崔玉芬,田　敏,劉　峰,王玉珍,蘇莉莉

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·綜合研究·

奧馬哈系統(tǒng)在社區(qū)壓瘡高危人群延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

崔玉芬,田敏,劉峰,王玉珍,蘇莉莉

Evaluation on application effect of Omaha system in the continuity of care nursing of patients with high risk of pressure ulcer in community

Cui Yufen，Tian Min，Liu Feng,et al

(School of Nursing Weifang Medical University，Shandong 261503 China)

摘要:[目的]評(píng)價(jià)奧馬哈系統(tǒng)在社區(qū)壓瘡高危人群居家護(hù)理中的應(yīng)用效果,降低社區(qū)壓瘡發(fā)生率。[方法]以?shī)W馬哈系統(tǒng)護(hù)理模式為基礎(chǔ)制定家庭訪視流程,對(duì)山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院出院的52例壓瘡高危病人進(jìn)行6次家庭訪視,連續(xù)管理3個(gè)月。[結(jié)果]病人出院后照顧者第1次家庭訪視與第6次家庭訪視在環(huán)境、社會(huì)心理、生理、健康行為4個(gè)領(lǐng)域相關(guān)問(wèn)題的認(rèn)知、行為、狀況(K-B-S)評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。居家護(hù)理期間,52例壓瘡高危病人中發(fā)生壓瘡2例,發(fā)生率為3.8%,照顧者在壓瘡預(yù)防知識(shí)及護(hù)理技術(shù)考核方面,第1次與第6次家庭訪視比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]以?shī)W馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)制定的家庭訪視流程,對(duì)壓瘡高危病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理,可有效改善照顧者對(duì)壓瘡的認(rèn)知及照顧者的照顧行為,降低社區(qū)病人的壓瘡發(fā)生率。

關(guān)鍵詞:家庭訪視;延續(xù)護(hù)理;壓瘡;社區(qū)護(hù)理;奧馬哈系統(tǒng);壓瘡高危病人

壓瘡常發(fā)生在骨隆突處,主要是由于壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起的局限性皮膚和皮下組織的損傷[1],多見(jiàn)于老年臥床者、脊髓受損者及運(yùn)動(dòng)受限者[2]。壓瘡一旦發(fā)生不僅會(huì)給病人帶來(lái)痛苦、抑郁而且還有可能導(dǎo)致局部感染、骨髓炎、貧血、敗血癥、壞疽甚至死亡[3]。目前,隨著各級(jí)醫(yī)院皮膚管理制度的逐步健全,院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率已明顯降低,但出院后接受居家護(hù)理的壓瘡高危人群,由于照顧者缺乏相關(guān)的壓瘡預(yù)防知識(shí)與護(hù)理技術(shù),導(dǎo)致社區(qū)壓瘡的發(fā)生率仍處于較高的水平。因此,做好壓瘡高危病人的延續(xù)護(hù)理,提高居家護(hù)理質(zhì)量,是降低社區(qū)壓瘡發(fā)生率的關(guān)鍵所在。奧馬哈系統(tǒng)(Omaha system)作為美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)認(rèn)可的12種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言之一,目前被廣泛應(yīng)用于臨床與社區(qū)護(hù)理、延續(xù)護(hù)理等領(lǐng)域[4],并被澳大利亞、日本、韓國(guó)、中國(guó)等多個(gè)國(guó)家應(yīng)用,均取得了良好的效果[5]。本研究借助奧馬哈系統(tǒng)并結(jié)合我國(guó)社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀制定家庭訪視流程,對(duì)社區(qū)居家護(hù)理的壓瘡高危病人進(jìn)行管理,以期為社區(qū)家庭訪視提供參考和依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2014年1月—12月從山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院出院的壓瘡高危病人及其照顧者為研究對(duì)象,共52對(duì)。病人:男21例，女31例；年齡59歲~87歲(74.2歲±11.5歲)；出院時(shí)均為壓瘡高危病人(長(zhǎng)期臥床、老年病人、Braden評(píng)分≤13分)。照顧者:男27人，女25人；年齡51歲~76歲(60.2歲±5.1歲)；文化程度初中及以下12人,中專及高中23人,高中以上17人。照顧者與病人的關(guān)系:親屬關(guān)系38人,雇傭關(guān)系14人。

1.2研究方法

1.2.1研究工具①選取美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言——奧馬哈系統(tǒng)作為本次研究的評(píng)估記錄結(jié)構(gòu)框架。20世紀(jì)70年代,奧馬哈系統(tǒng)[6]在以問(wèn)題為導(dǎo)向的理論基礎(chǔ)上形成,共包括問(wèn)題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)及效果評(píng)價(jià)系統(tǒng)3部分。其中問(wèn)題分類系統(tǒng)包含環(huán)境、社會(huì)心理、生理、健康行為4個(gè)領(lǐng)域共42個(gè)問(wèn)題;干預(yù)系統(tǒng)包含健康教育與指導(dǎo)咨詢、治療和操作規(guī)程、個(gè)案管理及監(jiān)督評(píng)價(jià)4項(xiàng)干預(yù)措施共76個(gè)干預(yù)方向;結(jié)局評(píng)價(jià)從認(rèn)知、行為和現(xiàn)況3個(gè)方面對(duì)病人現(xiàn)存的健康問(wèn)題采用Likert 5分等級(jí)數(shù)字測(cè)量法進(jìn)行評(píng)分,分?jǐn)?shù)越高表明病人的健康問(wèn)題越少。有研究表明其Cronbach’s α系數(shù)為0.729,內(nèi)容效度為0.850,具有良好的信效度[7]。本研究選取環(huán)境、社會(huì)心理、生理、健康行為4個(gè)領(lǐng)域中的相關(guān)問(wèn)題共計(jì)26個(gè),見(jiàn)表1。②壓瘡的分期按照2009年美國(guó)國(guó)家壓瘡專家咨詢組(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)確認(rèn)的分期標(biāo)準(zhǔn)[8]。③參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),咨詢相關(guān)專家后自行制定壓瘡預(yù)防知識(shí)及護(hù)理技術(shù)考核問(wèn)卷。問(wèn)卷的內(nèi)容主要包括壓瘡定義、發(fā)生原因、好發(fā)部位、高危人群、臨床表現(xiàn)、預(yù)防方法及常見(jiàn)并發(fā)癥;護(hù)理技術(shù)考核主要包括翻身方法、皮膚護(hù)理。每次家庭訪視中，社區(qū)護(hù)士首先對(duì)照顧者發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行考核并現(xiàn)場(chǎng)批閱，針對(duì)其錯(cuò)誤的問(wèn)題進(jìn)行解答；其次現(xiàn)場(chǎng)考核照顧者的護(hù)理技術(shù)，即對(duì)病人實(shí)施翻身和皮膚護(hù)理，針對(duì)照顧者所存在的問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)，逐漸改進(jìn)。

表1　壓瘡高危病人在奧馬哈系統(tǒng)中的問(wèn)題分類

1.2.2實(shí)施方法

1.2.2.1成立督導(dǎo)小組及家庭訪視小組督導(dǎo)小組由醫(yī)院護(hù)理部主任1名、專業(yè)造口師3名組成,由護(hù)理部主任作為小組負(fù)責(zé)人。家庭訪視小組由參加“奧馬哈系統(tǒng)社區(qū)護(hù)理應(yīng)用”及“奧馬哈系統(tǒng)國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀”、壓瘡基礎(chǔ)、預(yù)防知識(shí)及照顧行為等方面的培訓(xùn)并考核合格的社區(qū)護(hù)士(具備3年或3年以上的工作經(jīng)驗(yàn))組成，共8人,設(shè)立小組負(fù)責(zé)人1名。督導(dǎo)小組負(fù)責(zé)培訓(xùn)隨訪護(hù)士,解答隨訪護(hù)士在隨訪時(shí)遇到的疑問(wèn)并給予指導(dǎo),及時(shí)將即將出院的壓瘡高危病人的基本信息[姓名、年齡、性別、入(出)院診斷、家庭住址、聯(lián)系電話等]發(fā)送給家庭訪視組長(zhǎng),以便組長(zhǎng)安排隨訪護(hù)士。組長(zhǎng)采用不定期考察的方式對(duì)隨訪護(hù)士進(jìn)行家庭訪視質(zhì)量考察。對(duì)考察不合格的組員上報(bào)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,并依據(jù)相關(guān)的工作制度給予處理。家庭訪視小組成員須按時(shí)進(jìn)行隨訪并對(duì)照顧者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和疑問(wèn)解答,以確保護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2.2奧馬哈系統(tǒng)的應(yīng)用經(jīng)培訓(xùn)的社區(qū)護(hù)理人員作為護(hù)理干預(yù)的實(shí)施者,研究者作為觀察者,對(duì)壓瘡高危病人及其照顧者進(jìn)行為期3個(gè)月的護(hù)理干預(yù),共包括6次家庭訪視。采用奧馬哈系統(tǒng)評(píng)估表進(jìn)行健康問(wèn)題評(píng)估;以?shī)W馬哈系統(tǒng)為指導(dǎo)實(shí)施針對(duì)性的壓瘡預(yù)防知識(shí)及護(hù)理干預(yù),進(jìn)行結(jié)局評(píng)價(jià)。家庭訪視的具體內(nèi)容與時(shí)間安排見(jiàn)表2。

表2　家庭訪視的具體時(shí)間與內(nèi)容

1.3數(shù)據(jù)處理使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法,對(duì)照顧者護(hù)理干預(yù)前后進(jìn)行認(rèn)知、行為、狀況(K-B-S)評(píng)分。計(jì)量資料進(jìn)行配對(duì)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)行社區(qū)壓瘡高危病人康復(fù)護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)首次家庭訪視時(shí)照顧者在奧馬哈系統(tǒng)4個(gè)領(lǐng)域的認(rèn)知、行為、狀況評(píng)分均低于4分,第6次家庭訪視時(shí)認(rèn)知、行為、狀況評(píng)分除一項(xiàng)低于4分外，其余均高于4分,干預(yù)前后得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　照顧者認(rèn)知、行為、狀況的結(jié)局評(píng)價(jià)±s)

2.2高危病人壓瘡的發(fā)生率在居家護(hù)理期間,52例壓瘡高危病人中發(fā)生壓瘡的病人為2例(Ⅰ期1例，Ⅱ期1例)，壓瘡的發(fā)生率為3.8%。

2.3照顧者壓瘡預(yù)防知識(shí)及護(hù)理技術(shù)考核情況比較照顧者壓瘡預(yù)防知識(shí)、護(hù)理技術(shù)考核方面,第1次與第6次家庭訪視時(shí)考核合格率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　照顧者壓瘡預(yù)防知識(shí)

3討論

3.1壓瘡高危病人環(huán)境領(lǐng)域的認(rèn)知、行為、狀況結(jié)局評(píng)價(jià)首次家庭訪視時(shí),壓瘡病人環(huán)境領(lǐng)域的認(rèn)知、行為、狀況評(píng)分較低,說(shuō)明家屬?zèng)]有意識(shí)到環(huán)境領(lǐng)域?qū)函徃呶２∪丝祻?fù)的重要性,缺乏相關(guān)的知識(shí)。社區(qū)護(hù)理人員通過(guò)家庭訪視發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后,及時(shí)采取針對(duì)措施,使家屬意識(shí)到環(huán)境領(lǐng)域?qū)τ陬A(yù)防壓瘡發(fā)生的重要性;在社區(qū)護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行住宅衛(wèi)生工作,如改變潮濕、陰暗的居住環(huán)境，保持床單位平整、干燥，使用氣墊床或彈性床墊，便后及時(shí)溫水清洗擦干，小便失禁的病人選擇純棉透氣的尿布等,進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后,家屬對(duì)環(huán)境領(lǐng)域各方面的認(rèn)知、行為、結(jié)局改變均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示社區(qū)護(hù)士要加強(qiáng)壓瘡高危病人環(huán)境領(lǐng)域的管理,使家屬?gòu)母旧弦庾R(shí)到環(huán)境領(lǐng)域?qū)蛹易o(hù)理的重要性,使病人的居家護(hù)理在良好的環(huán)境中展開,有利于促進(jìn)病人的康復(fù)。

3.2壓瘡高危病人社會(huì)心理領(lǐng)域的認(rèn)知、行為、狀況結(jié)局評(píng)價(jià)壓瘡高危病人往往合并慢性疾病,病程長(zhǎng)且需要長(zhǎng)期臥床或坐輪椅,自我照顧能力差甚至無(wú)自我照顧的能力,需要家屬提供幫助。長(zhǎng)期的照顧負(fù)擔(dān),使得家屬喪失耐心及責(zé)任心,往往忽略病人的需求,病人因?yàn)殚L(zhǎng)期的疾病折磨、家屬的淡漠,往往會(huì)產(chǎn)生焦慮或抑郁情緒,不積極配合治療,導(dǎo)致壓瘡形成。首次家庭訪視時(shí),絕大多數(shù)病人因?yàn)樯罘绞降母淖兂霈F(xiàn)抑郁、易怒等心理健康問(wèn)題,若家屬及時(shí)給予心理疏導(dǎo),病人可自行調(diào)整。家庭訪視過(guò)程中,社區(qū)護(hù)理人員告知病人及家屬心理支持與壓瘡的關(guān)系,調(diào)節(jié)病人的心態(tài),降低病人體內(nèi)的腎上腺素水平,有利于壓瘡的愈合。王麗珍等[9]通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn),家屬及病人所了解到的與壓瘡有關(guān)的知識(shí)均來(lái)自醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員,與社區(qū)護(hù)理人員溝通較少,而社區(qū)護(hù)士及家屬在居家護(hù)理中起著至關(guān)重要的作用,二者的合作關(guān)系及聯(lián)系直接影響到護(hù)理的效果。因此,加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院與家庭之間的溝通,也是病人居家護(hù)理的關(guān)鍵。經(jīng)護(hù)理干預(yù)后,認(rèn)知、行為、狀況評(píng)分有所提高,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示社區(qū)護(hù)士在做家庭訪視時(shí)要注意觀察病人的心理問(wèn)題,及時(shí)給予家屬指導(dǎo),以便于其對(duì)病人給予關(guān)心、幫助,協(xié)助病人樹立正確的心態(tài)。鼓勵(lì)病人及家屬平時(shí)多與社區(qū)護(hù)士溝通,以便及時(shí)獲得相關(guān)的知識(shí),改變錯(cuò)誤的照顧行為,為病人的康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。

3.3壓瘡高危病人社會(huì)生理領(lǐng)域的認(rèn)知、行為、狀況結(jié)局評(píng)價(jià)首次家庭訪視時(shí),照顧者在生理領(lǐng)域的認(rèn)知、行為、狀況評(píng)分均較低。家屬僅僅知道肢體功能障礙有可能導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)問(wèn)題,但不知道引起的原因具體有哪些，缺乏預(yù)防和康復(fù)等知識(shí)。李怡等[10]經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),89.42%的病人及家屬缺乏壓瘡的基礎(chǔ)及相關(guān)知識(shí),往往忽略Ⅰ期壓瘡,從而導(dǎo)致壓瘡加重。孟寶親等[2]研究表明,照顧者為壓瘡病人翻身、處理壓瘡創(chuàng)面的能力方面欠缺,這意味著家屬在照顧行為方面還有待進(jìn)一步改善。家庭訪視時(shí),社區(qū)護(hù)士在壓瘡的病因、基礎(chǔ)及相關(guān)知識(shí)、照顧行為及創(chuàng)面護(hù)理方面給予講解和個(gè)體化指導(dǎo),指導(dǎo)家屬對(duì)病人進(jìn)行皮膚的按摩、避免剪切力及摩擦力的方法、使用便器的方法、大小便失禁護(hù)理的方法等,使病人及家屬真正了解壓瘡,以促進(jìn)居家護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)前后認(rèn)知-行為-狀況評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.4壓瘡高危病人健康相關(guān)行為領(lǐng)域的認(rèn)知、行為、狀況結(jié)局評(píng)價(jià)第1次家庭訪視時(shí),照顧者在健康相關(guān)行為領(lǐng)域的認(rèn)知、行為、狀況評(píng)分均較低。本研究中,絕大多數(shù)病人存在營(yíng)養(yǎng)方面的問(wèn)題,這與病人長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致胃腸道功能下降等密切相關(guān)。由于病人長(zhǎng)期臥床或坐輪椅,導(dǎo)致照顧者負(fù)擔(dān)加重,往往忽略營(yíng)養(yǎng)的重要性,僅僅提供填飽肚子的飲食,導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈。社區(qū)護(hù)士針對(duì)病人的病種特點(diǎn),指導(dǎo)家屬為其提供多樣、均衡、低脂易消化的個(gè)體化飲食,為創(chuàng)面的愈合打下良好的基礎(chǔ)。在身體活動(dòng)方面,大多數(shù)家屬能夠堅(jiān)持協(xié)助病人進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng),促進(jìn)局部血液循環(huán)。社區(qū)護(hù)士家庭訪視時(shí),給予家屬及時(shí)的信息咨詢,提供正確、省時(shí)且有效的護(hù)理措施,以促使其更好地照顧病人。干預(yù)后認(rèn)知、行為、狀況評(píng)分均在4分以上,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.5以?shī)W馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)構(gòu)建的延續(xù)護(hù)理有利于提高壓瘡高危病人的居家護(hù)理,降低壓瘡的發(fā)生率20世紀(jì)中期,延續(xù)護(hù)理作為一種新的護(hù)理模式在國(guó)際上發(fā)展起來(lái),是指按照一系列的護(hù)理計(jì)劃,保證病人在不同或不同層次的健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)能夠接受到協(xié)調(diào)、連續(xù)的健康服務(wù),以預(yù)防或減少高危病人健康狀況惡化[11]。延續(xù)護(hù)理是高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的重要環(huán)節(jié),在病人康復(fù)、節(jié)省醫(yī)療資源等方面起著至關(guān)重要的作用。有研究報(bào)道,在我國(guó)內(nèi)地長(zhǎng)期臥床病人的壓瘡發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國(guó)臺(tái)灣地區(qū),主要與內(nèi)地延續(xù)護(hù)理尚未得到有效開展有關(guān)[12]。本研究以?shī)W馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)制定的延續(xù)護(hù)理模式,向病人及照顧者提供了環(huán)境、生理、心理社會(huì)、健康相關(guān)行為方面的全方位一體化護(hù)理,護(hù)士在隨訪過(guò)程中對(duì)壓瘡高危病人及照顧者進(jìn)行個(gè)體化的健康教育、指導(dǎo)和咨詢、個(gè)案管理和檢測(cè),并不斷評(píng)價(jià)護(hù)理效果,使照顧者對(duì)壓瘡的認(rèn)知合格率由最初的21.2%提高到88.5%,照顧者照顧行為的準(zhǔn)確率由25.0%提高到94.2%(見(jiàn)表4),高危病人壓瘡的發(fā)生率為3.8%,略低于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[13],由此可見(jiàn),以?shī)W馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)構(gòu)建的延續(xù)護(hù)理,有利于提高壓瘡高危病人的居家護(hù)理,降低壓瘡的發(fā)生率。但由于本研究受經(jīng)費(fèi)限制,隨訪樣本量較少且時(shí)間較短,其長(zhǎng)遠(yuǎn)效果的觀察還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和隨訪時(shí)間。

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(本文編輯孫玉梅)

(收稿日期:2015-08-10;修回日期:2016-03-12)

中圖分類號(hào)：R473.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.10.015

文章編號(hào)：1009-6493(2016)04A-1208-04

作者簡(jiǎn)介崔玉芬，護(hù)師,碩士研究生在讀,單位:261503，濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院;田敏、劉峰(通訊作者)單位:250014,山東省千佛山醫(yī)院;王玉珍單位:250014，山東英才學(xué)院醫(yī)學(xué)院(護(hù)理教研室);蘇莉莉單位:261503，濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院。

基金項(xiàng)目山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目,編號(hào):2013WS127。