陳灼燕，吳艷云，吳美華，江美玲

?

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和個(gè)體化護(hù)理在消化道腫瘤病人中的應(yīng)用研究

陳灼燕，吳艷云，吳美華，江美玲

Application study on nutritional risk assessment and individualized nursing for patients with digestive tract carcinoma

Chen Zhuoyan，Wu Yanyun，Wu Meihua,et al

(Tumor Hospital of Fujian Province,Fujian 350014 China)

摘要:[目的]探討在消化道腫瘤化療病人中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和個(gè)體化護(hù)理應(yīng)用。[方法]隨機(jī)抽取100例符合入組條件的消化道腫瘤化療病人,通過(guò)方便取樣方式分組,對(duì)照組50例,給予內(nèi)科常規(guī)化療的護(hù)理措施;觀察組50例,在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和個(gè)體化護(hù)理,最后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。[結(jié)果]經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療后觀察組病人的治療療效、化療副反應(yīng)及生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)都明顯優(yōu)于對(duì)照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) [結(jié)論]通過(guò)開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和個(gè)體化護(hù)理,降低了病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，減少并發(fā)癥及化療的不良反應(yīng)，改善營(yíng)養(yǎng),保持良好的體力及功能狀態(tài),幫助消化道腫瘤病人順利完成抗腫瘤的治療方案,改善生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)；個(gè)體化護(hù)理；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；消化道腫瘤

消化道腫瘤本身是一種消耗性疾病[1],病人普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良,生活質(zhì)量明顯下降[2]。已有大量的研究表明,惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)40%~80%,其中以食管癌、肝癌、胃癌及胰腺癌等消化道腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率最高。營(yíng)養(yǎng)不良降低腫瘤治療的有效性,增加化放療的不良反應(yīng),降低病人的生活質(zhì)量,縮短腫瘤病人的生存時(shí)間[3]。因此,針對(duì)消化道腫瘤化療病人的營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題,應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)篩查工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定，再進(jìn)行個(gè)體化、專業(yè)化的營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化護(hù)理的研究是一項(xiàng)很有臨床應(yīng)用前景的課題。2013年4月—2014年12月對(duì)我院100例消化道腫瘤病人分為兩組,分別采用營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化護(hù)理和常規(guī)的腫瘤內(nèi)科護(hù)理兩種方法,并對(duì)兩組療效進(jìn)行比較分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2013年4月—2014年12月選擇100例在我院住院的消化道腫瘤化療病人。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理確診為消化道腫瘤病人;②接受化療病人且生存期大于半年;③Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)大于50分。采用方便取樣方式,將符合入選條件的病人按照入院順序的單雙號(hào)分成兩組,單號(hào)為觀察組,雙號(hào)為對(duì)照組。觀察組50例,男30例,女20例;年齡30歲~70歲;胃癌20例,腸癌15例,食管癌7例,肝癌8例。對(duì)照組50例,男35例,女15例;年齡33歲~68歲;胃癌18例,腸癌20例,食管癌5例,肝癌7例。對(duì)照組和觀察組病人年齡、性別、文化程度、藥物治療的種類和劑量等方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組病人入院時(shí)各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)皮褶厚度、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2護(hù)理方法觀察組采用營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化護(hù)理方法,對(duì)入組病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查→確定營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)病人→營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定→營(yíng)養(yǎng)干預(yù)→營(yíng)養(yǎng)療效評(píng)價(jià)。 對(duì)照組采用腫瘤內(nèi)科常規(guī)的化療護(hù)理常規(guī),應(yīng)用傳統(tǒng)的健康宣教、飲食指導(dǎo)等。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理的具體操作流程如下。

1.2.1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估成立營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理團(tuán)隊(duì):由臨床醫(yī)生1名、責(zé)任護(hù)士1名、營(yíng)養(yǎng)師(或具有營(yíng)養(yǎng)師資格證的護(hù)士)1名組成營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理團(tuán)隊(duì)。 首先責(zé)任護(hù)士運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表(NRS2002)對(duì)新入組的病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,確定營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)病人,然后營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)用病人總體主觀評(píng)分法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定,得出病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),報(bào)告給醫(yī)生。

1.2.2營(yíng)養(yǎng)干預(yù)①根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定,由營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員共同商討制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，包括營(yíng)養(yǎng)支持治療方案、營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃、飲食指導(dǎo)等。具體的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案由醫(yī)生執(zhí)行(如采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,或者腸外和腸內(nèi)相結(jié)合的營(yíng)養(yǎng)支持途徑),而營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃及飲食指導(dǎo)由營(yíng)養(yǎng)師和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)。②營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃主要由責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人的具體營(yíng)養(yǎng)狀況和治療方案而制定具體的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理措施(包含腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理等),避免了營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的盲目性,采用個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。③飲食指導(dǎo):營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)病人不同的營(yíng)養(yǎng)等級(jí)和營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,設(shè)計(jì)具體的營(yíng)養(yǎng)食譜(其中包含每天該攝入的卡路里,該攝入的食物的量和種類等);然后再根據(jù)病人不同的化療階段(分化療前、化療期間及化療間歇期)給予營(yíng)養(yǎng)食譜的調(diào)整,體現(xiàn)了飲食指導(dǎo)的個(gè)體化護(hù)理;無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食者,除了進(jìn)行靜脈輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液外,也可有營(yíng)養(yǎng)師配置具體的食譜制作成勻漿,經(jīng)鼻胃管輸注;勻漿可有科室自備的料理機(jī)制作,配膳譜可由營(yíng)養(yǎng)食堂加工。④責(zé)任護(hù)士每天要負(fù)責(zé)評(píng)估和監(jiān)督病人飲食的量與質(zhì),關(guān)心病人有無(wú)進(jìn)食,若病人進(jìn)食的量與質(zhì)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn),臨床醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師就要再進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。⑤營(yíng)養(yǎng)師每周對(duì)病人進(jìn)行兩次營(yíng)養(yǎng)學(xué)的健康講座,提高病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療途徑與護(hù)理的重視度和認(rèn)知度。另一方面也便于病人出院后進(jìn)行家庭營(yíng)養(yǎng)支持療法。⑥對(duì)于出院病人主要采取每周電話隨訪和個(gè)別指導(dǎo)方式;干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

1.3研究工具本研究應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具主要采用病人總體主觀評(píng)分法(PG-SGA)以及NRS2002[4](2002年歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推出,被歐洲推薦為住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選工具[5],我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦使用其作為營(yíng)養(yǎng)篩查工具)。

1.4觀察療效指標(biāo)①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):分別檢測(cè)化療前及化療2周期后兩組病人化療前后血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(HB)營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo); ②按美國(guó)公立癌癥研究所(NCI)抗癌藥物不良反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行安全性評(píng)估,分為0級(jí)~Ⅳ級(jí)；③化療干預(yù)3個(gè)月后采用歐洲癌癥功能與治療研究機(jī)構(gòu)制作的針對(duì)腫瘤病人生命質(zhì)量量表(QLQ-C30)[6]。④化療干預(yù)3個(gè)月后再用PG-SGA對(duì)兩組病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定(分為3級(jí)，A級(jí)為0分~1分，表示營(yíng)養(yǎng)狀況好；B級(jí)為2分~3分，表示營(yíng)養(yǎng)狀況中等，可根據(jù)具體實(shí)驗(yàn)室檢查行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；C級(jí)為4分及以上表示營(yíng)養(yǎng)狀況差，一定要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)),以比較兩組前后營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料比較采用單因素方差分析或t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組化療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較化療前各組ALB、PA 及HB 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;化療2周期后,對(duì)照組ALB、PA及HB水平較化療前明顯下降，且均顯著低于觀察組同期水平,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1　各組化療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2不良反應(yīng)比較病人化療的主要不良反應(yīng)為骨髓造血功能抑制、肝臟損傷。觀察組肝臟損傷程度及骨髓抑制程度均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組不良反應(yīng)比較　例

2.3兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較觀察組病人5個(gè)功能量表和總健康狀況得分均較對(duì)照組高,3個(gè)癥狀量表及6個(gè)單項(xiàng)條目得分均較對(duì)照組低,兩組比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3　兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較　分

2.4兩組主觀評(píng)分法評(píng)分比較化療前、化療干預(yù)3個(gè)月后應(yīng)用PG-SGA對(duì)兩組病人進(jìn)行PG-SGA評(píng)分的評(píng)定,結(jié)果顯示：化療前兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，化療后觀察組營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　兩組病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定比較　分

3討論

3.1營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化護(hù)理的內(nèi)涵從表1顯示的結(jié)果可以看出,營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化護(hù)理可以很好地改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,從某種程度上也降低了腫瘤化療病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率。由包括醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士的協(xié)同配合,充分利用NRS2002 標(biāo)準(zhǔn),及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),以護(hù)士為主導(dǎo),給予專業(yè)、全面、有針對(duì)性的飲食指導(dǎo),對(duì)需要腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人正確實(shí)施營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化護(hù)理,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化和各類營(yíng)養(yǎng)支持的療效,并將相應(yīng)復(fù)評(píng)結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師,這一護(hù)理模式是本課題所研究的營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化護(hù)理,這也將是下一步臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的努力發(fā)展方向。

3.2營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化護(hù)理的重要性從表2結(jié)果可以看出,營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化護(hù)理可以減輕病人化療的不良反應(yīng),從而使病人順利完成治療療程,但是這也不意味著每個(gè)病人都需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理的理念關(guān)鍵點(diǎn)之一要避免以往的盲目護(hù)理,要做到個(gè)體化的護(hù)理。2009年,美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)發(fā)布了臨床腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持治療的新指南[7]:重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了營(yíng)養(yǎng)支持治療在腫瘤病人綜合治療中的重要性,同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)良好病人進(jìn)行化療時(shí)常規(guī)的輔助手段,而在進(jìn)行抗腫瘤化療的病人中,如果存在營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)時(shí),進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持是必須和正確的。在臨床實(shí)踐中,一個(gè)很重要的問(wèn)題是如何早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,這就需要護(hù)理人員重視營(yíng)養(yǎng)不良的篩選與評(píng)估,營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化護(hù)理就恰好做到了先對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估。因此,針對(duì)消化道腫瘤化療病人的營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題,應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)篩查工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定再進(jìn)行個(gè)體化、專業(yè)化的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理是極其重要的,這樣可減輕營(yíng)養(yǎng)不良病人化療的不良反應(yīng),提高治療的療效,幫助病人順利完成整個(gè)治療過(guò)程。

表3結(jié)果也顯示，營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化護(hù)理可提高病人的生活質(zhì)量,生活質(zhì)量的提高也正是腫瘤病人治療的最基本也是最重要的目的?？梢?jiàn),營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化護(hù)理的研究達(dá)到了切實(shí)可行又具有臨床實(shí)際意義的目的, 在臨床實(shí)踐中發(fā)揮了重要而有效的作用。

4小結(jié)

研究數(shù)據(jù)表明，通過(guò)開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)個(gè)體化護(hù)理,應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的篩查與評(píng)估,降低病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，減少并發(fā)癥及化療的不良反應(yīng)，改善營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)及愈合,保持良好的體力及功能狀態(tài),幫助腫瘤病人順利完成抗腫瘤的治療方案,改善生活質(zhì)量,一方面解決了腫瘤病人治療中一個(gè)重要的護(hù)理問(wèn)題;另一面體現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理的個(gè)體化、循證化、專業(yè)化,并把這一新的經(jīng)驗(yàn)及護(hù)理措施進(jìn)行推廣,更好地改善消化道腫瘤病人的生活質(zhì)量。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理能有效地應(yīng)用于消化道腫瘤化療中,對(duì)于其他部位的腫瘤病人以及手術(shù)病人的應(yīng)用有待進(jìn)一步的研究探討。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄒多武,袁耀宗.急性非靜脈曲張性消化道出血診治與質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用研討會(huì)紀(jì)要[J].中華消化雜志,2010,30(12):902-903.

[2]徐昕,王邦茂.非靜脈曲張性上消化道出血的診斷思路與治療[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2010,38(3):21-24.

[3]江志偉,黎介壽.腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)的再認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)醫(yī)刊,2010,45(11):379-380.

[4]Kondrup J,Johansen N,Plum LM,etal,Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals[J].Clin Nutr,2002,21(6):461-468.

[5]Johansen N,Kondrup J,Plum LM,etal.Effect of nutritional support on clinical outcome in oatients at nutritional risk[J].Clin Nutr,2004,23(4):539-550.

[6]鄭良成,田輝榮,謝培增,醫(yī)學(xué)生存質(zhì)量評(píng)估[M]．北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2005:163-168．

[7]August DA,Huhmann MB.ASPEN clinical guidelines:nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hemato-poietic cell transplantation[J].JPEN,2009,33(4):472-500.

(本文編輯孫玉梅)

(收稿日期:2015-08-06;修回日期:2016-03-11)

中圖分類號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.10.030

文章編號(hào)：1009-6493(2016)04A-1248-03

作者簡(jiǎn)介陳灼燕,主管護(hù)師,單位:350014,福建省腫瘤醫(yī)院；吳艷云、吳美華(通訊作者)、江美玲單位:350014,福建省腫瘤醫(yī)院。

基金項(xiàng)目福建省衛(wèi)生廳青年課題項(xiàng)目資助,編號(hào)：2013-2-11。