霍玉萌，王　瑩

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紅細(xì)胞比積對重癥病人即時(shí)血糖檢測準(zhǔn)確性影響的研究

霍玉萌，王瑩

Study on hematocrit in immediate blood glucose detection accuracy of severe patients

Huo Yumeng,Wang Ying

(Graduate School of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300073 China)

摘要:[目的] 探討重癥病人在不同紅細(xì)胞比積(HCT)范圍內(nèi)即時(shí)血糖檢測的準(zhǔn)確性。[方法]納入2015年5月—2015年8月入住重癥醫(yī)學(xué)科的90例病人,在同一時(shí)間(間隔<3 min)采集外周靜脈血和指端血,測得其血糖值用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。[結(jié)果]病人指端血糖與靜脈血糖進(jìn)行比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；當(dāng)0.30≤HCT≤0.60時(shí),指端血糖值與靜脈血糖值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),但并不具有臨床意義；當(dāng)HCT<0.30時(shí),指端血糖值與靜脈血糖值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),又具有臨床意義。[結(jié)論] 重癥病人病情變化較快,對其進(jìn)行血糖檢測不應(yīng)單一的看其即時(shí)檢測血糖檢測值,在紅細(xì)胞比積過低的情況下應(yīng)同時(shí)參照其靜脈血糖值。

關(guān)鍵詞:重癥病人；紅細(xì)胞比積；血糖；即時(shí)檢測

即時(shí)檢測(point-of-care testing,POCT)是在病人身邊進(jìn)行的檢測,這種檢測包含了一大類操作簡單快速、試劑穩(wěn)定且便于保存和攜帶而又不缺乏準(zhǔn)確性的臨床檢測方法。床旁快速血糖檢測就屬于常用即時(shí)檢測方法之一,其以快速方便、操作簡單、需血量少的特點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于臨床和家庭自我監(jiān)測。重癥病人由于應(yīng)激因素(如休克、創(chuàng)傷、感染等)存在,血糖穩(wěn)態(tài)失調(diào),從而導(dǎo)致高血糖的發(fā)生。Van den Berghe等[1-2]研究認(rèn)為,應(yīng)激性高血糖是危重病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。Martin等[3]研究發(fā)現(xiàn),即時(shí)檢測血糖檢測可作為ICU預(yù)測死亡率的獨(dú)立因素,強(qiáng)化血糖控制(TGC)有助于改善危重病人的預(yù)后,而錯(cuò)誤的即時(shí)檢測血糖監(jiān)測是加劇低血糖不良事件發(fā)生的重要因素[4-5]。因此,在重癥病人血糖調(diào)控期間,評價(jià)即時(shí)檢測血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性及分析相關(guān)影響因素已成為亟待研究的問題。即時(shí)檢測血糖檢測的準(zhǔn)確性受溫度、濕度、血糖儀型號、試紙批號、紅細(xì)胞比積(hematocrit,HCT)、干擾藥物等眾多因素的影響,除病人自身的HCT之外,其他影響因素均為人為可控因素,故本研究針對不同HCT范圍對即時(shí)血糖檢測的準(zhǔn)確性進(jìn)行研究。

1資料與方法

1.1一般資料選取2015年5月—2015年8月入住天津市第一中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的病人。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲；②因病情狀況需要監(jiān)測血糖者；③病人或家屬同意參與本研究,并簽署知情同意書。實(shí)驗(yàn)前已將研究方案上報(bào)該院倫理委員會(huì),并獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①臨終病人；②凝血機(jī)制異常病人；③不同意參加本次研究的病人；④血液凈化治療的病人以及應(yīng)用維生素C、對乙酰氨基酚等藥物者。本研究最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病人90例,其中男53例,女37例；年齡39歲~88歲(59.36歲±16.60歲)；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)評分15分~39分(23.48分±5.58分)；慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并呼吸衰竭16例,外傷原因的急性呼吸窘迫綜合征21例,重癥肺炎13例,腦血管疾病(腦梗死、腦出血)15例,急性心功能不全(心功能Ⅱ級)7例,腎功能不全6例,脊髓神經(jīng)損傷5例,消化道出血4例,中毒3例。

1.2研究方法所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人均在同一時(shí)間(間隔<3 min)分別采集外周靜脈血和指端血(無名指處)測血糖。外周靜脈血采集完畢立即送往中心檢驗(yàn)室采用己糖激酶法(HK法)進(jìn)行檢驗(yàn)；指端血糖使用拜安康血糖監(jiān)測系統(tǒng)(FAD-葡萄糖脫氫酶反應(yīng)酶原理)。檢測環(huán)境溫度保持在22 ℃~26 ℃,濕度50%~60%。床旁快速血糖檢測評定參考血糖儀國際標(biāo)準(zhǔn)(IOS 15197:2003)[6]:血糖值<4.2 mmol/L時(shí),允許差異為標(biāo)準(zhǔn)對照值±0.83mmol/L以內(nèi)；血糖值≥4.2 mmol/L時(shí),允許差異為±20%以內(nèi)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范》[7]規(guī)定,便攜式血糖檢測儀適用的HCT范圍至少為0.30~0.60。鑒于此規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),首先將全部病人所采集的指端血血糖與靜脈血血糖進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,觀察同一病人于同一時(shí)間采用兩種血糖監(jiān)測方法的差異狀況；再將病人血糖值<4.2 mmol/L或≥4.2 mmol/L進(jìn)行分組,分別比較病人HCT<0.30與0.30≤HCT≤0.60時(shí)血糖值準(zhǔn)確性的差異情況；最后將不同HCT范圍內(nèi)指端血糖與靜脈血糖誤差例數(shù)及誤差率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2結(jié)果

2.1病人指端血糖與靜脈血糖的比較90例病人指端血糖8.24 mmol/L±2.14 mmol/L,靜脈血糖9.82 mmol/L±2.79 mmol/L，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.933,P<0.01)。

2.2病人在不同HCT范圍內(nèi)指端血糖與靜脈血糖比較由于本研究納入病人所測得的血糖值均>4.2 mmol/L,故本研究對血糖值準(zhǔn)確性進(jìn)行分析時(shí),均采用血糖值≥4.2 mmol/L時(shí),允許差異為±20%以內(nèi)。當(dāng)0.30≤HCT≤0.60時(shí),指端血糖值與靜脈血糖值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。但兩者誤差范圍有91%的數(shù)值均在±20%以內(nèi),雖具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但并不具有臨床意義。當(dāng)HCT<0.30時(shí),指端血糖值與靜脈血糖值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其誤差率高達(dá)80.43%,既具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,又具有臨床意義。見表1。

表1　不同HCT范圍內(nèi)指端血糖與

2.3病人不同HCT范圍指端血糖與靜脈血糖誤差例數(shù)及誤差率比較當(dāng)HCT<0.30時(shí),指端血糖值與靜脈血糖值誤差率高達(dá)80.43%；當(dāng)0.30≤HCT≤0.60時(shí),指端血糖值與靜脈血糖值誤差率僅為9.09%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析不同HCT范圍指端血糖與靜脈血糖誤差例數(shù)及誤差率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2　不同HCT范圍指端血糖與靜脈血糖誤差例數(shù)及誤差率比較

3討論

重癥病人常存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、外周組織灌注不足及器官功能障礙等病理生理變化,導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增高,造成大量血漿外滲、血液濃縮、微循環(huán)障礙。當(dāng)病人發(fā)生微循環(huán)障礙,外周血容量減少,其指端血糖準(zhǔn)確性就會(huì)降低。其次,紅細(xì)胞和血漿具有不同含水量,分別為71%和93%,對其血糖值檢測也會(huì)產(chǎn)生影響。靳迪等[8]曾研究報(bào)道,HCT>55%會(huì)導(dǎo)致指端全血血糖值偏低,HCT<35%會(huì)導(dǎo)致其偏高，使用檢測儀器的不同,HCT每10%的改變會(huì)影響血糖檢測值變化4%～30%。王淑芬等[9]研究發(fā)現(xiàn),個(gè)別病人的指尖HCT可比靜脈HCT低10%,此現(xiàn)象的出現(xiàn)可能與指間血存在紅細(xì)胞破壞有關(guān),從而導(dǎo)致指尖血與靜脈血的血糖值存在差異。與此同時(shí),重癥病人一旦發(fā)生應(yīng)激性高血糖,可導(dǎo)致機(jī)體糖代謝紊亂、免疫功能損害以及炎癥介質(zhì)水平增高,顯著增加病人感染及多種并發(fā)癥發(fā)生率,及時(shí)準(zhǔn)確的血糖檢測對了解病人的病情變化至關(guān)重要。即時(shí)檢測血糖儀檢測的準(zhǔn)確度往往受環(huán)境的溫度、濕度、試紙的批號和質(zhì)量以及乙酰氨基酚、維生素C、膽紅素等藥物的干擾；同時(shí),操作人員檢測指端血糖時(shí)消毒未干、用力擠壓采血部位、采血量不足等均會(huì)造成檢測值出現(xiàn)偏差。

即時(shí)檢測血糖檢測雖已廣泛應(yīng)用于臨床,但往往交由缺乏相關(guān)的檢驗(yàn)學(xué)專業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作。作為非檢驗(yàn)專業(yè)人員,對血糖儀的檢測原理、檢測過程中的注意事項(xiàng)、檢測結(jié)果影響因素等缺乏了解,在一定程度上降低了血糖檢測的準(zhǔn)確性,促使大多數(shù)臨床醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為儀器檢測的結(jié)果都是客觀可靠的。衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范》[7]規(guī)定,便攜式血糖檢測儀適用的HCT范圍至少為0.30~0.60。經(jīng)過調(diào)查,本科室全部護(hù)理人員均了解溫度、濕度、血糖儀型號、試紙批號對血糖值準(zhǔn)確性有影響,但本科室60%的護(hù)理人員并不清楚本項(xiàng)規(guī)定。此種現(xiàn)象的出現(xiàn),與醫(yī)院重視臨床操作的培訓(xùn),而相對缺乏理論的培訓(xùn)以及護(hù)理人員工作繁忙無暇顧及拓寬自己的理論知識(shí)等原因密不可分。從本研究結(jié)果可知,重癥病人病情變化較快,對其進(jìn)行血糖檢測不應(yīng)單一的看其即時(shí)檢測血糖檢測值,在HCT過低的情況下,應(yīng)參照其靜脈血糖值。故對重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)理人員進(jìn)行即時(shí)血糖檢測理論培訓(xùn),對病人疾病轉(zhuǎn)歸非常有幫助。

有研究發(fā)現(xiàn),專業(yè)人員與非專業(yè)人員使用血糖儀檢測結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；非專業(yè)人員的檢測結(jié)果不準(zhǔn)確度偏倚大、重復(fù)性差且結(jié)果不一致性顯著[10]。因此,對臨床操作者進(jìn)行培訓(xùn)至關(guān)重要。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)成立即時(shí)檢測血糖檢測質(zhì)量管理小組,由科室主任進(jìn)行管理監(jiān)督,護(hù)士長為組長,成員應(yīng)由本科室技術(shù)人員和檢驗(yàn)科技術(shù)人員組成。要求所有操作人員均須參加培訓(xùn),內(nèi)容包括理論講解及操作演示兩部分。只有接受過培訓(xùn)并經(jīng)質(zhì)量管理小組考核合格者,方能從事血糖檢測。同時(shí)通過培訓(xùn),護(hù)理人員可以充分了解血糖儀的管理及操作規(guī)范,彌補(bǔ)護(hù)士知識(shí)層面的不足,增強(qiáng)其血糖檢測過程中的質(zhì)量控制意識(shí),提高血糖檢測的準(zhǔn)確性。除此之外,即時(shí)檢測血糖檢測應(yīng)實(shí)行規(guī)范化信息管理,其報(bào)告應(yīng)與其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)同步存檔,使用統(tǒng)一規(guī)范的報(bào)告格式,將報(bào)告單存入病人的電子病歷。一旦病人轉(zhuǎn)科或者轉(zhuǎn)院,可以使醫(yī)護(hù)人員更加方便直觀地了解病人病情,利于病人治療。

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(本文編輯孫玉梅)

(收稿日期:2015-09-02;修回日期:2016-01-11)

中圖分類號：R472.9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.10.020

文章編號：1009-6493(2016)04A-1222-03

作者簡介霍玉萌,碩士研究生在讀,單位:300073,天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院；王瑩(通訊作者)單位:300192,天津市第一中心醫(yī)院。

基金項(xiàng)目國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目,編號:[2011]873號。