內(nèi)膜，術(shù)后可出現(xiàn)子宮腺肌癥、宮腔黏連及再次復(fù)發(fā)出血[8]。本資料中，TCRE術(shù)后宮腔放置曼月樂隨訪2 a，無1例患者行子宮切除術(shù)，TCRE術(shù)后宮腔放置普通圓形節(jié)育器隨訪2 a，1例子宮腺肌癥患者術(shù)后1年8個(gè)月時(shí)因痛經(jīng)、經(jīng)量增多在外院行子宮次全切除術(shù)，所有患者術(shù)后貧血癥狀均能得到很好糾正。子宮內(nèi)膜電切術(shù)因子宮解剖結(jié)構(gòu)影響，宮底以及兩側(cè)宮角內(nèi)膜很難徹底切除干凈，殘留的內(nèi)膜術(shù)后再次出血，術(shù)后患者宮腔放置曼月樂環(huán)與普通圓形節(jié)育器能起到的機(jī)械支持作用，可以避免電切術(shù)后引起的宮腔黏連。TCRE術(shù)后宮腔放置普通圓形節(jié)育器術(shù)后短期療效很好，效果甚至優(yōu)于放置術(shù)后宮腔放置曼月樂環(huán)，但隨著時(shí)間推移，又會(huì)有功能性子宮出血發(fā)生。而曼月樂環(huán)含有左炔諾孕酮，置入宮腔后每日恒定釋放左炔諾孕酮能有效萎縮殘留的子宮內(nèi)膜[9-11]，尤其對于子宮腺肌癥患者的圍絕經(jīng)期異常出血有更好的治療效果，術(shù)后宮腔黏連等發(fā)生率明顯降低，術(shù)后閉經(jīng)能更好改善患者貧血癥狀。

曼月樂環(huán)價(jià)格昂貴，對難治性圍絕經(jīng)期功血患者單純放置曼月樂環(huán)，不采取子宮內(nèi)膜電切術(shù)，因最初幾個(gè)月患者月經(jīng)量仍會(huì)很大，很容易發(fā)生曼月樂環(huán)脫落，導(dǎo)致治療失敗，也會(huì)因經(jīng)濟(jì)費(fèi)用問題引起患者不滿。但宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)后患者子宮內(nèi)膜受到破壞，短期內(nèi)經(jīng)量明顯減少，能有效的避免曼月樂環(huán)脫落。隨著時(shí)間推移，由于其恒定釋放孕激素能有效萎縮電切術(shù)后殘留子宮內(nèi)膜，患者月經(jīng)會(huì)逐漸減少，直至出現(xiàn)閉經(jīng)。本資料中觀察組患者術(shù)后2年閉經(jīng)率高達(dá)59.6%，月經(jīng)失調(diào)陰道點(diǎn)滴出血發(fā)生率低與TCRE術(shù)后放置普通圓形節(jié)育器組相比，效果顯著，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少。而單純行子宮內(nèi)膜電切術(shù)術(shù)后患者月經(jīng)恢復(fù)正常明顯，甚至不能改善患者月經(jīng)量，不利于圍絕經(jīng)期異常子宮出血的治療[12]。

綜上所述，子宮內(nèi)膜電切術(shù)加曼月樂宮腔放置在圍絕經(jīng)期異常子宮出血治療中有獨(dú)特優(yōu)勢，其遠(yuǎn)期有效率幾乎可以達(dá)到100%，術(shù)后并發(fā)癥少，有利于提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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Application of TCRE in treatment of abnormal uterine bleeding in perimenopausal period

SANGXue-mei,WUXia，ZHOUFang-fang,etal.

(DepartmentofGynecology,TheGeneralHospitalofWanbeiCoal&PowerGroup,Suzhou,Anhui234000,China)

【Abstract】Objective：To explore the application of transcervical resection of endometrium(TCRE) combined with Mirena in treatment of abnormal uterine bleeding in perimenopausal period.Methods:109 cases of out-patients from our hospital from January 2011 to January 2013 with abnormal uterine bleeding in perimenopausal period were randomly divided into 2 groups.The treatment group (47 cases) underwent TCRE and a piece of Mirena was placed after the surgery.The control group (62 cases) was only treated with TCRE.Both the groups were followed up 6,12,and 24 months after the operation and were compared in terms of the rates of intrauterine adhesion,amenorrhea,reduction of menstruation,normal conversion of menstruation,menstrual disorder,no improvement of menstruation,and hysterectomy.Results:All the 109 cases successfully completed TCRE and 2 years of follow-up.No uterine perforation, water intoxication or pelvic organ electrical damage occurred. By the 6th month of the follow-up, the incidences of amenorrhea and menstrual disorder of the treatment group were 12.8% and 14.9% respectively.Compared with the incidences of 32.3% and 3.2% of the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). By the 12th month, the indexes of the two groups showed no statistical significance(P>0.05). By the end of the 24 months of follow-up,the treatment group recorded 59.6% of amenorrhea and 4.3% of menstrual disorder respectively.Compared with the control group's 21.0% and 17.7%, the differences were statistically significant(P<0.05).The effective rate of the treatment group was 100%, with no hysterectomy.On the other hand, one case in the control group underwent hysterectomy due to dysmenorrheal and increased amount of menstruation.Conclusion:TCRE is a minimally invasive technique for the treatment of abnormal uterine bleeding, which is safe, effective, and has fewer postoperative complications. The placement of Mirena after the operation can better improve the efficacy, and guarantee the long-term effect.

【Key words】Abnormal uterine bleeding; Perimenopausal period; Hysteroscope；TCRE; Mirena

(收稿日期：2015-12-28)

[中圖分類號]R 711.74

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-7044(2016)03-0258-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.03.003

[作者簡介]桑學(xué)梅(1966-)，女，主任醫(yī)師，大學(xué)。

[作者單位] 皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院 婦科，安徽 宿州 234000

·論著·