許國斌　朱金強　張近波　鄢來超　方　強

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江　杭州　310003)

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替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦治療泛耐藥鮑曼不動桿菌老年重癥肺炎的臨床療效

許國斌1朱金強1張近波1鄢來超1方強

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江杭州310003)

〔摘要〕目的探討聯(lián)合應(yīng)用替加環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦對泛耐藥鮑曼不動桿菌老年重癥肺炎的臨床療效。方法選擇老年重癥肺炎患者54例隨機分為治療組(27例)和對照組(27例)，治療組患者應(yīng)用替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦進行治療，對照組患者應(yīng)用米諾環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦進行治療。評估兩組患者的治療效果、細菌清除效果及治療前后急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分，檢測治療前后降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)濃度，記錄患者感染控制窗出現(xiàn)時間、抗生素應(yīng)用時間、住ICU時間及不良反應(yīng)。結(jié)果治療組患者臨床療效和細菌清除效果率均顯著高于對照組(P<0.05)。治療組治療后PCT、CRP和APACHEⅡ評分分別為(0.70±0.41)g/L、(83.56±7.38)mg/L和(11.31±2.73)分，均低于對照組治療后〔(1.16±0.38)g/L、(104.27±6.91)mg/L和(14.94±2.65)分，P<0.05〕。治療組患者機械通氣時間、感染控制窗出現(xiàn)時間和住ICU時間分別為(3.14±0.29)d、(5.37±0.68)d和(6.30±0.39)d，均低于對照組〔(4.58±0.31)d、(7.62±0.59)d和(8.83±0.42)d，P<0.05〕。兩組患者不良反應(yīng)結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦治療泛耐藥鮑曼不動桿菌老年重癥肺炎能夠顯著提高臨床治療效果和細菌清除率，減輕患者炎癥反應(yīng)，改善患者癥狀，縮短患者治療時間，有利于ICU老年重癥肺炎患者的控制。

〔關(guān)鍵詞〕替加環(huán)素；頭孢哌酮/舒巴坦；鮑曼不動桿菌；重癥肺炎

BFQ鮑曼不動桿菌屬非發(fā)酵類革蘭陰性桿菌，是導(dǎo)致ICU等重癥肺炎患者常見的致病菌之一，具有顯著泛耐藥性。尤其老年患者，常伴有高血壓、肺心病等嚴重的基礎(chǔ)疾病，機體免疫功能低下，臨床ICU搶救過程中，侵入性操作、呼吸機及抗菌藥物的使用等均易導(dǎo)致細菌多重耐藥、泛耐藥性，增加了老年患者的病死率〔1〕。替加環(huán)素是一類甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物，是米諾環(huán)素的衍生物，具有抗菌譜廣、抗菌活性強的特點〔2〕。本研究聯(lián)合應(yīng)用替加環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦對泛耐藥鮑曼不動桿菌老年重癥肺炎患者進行治療，觀察并評估其臨床療效和預(yù)后。

1資料與方法

1.1一般資料隨機選擇2013年9~11月在本院診治的老年重癥肺炎患者54例，內(nèi)科病房33例，ICU病例21例。病例納入標準：年齡≥60歲，影像學(xué)檢查及臨床癥狀、體征確診為肺炎；經(jīng)痰培養(yǎng)符合中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識的診斷標準〔3〕，經(jīng)痰培養(yǎng)培養(yǎng)病原學(xué)確認為泛耐藥鮑曼不動桿菌感染，男30例，女24例，平均年齡(69.37±3.86)歲，平均急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分(19.84±3.46)分，47例應(yīng)用呼吸機進行治療。隨機分為治療組(27例)和對照組(27例)，治療組男16例，女11例，平均年齡(69.45±3.92)歲， APACHEⅡ評分(19.81±3.50)分，24例應(yīng)用呼吸機，應(yīng)用替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦進行治療，對照組男14例，女13例，平均年齡(69.36±3.79)歲， APACHEⅡ評分(19.89±3.37)分，23例應(yīng)用呼吸機，應(yīng)用米諾環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦進行治療。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分及應(yīng)用呼吸機治療比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法和指標

1.2.1治療方法兩組患者均進行臨床生命體征連續(xù)監(jiān)護，糾正電解質(zhì)紊亂等綜合治療。對照組患者將注射用頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深1.0 g，頭孢哌酮0.5 g與舒巴坦0.5 g，輝瑞制藥，批號：20130516)3 g溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml，靜脈滴注， 1 次/8 h，鹽酸米諾環(huán)素膠囊(規(guī)格:100 mg/粒，惠氏制藥有限公司，批號120620)，首次劑量為0.2 g，以后每12 h服用0.1 g，每日2次。治療組患者在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用注射替加環(huán)素(規(guī)格：50 mg/瓶，泰閣，Wyeth Pharmaceuticals Inc，批號：20131024)，首次劑量 100 mg，溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml，維持劑量50 mg， 2次/d，治療1 w為一個療程〔4〕。所有患者家屬均知情同意。

1.2.2主要指標評估治療一個療程后兩組患者的治療效果和細菌清除效果，評估治療前后APACHEⅡ評分。臨床療效評估根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則，分為痊愈、顯效、有效、無效。細菌清除效果分為清除、未清除、替換及再感染。用 Phoenix-100 全自動微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)進行病原菌鑒定及藥敏檢測。抽取清晨空腹靜脈血5 ml，采用 Olympus AU5400 生化儀檢測兩組患者治療前后降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)濃度。均由同一組檢驗技術(shù)人員進行檢驗。記錄患者在ICU治療期間感染控制窗出現(xiàn)時間、抗生素應(yīng)用時間、住ICU時間。觀察兩組患者不良反應(yīng)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件行χ2、t檢驗及秩和檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效和細菌清除效果比較秩和檢驗結(jié)果顯示治療組患者臨床療效和細菌清除效果率均顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療后PCT、CRP和APACHEⅡ評分比較治療組治療后PCT、CRP和APACHEⅡ評分，均低于對照組治療后，兩組治療后各項指標均低于治療前(P<0.05)，兩組患者治療前PCT、CRP和APACHEⅡ評分結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組患者治療時間及癥狀體征改善時間比較治療組患者機械通氣時間、感染控制窗出現(xiàn)時間和住ICU時間均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表1　兩組患者臨床療效和細菌清除效果比較〔n(%)，n=27〕

與對照組比較：1)P<0.05

表2　兩組治療后PCT、CRP和APACHEⅡ

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05

表3　兩組患者治療時間及癥狀體征

與對照組比較：1)P<0.05

2.4兩組患者不良反應(yīng)比較治療組患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)3例、低血糖和凝血功能障礙各1例，對照組患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)2例 、肝功能損傷1例，二組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

鮑曼不動桿菌具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑的廣泛使用，鮑曼不動桿菌的多重耐藥、泛耐藥甚至全耐藥性日益嚴重。重癥肺炎發(fā)病機制復(fù)雜，老年患者作為泛耐藥鮑曼不動桿菌感染的易感人群越來越引起臨床關(guān)注〔5,6〕。鮑曼不動桿菌耐藥主要機制:產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶和碳青酶烯酶，菌體外膜通透性下降；藥物作用靶位的改變等導(dǎo)致抗生素耐藥〔7〕。

頭孢哌酮是第三代頭孢菌素，抗菌譜廣、作用強，舒巴坦為半合成的β-內(nèi)酰胺酶抑制藥，能有效抑制β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生，對染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶均有抑制作用。米諾環(huán)素是一種廣譜抗菌的四環(huán)素類抗生素，能與tRNA結(jié)合達到抑菌的效果，與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合應(yīng)用對鮑曼不動桿菌具有明顯的協(xié)同抗菌活性，常用于臨床重癥肺炎患者的治療〔8,9〕。本次研究結(jié)果提示替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦治療泛耐藥鮑曼不動桿菌老年重癥肺炎效果較好，能夠有效提高細菌清除率，有效治療老年重癥肺炎。替加環(huán)素是一種新型廣譜抗生素，是米諾環(huán)素的衍生物。替加環(huán)素與米諾環(huán)素在分子結(jié)構(gòu)上很相似,其主要區(qū)別在于前者在 9位上增加了一個甘氨酰氨基，對泛耐藥致病菌具有良好的活性。主要作用機制為替加環(huán)素以陽離子-四環(huán)素類復(fù)合物形式進入細胞質(zhì)，結(jié)合核糖體 30S 亞基，替加環(huán)素的親和力比米諾環(huán)素更強，還可與核糖體A位的另一個區(qū)域可直接相互作用，抑制氨基酸合成肽鏈，干擾細菌蛋白的合成；可提高藥物的通透性。替加環(huán)素還能夠克服細菌的外排泵及核糖體保護機制，避免細菌對四環(huán)素類藥物的耐藥性；替加環(huán)素組織分布廣，血藥濃度較低，臨床應(yīng)用中，單獨使用易產(chǎn)生耐藥，聯(lián)合其他抗菌藥物可減少耐藥和病原菌替換的發(fā)生，二者聯(lián)合應(yīng)用也增加了兩者的協(xié)同作用，提高治療效果〔10,11〕。

本次研究結(jié)果顯示兩組患者不良反應(yīng)無差異。有研究〔12，13〕認為替加環(huán)素具有胃腸道反應(yīng)、低血糖、 凝血功能障礙等不良反應(yīng)，本研究尚需進一步增加觀察病例進行研究，為臨床老年重癥肺炎的治療積累更多經(jīng)驗。

綜上所述，替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦治療泛耐藥鮑曼不動桿菌老年重癥肺炎能夠顯著提高臨床治療效果和細菌清除率，減輕患者炎癥反應(yīng)，改善患者癥狀，縮短患者治療時間，有利于ICU老年重癥肺炎患者的控制。

4參考文獻

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〔2014-12-03修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

〔中圖分類號〕R563.1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1649-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.051

通訊作者：方強(1959-)，男，主任醫(yī)師，碩士，主要從事危重病醫(yī)學(xué)研究。

·呼吸、消化系統(tǒng)疾病·

1溫嶺市第一人民醫(yī)院急救中心

第一作者：許國斌(1971-)，男，主任醫(yī)師，在讀碩士，主要從事重癥醫(yī)學(xué)研究。