周　帆，周　易，張春麗

(黃岡市中心醫(yī)院急診科，湖北 黃岡　438000)

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內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后急診出血相關(guān)危險因素分析

周帆，周易，張春麗

(黃岡市中心醫(yī)院急診科，湖北 黃岡438000)

摘要:目的探討分析內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后急診出血相關(guān)危險因素。方法選擇該院收治的143例行結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)的患者，依據(jù)摘除術(shù)后急診有無出血將其分為觀察組和對照組，觀察組為出血患者，共計18例；對照組為未出血組，共計125例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以分析導(dǎo)致出血的相關(guān)危險因素。結(jié)果143例患者共摘除結(jié)直腸息肉172顆，其中18例急診出血，出血率為12.6%，蒂的大小、蒂內(nèi)有無血管伴行是出血的相關(guān)危險因素，高血壓是出血的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。結(jié)論對于施行內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉摘除術(shù)的患者而言，積極控制血壓，遵醫(yī)囑，嚴(yán)格控制飲食和運(yùn)動量，可較為有效的降低出血并發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞:內(nèi)鏡；結(jié)直腸；息肉摘除術(shù)；術(shù)后出血；危險因素

臨床中，結(jié)直腸息肉是指發(fā)生與結(jié)直腸黏膜上的各種隆起性、局限性良性病變，病理類型主要包括腺瘤性息肉、幼年性息肉、炎癥性息肉及增生性息肉等[1]。在臨床中最為常見的當(dāng)屬腺瘤性息肉，此種類型又具有一定的癌變可能，且臨床中，非腺瘤性息肉可轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭鲂韵⑷?，故現(xiàn)今認(rèn)為一旦發(fā)現(xiàn)直徑大于5 mm的息肉，即應(yīng)及時切除并進(jìn)行活檢，不僅可減少轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭鲂韵⑷獾目赡苄?，又可降低癌變發(fā)生率[2]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)理念不斷地體現(xiàn)在臨床治療中的各個領(lǐng)域之中，內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉摘除術(shù)得到越來越多患者及醫(yī)生的認(rèn)可，但其引起的并發(fā)癥尤其是出血也越來越引起醫(yī)生的重視[3]，為進(jìn)一步探討其出血的相關(guān)危險因素，本院應(yīng)用此項技術(shù)對結(jié)直腸息肉患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇于2010年3月—2014年12月本院收治的143例結(jié)直腸息肉患者，對其行內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉摘除術(shù)，所有患者均簽署知情同意書，同意配合醫(yī)護(hù)工作者展開治療，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男81例，女62例，年齡21～79歲，平均年齡(61.3±4.1)歲。依據(jù)術(shù)后出血情況將所有患者分為觀察組和對照組，其中觀察組共18例患者，為出血組，男13例，女5例，年齡21～75歲，平均年齡(60.5±3.7)歲，合并有高血壓病史的共計11例；對照組共計125例，男86例，女39例，年齡25～79歲，平均年齡(62.5±5.3)歲，合并高血壓病史的患者共計15例，在進(jìn)行手術(shù)時，為追求研究課準(zhǔn)確性，手術(shù)均由同一名科室專家完成。

1.2方法在入組患者中，均在院內(nèi)行內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉摘除術(shù)。在手術(shù)前，首對病人的血常規(guī)及凝血時間進(jìn)行檢測，兩項檢測結(jié)果正常后才可施行手術(shù)治療。對于服用抗凝藥物治療的患者，在手術(shù)前1周即應(yīng)停用抗凝藥并檢測其凝血時間，如正常即可進(jìn)行手術(shù)。在施行腸鏡手術(shù)前，用聚乙二醇電解質(zhì)散(PEG)進(jìn)行準(zhǔn)備，手術(shù)開始前10 min肌注10 mg的654-2，并應(yīng)用內(nèi)鏡Olympus對全結(jié)腸進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查。對于多發(fā)性息肉的處理，采用高位到低位依次切除的方法進(jìn)行處理。臨證時，應(yīng)根據(jù)患者息肉實際情況選擇合適的方式進(jìn)行切除，即根據(jù)其部位、大小、形態(tài)分別選用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)進(jìn)行處理，還是選擇熱活檢鉗直接灼除法、圈套器高頻電凝電切除術(shù)進(jìn)行處理。

1.3檢測指標(biāo)對兩組患者的性別、年齡、有無高血壓、結(jié)直腸息肉的大小、形態(tài)、病例類型、手術(shù)方法及有無出血、出血類型等進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.4出血類型評定方法結(jié)直腸摘除術(shù)后出血可分為遲發(fā)出血和急性出血兩類[4]，其中急性出血是指在施行手術(shù)時或手術(shù)結(jié)束后1 h之內(nèi)出現(xiàn)出血癥狀即為急性出血；遲發(fā)出血是指在手術(shù)后結(jié)束1 h之后又發(fā)現(xiàn)的出血狀況，其又包括早期遲發(fā)出血和晚期遲發(fā)出血，早期遲發(fā)出血至出血時間為術(shù)后1～24 h之內(nèi)；遲發(fā)出血指術(shù)后24 h之后出血。其中根據(jù)出血量的多少又將其分為大量出血、中量出血和少量出血三種類型，其中大量出血是指患者伴有大量鮮紅色或暗紅色血便，患者術(shù)后心率每分鐘≥110次，臨床血壓≤90/60 mmHg，紅細(xì)胞壓積≤0.3；少量出血指患者僅發(fā)現(xiàn)伴有暗紅色血便或黑便但量不大，每日1～2次，其余身體癥狀無明顯異常；中量出血介于大量和少量出血之間。

2結(jié)果

2.1兩組患者息肉大小及形態(tài)比較情況 經(jīng)統(tǒng)計分析可知，觀察組18例患者共取出息肉數(shù)26顆，對照組125例患者共取出146顆息肉，兩組在息肉大小及形態(tài)方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者息肉病理類型及治療方法比較經(jīng)統(tǒng)計分析，觀察組與對照組在息肉病理類型及治療方法方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組出血類型比較情況經(jīng)統(tǒng)計分析，觀察組中共有3例發(fā)生急性出血，出血時間在切除之后即刻出現(xiàn)，為有蒂息肉，蒂較粗，蒂內(nèi)可見血管，在切除后切口出血較大，為大量出血，內(nèi)鏡下止血操作失敗，故送院內(nèi)外科進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)成功；遲發(fā)型出血15例，其中早期遲發(fā)出血2例，表現(xiàn)為黑便和暗紅色血便，一次1～2次，紅細(xì)胞積壓、心率和血壓正常，為有蒂息肉，蒂粗且可見血管波動；晚期遲發(fā)出血13例，分其成因可知6例患者合并高血壓病史，4例患者因術(shù)后不聽醫(yī)囑過早進(jìn)食油膩之物，3例患者因不遵醫(yī)囑術(shù)后進(jìn)行過大的運(yùn)動量而致。此15例患者在內(nèi)鏡下止血成功。

表1　兩組患者息肉大小及形態(tài)比較情況/例

表2　兩組患者息肉病理類型及治療方法比較/n(%)

2.4對觀察組資料進(jìn)行回歸分析經(jīng)對觀察組患者進(jìn)行單因素分析和多因素分析可知，高血壓是結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后出血的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，調(diào)整控制高血壓單因素，對其他多因素進(jìn)行進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，除高血壓這一導(dǎo)致結(jié)直腸息肉摘除術(shù)術(shù)后出血的獨(dú)立危險因素外，息肉形態(tài)、大小、病理類型即手術(shù)方式也是患者術(shù)后出血的危險因素,見表3。

表3　單因素分析和多因素分析結(jié)果

3討論

近年，隨著人們生活方式的改變，腸道息肉已成為臨證時比較常見的疾病之一，且本病的發(fā)生率可隨著年齡的增加而呈上升趨勢[5]。息肉是因慢性炎癥而引起的局部黏膜增生或肥厚進(jìn)而導(dǎo)致黏膜的隆起樣病變，病變最常見于結(jié)腸和直腸[6]。結(jié)直腸息肉可單個發(fā)生，亦可多發(fā)，且多數(shù)息肉都帶有蒂，僅有少數(shù)息肉是廣基的[7]。

臨證中最常見的大腸息肉的類型為腺瘤型息肉，但因多數(shù)腺瘤性息肉在起病之初較為隱匿，不易表現(xiàn)出臨床癥狀，僅少數(shù)患者臨床癥狀可表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變、大便帶血和黏液、稀便和大便次數(shù)的增多，但往往因為此類癥狀不具有明顯的特征性，故臨床中極容易被人所忽視或被醫(yī)家所漏診。故臨證之時對于結(jié)腸息肉的診斷應(yīng)首先從提高對本病認(rèn)識著手。在臨床診療時，凡出現(xiàn)原因未明的消化道癥狀或便血者，尤其對于年齡>40歲以上人群而言，更應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步詳細(xì)地檢查，以提高結(jié)直腸息肉的發(fā)現(xiàn)率和確診率[8]。對于本病的治療，手術(shù)方式逐漸被人們所接收，且隨著內(nèi)鏡技術(shù)在臨床中的應(yīng)用和普及，特別是近年來EMR和ESD技術(shù)及尼龍圈、鐵夾在臨床中的使用，明顯提高了結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡摘除術(shù)的成功率，同時有效的降低了其臨床并發(fā)癥的發(fā)生，但雖然內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉摘除術(shù)的治療方式有安全、方便、有效、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但臨床并發(fā)癥卻一直存在和干擾著臨床治療效果，其中最為常見的并發(fā)癥為術(shù)中或術(shù)后出血，故對于此并發(fā)癥的預(yù)防越來越受到醫(yī)者的重視[9]。在本研究中，發(fā)現(xiàn)蒂的大小、蒂部有無血管伴行是息肉摘除術(shù)后出血的危險因素，而高血壓病是導(dǎo)致結(jié)直腸息肉摘除術(shù)術(shù)后出血的獨(dú)立危險因素，考慮其出血的原因可能是與患者血管的硬化及彈性差等因素致使行結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后血管收縮不全，高血壓患者血管中高壓力使得血流在通過受損血管時出血不止有關(guān)[10]，這對于我們臨床施治時，尤其是對于老年人而言，應(yīng)尤其詢問患者有無高血壓病史。如患有高血壓，則應(yīng)仔細(xì)詢問其用藥及血壓控制情況。從本研究結(jié)果中可以推斷，積極的血壓控制有利于減少結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生率。對于本研究中遲發(fā)型出血患者進(jìn)行統(tǒng)計分析可知，6例患者合并高血壓病史，4例患者因術(shù)后不聽醫(yī)囑過早進(jìn)食油膩之物，3例患者因不遵醫(yī)囑術(shù)后進(jìn)行過大的運(yùn)動量而致，可見一半以上患者因不遵醫(yī)囑而導(dǎo)致出血并發(fā)癥的發(fā)生，故術(shù)后醫(yī)囑的遵守情況尤值得注意。

綜上所述，在臨床中，對于施行結(jié)直腸息肉摘除術(shù)的患者而言，應(yīng)首先控制高血壓，其次注意遵醫(yī)囑，嚴(yán)格控制飲食及運(yùn)動量，以防治出血的發(fā)生。

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(收稿日期：2015-11-12，修回日期：2016-01-17)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.040