張　蕾，劉　軍，嚴(yán)翠麗，趙振華，唐建娟，馬曉晨

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體驗式學(xué)習(xí)在2型糖尿病病人胰島素注射技能教育中的應(yīng)用研究

張蕾，劉軍，嚴(yán)翠麗，趙振華，唐建娟，馬曉晨

Application research on experiential learning in insulin injection skills education of type 2 diabetic patients

Zhang Lei,Liu Jun,Yan Cuili,et al

(Affiliated Fifth People’s Hospital of Shanghai，F(xiàn)udan University,Shanghai 200240 China)

摘要：[目的]探討體驗式學(xué)習(xí)在2型糖尿病病人胰島素注射技能教育中的應(yīng)用效果。[方法]便利抽取既往未注射過胰島素的2型糖尿病病人400例，按入院時間分為對照組和干預(yù)組各200例，對照組采用常規(guī)教育方式進行住院期間及出院后糖尿病及胰島素注射技能教育，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進行體驗式學(xué)習(xí)。比較兩組出院時及出院6個月后糖化血紅蛋白值(HbA1c)、胰島素筆注射技能得分、病人胰島素注射部位的疼痛評分。[結(jié)果]兩組病人出院后6個月HbA1c、胰島素注射技能得分、胰島素注射部位疼痛評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。[結(jié)論]體驗式學(xué)習(xí)能提高2型糖尿病病人胰島素注射技能、降低胰島素注射的疼痛感，有效降低HbA1c水平。

關(guān)鍵詞:2型糖尿??；體驗式學(xué)習(xí)；胰島素；注射技能；糖化血紅蛋白

糖尿病已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅我國人民健康的慢性非傳染性疾病[1-2]，胰島素治療是目前臨床上最有效的控制和降低血糖的治療方法[3]。我國目前使用胰島素筆的人數(shù)占總胰島素治療人數(shù)的90%[4]。科學(xué)的胰島素筆注射技術(shù)對良好的血糖控制具有重要作用[5]。目前，糖尿病病人胰島素筆注射技術(shù)不規(guī)范[6],在胰島素筆注射上存在諸多誤區(qū)，導(dǎo)致病人血糖控制不理想而反復(fù)住院治療[7]。 “全球糖尿病藥物注射技術(shù)新推薦”指出：注射技術(shù)在糖尿病治療中扮演著重要角色，與注射藥物同樣重要[8]。糖尿病?？谱o士在制定健康教育實施方案時不斷探索更有效的教育形式與方法，以提高糖尿病病人胰島素注射技能?！绑w驗學(xué)習(xí)理論”(experiential learning theory) 是美國著名教育家大衛(wèi)·庫伯在系統(tǒng)研究各種學(xué)習(xí)理論和學(xué)習(xí)策略的基礎(chǔ)上創(chuàng)造性提出的一種理論觀點。他創(chuàng)造性地提出了“體驗學(xué)習(xí)圈”，由4個階段構(gòu)成完整的學(xué)習(xí)系統(tǒng)，即由具體體驗、反思觀察、抽象概括和主動應(yīng)用4個階段構(gòu)成的“螺旋上升的過程”[9]。體驗式學(xué)習(xí)是一種在特定環(huán)境下的經(jīng)驗領(lǐng)悟和實踐改造，即受教育者通過體驗式教育活動逐步感知、吸收、內(nèi)化，達(dá)到掌握及應(yīng)用知識與技能的一種教育活動[9]。本研究將體驗式學(xué)習(xí)理論應(yīng)用于住院糖尿病病人教育中，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象采用便利抽樣的方法，選擇2013年6月—2014年10月在我院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病病人400例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013年美國糖尿病協(xié)會(ADA)推薦的關(guān)于2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②既往未使用過胰島素筆；③本次出院后需要繼續(xù)使用胰島素筆并自行注射者；④具有完全認(rèn)知及行為能力；⑤知情同意并自愿參與本研究。其中，2013年6月—2014年2月納入的病人200例為干預(yù)組，2014年3月—2014年10月納入的200例病人為對照組。兩組病人性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、家庭收入等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人在隨訪中均有流失，干預(yù)組納入200例病人，6個月后隨訪流失7例(3.5%)。對照組納入200例病人，6個月后流失5例(2.5%)，兩組樣本流失率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.344,P=0.558)。

1.2干預(yù)方法

1.2.1干預(yù)人員干預(yù)護士選拔條件：①5年以上內(nèi)分泌科護理工作經(jīng)驗；②本科及以上護理教育學(xué)歷；③良好的溝通、協(xié)調(diào)及表達(dá)能力。根據(jù)以上條件在病區(qū)內(nèi)選拔4名護士，均為科室臨床帶教及護理骨干。由研究者對其進行系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核。

1.2.2干預(yù)內(nèi)容和方法

1.2.2.1干預(yù)組除對干預(yù)組病人進行規(guī)范的糖尿病治療、常規(guī)護理以及常規(guī)胰島素使用的健康教育之外，將“體驗式學(xué)習(xí)”用于胰島素注射的技能教育中。由干預(yù)組制作病人使用的胰島素注射專用盒，可以放置病人每日注射的胰島素筆及其他用品。胰島素注射專用盒上附有病人基本信息、胰島素種類及每次注射劑量，打開胰島素注射專用盒后，盒內(nèi)附有胰島素注射步驟圖。將胰島素注射專用盒放置在病人床頭柜內(nèi)。病人入院首日進行理論學(xué)習(xí)，責(zé)任護士床旁講解胰島素筆的安裝及使用方法、胰島素開啟時間記錄方法、胰島素注射方法、針頭更換方法等，分發(fā)胰島素注射教育手冊，由責(zé)任護士完成胰島素注射。第2日～第4日進行具體體驗，病人在責(zé)任護士的監(jiān)護下自行完成胰島素注射。責(zé)任護士以胰島素筆注射技能評分表為標(biāo)準(zhǔn)，每日記錄病人操作中的問題并及時反饋、指導(dǎo)正確的操作方法。第5日進行反思觀察，以責(zé)任護士所負(fù)責(zé)的責(zé)任小組為單位，組織小組活動，由病人示范胰島素使用操作并進行講解、討論互動。出院日進行抽象概括，要求病人向責(zé)任護士講解胰島素注射要點，匯總病人住院期間自行注射胰島素所出現(xiàn)的問題，制作并分發(fā)給該病人針對性的胰島素注射提示卡。出院后進行主動應(yīng)用，出院后每月組織1次病人胰島素注射教育日活動，由病人主講胰島素注射技能并組織討論。

1.2.2.2對照組采用與干預(yù)組相同的內(nèi)分泌治療方案，并給予與干預(yù)組相同的常規(guī)胰島素使用的健康教育：入院當(dāng)日觀看胰島素使用影像短片，住院期間由責(zé)任護士完成胰島素健康宣教，出院后邀請病人參加每周1次的門診“糖尿病健康教室”。

1.3研究工具

1.3.1一般資料調(diào)查表本研究使用的一般資料問卷為研究者在參考相關(guān)文獻(xiàn)及聽取專家意見后自行設(shè)計，主要內(nèi)容包括病人的性別、年齡、民族、職業(yè)、收入、文化程度、婚姻狀況、家族史、職業(yè)、病程、并發(fā)癥、每日胰島素注射次數(shù)等。

1.3.2臨床生物學(xué)指標(biāo)2型糖尿病病人出院6個月后的糖化血紅蛋白值(HbA1c)。

1.3.3教育學(xué)指標(biāo)2型糖尿病病人出院當(dāng)日及出院后6個月的胰島素筆注射技能得分。病人使用胰島素筆自行皮下注射胰島素，由護士對其操作進行評分。胰島素筆注射技能評價表參照《2011版中國糖尿病藥物注射指南》[10]，內(nèi)容涉及胰島素注射各個環(huán)節(jié)，共20個條目，總分100分，分值越高表示病人的胰島素注射技能越好。該評價表具有良好的信度和效度，經(jīng)預(yù)實驗測得的內(nèi)容效度Cronbach’s α系數(shù)為0.80，10 d后對20例胰島素注射的糖尿病病人進行重測，重測信度為0.88。內(nèi)容效度由5名中級以上職稱的專家(1名護理管理專家、2名內(nèi)分泌科專家、2名臨床護理專家)評定，內(nèi)容效度指數(shù)為0.87。

1.3.4疼痛評分病人出院6個月后，測評病人胰島素注射部位的疼痛評分。疼痛評分采用數(shù)字評定量表(Number Rating Scale，NRS)法，由0～10共11個點組成，數(shù)字從低到高表示從無痛到最痛，0分表示不痛，10分表示劇痛，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度，評分越高則疼痛強度越大。Puntillo等研究證實了NRS的可靠性和有效性[11]。

1.4資料收集由4名經(jīng)過培訓(xùn)的內(nèi)分泌科責(zé)任護士完成病人資料收集工作。收集資料前告知病人調(diào)查僅為研究使用，信息保密，與病人簽訂知情同意書。責(zé)任護士收集病人住院期間及出院6個月后病人門診隨訪時的HbA1c、胰島素筆注射技能得分、胰島素注射疼痛評分。資料收集場所為內(nèi)分泌科門診、病房或示教室，空間獨立，病人不易受外界因素干擾。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件進行資料分析。一般資料采用均數(shù)、百分比進行統(tǒng)計描述；兩組均數(shù)比較采用t檢驗，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，方差齊時兩兩比較采用最小顯著差異法，方差不齊時采用Games-Howell法。

2結(jié)果

2.1兩組病人出院時及6個月后HbA1c比較(見表1)

表1　兩組病人出院時及

2.2兩組病人出院時及6個月后胰島素注射技能得分比較(見表2)

表2　兩組病人出院時及6個月后

2.3兩組病人出院時及6個月后胰島素注射部位疼痛評分(見表3)

表3　兩組病人出院時及6個月后

3討論

3.1體驗式學(xué)習(xí)有利于降低2型糖尿病病人HbA1c水平1998年—2006年我國糖尿病調(diào)查顯示，僅26.8%病人血糖控制理想，即使是已經(jīng)使用胰島素的病人，血糖達(dá)標(biāo)率也只有37.0%[12]。而病人對胰島素注射技術(shù)掌握不到位可能是重要原因之一，提高病人的胰島素筆注射技能對病人血糖調(diào)節(jié)起著重要作用[10]。本研究將體驗式學(xué)習(xí)理論用于2型糖尿病病人胰島素注射技能的教育， 兩組病人出院時HbA1c水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，出院6個月后兩組病人HbA1c水平均較出院時下降，兩組HbA1c水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.982,P=0.000)。體驗式學(xué)習(xí)是一種實踐性、自主性、反思性、交往性及情景性學(xué)習(xí)[3]，強調(diào)在掌握知識技能的過程中不僅“能知道、能行動”，還要能從深刻的反思中獲得經(jīng)驗的提升。目前體驗式學(xué)習(xí)逐漸被用于糖尿病健康教育中，有研究顯示體驗式健康教育可提高HbA1c檢測依從性，降低HbA1c水平。本研究兩組病人HbA1c水平在出院6個月后均有下降，且干預(yù)組HbA1c水平下降更為明顯，說明體驗式學(xué)習(xí)有助于降低2型糖尿病病人HbA1c水平。

3.2體驗式學(xué)習(xí)能提高2型糖尿病病人胰島素注射技能水平對需行胰島素注射治療的2型糖尿病病人來說，胰島素筆注射是一項長期治療手段，醫(yī)護人員只能對住院病人的注射給予幫助，出院后則需要病人本人或家屬完成這一操作，病人本人又是這一過程最主要的實施者。因此，提高病人的胰島素筆注射技能對病人血糖調(diào)節(jié)起著重要作用。本研究將具體體驗、反思觀察、抽象概括和主動應(yīng)用4個學(xué)習(xí)階段融入2型糖尿病病人胰島素技能學(xué)習(xí)中，住院期間讓病人在責(zé)任護士的指導(dǎo)下進行胰島素自行注射，護士對病人的操作進行評估與指導(dǎo)。病人出院時，干預(yù)組胰島素注射技能得分高于對照組(t=10.534,P=0.000),出院6個月后，兩組病人胰島素技能得分均提高，且干預(yù)組胰島素技能得分提高程度更大，出院6個月后兩組胰島素注射技能得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=33.565,P=0.000)，說明體驗式學(xué)習(xí)有助于提高2型糖尿病病人胰島素注射技能水平。

3.3體驗式學(xué)習(xí)能降低2型糖尿病病人胰島素注射的疼痛感胰島素注射是一項侵入性治療手段[13]，在各種導(dǎo)致病人胰島素治療依從性差的原因中，因注射疼痛不愿進行胰島素治療的比例達(dá)50.8%[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人出院時疼痛得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，出院6個月后對照組病人疼痛評分與出院時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)組疼痛評分較出院時降低(t=8.639,P=0.000),且干預(yù)組疼痛得分明顯低于對照組(t=-5.669,P=0.000)。說明體驗式學(xué)習(xí)有助于降低病人胰島素注射時的疼痛感。

4小結(jié)

本研究將體驗式學(xué)習(xí)理論用于2型糖尿病病人胰島素注射技能教育中，提高了病人胰島素注射技能、降低了胰島素注射的疼痛感，有效降低了2型糖尿病病人的HbA1c水平。同時，體驗式學(xué)習(xí)理論能夠為糖尿病教育者提供新的思路與參考，提高健康指導(dǎo)水平，規(guī)范健康教育流程。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-06-03；修回日期：2016-01-15)

中圖分類號：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.024

文章編號：1009-6493(2016)04B-1362-04

作者簡介張蕾，主管護師，本科，單位：200240，復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院；劉軍、嚴(yán)翠麗、趙振華、唐建娟、馬曉晨單位：200240，復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院。

基金項目閔行區(qū)自然科學(xué)研究課題，編號：2013MHZ035。