馬　杰

(攀枝花市婦幼保健院麻醉科，四川 攀枝花　617000)

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腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯用于活躍期分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果觀察

馬杰

(攀枝花市婦幼保健院麻醉科，四川 攀枝花617000)

摘要：目的觀察腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯用于活躍期分娩鎮(zhèn)痛的效果及對產(chǎn)程進(jìn)展和母兒分娩結(jié)局的影響。方法選取200例單胎足月妊娠初產(chǎn)婦作為研究對象，按照數(shù)字表格法隨機(jī)分為分娩鎮(zhèn)痛組與對照組各100例，對照組不采取任何分娩鎮(zhèn)痛措施，分娩鎮(zhèn)痛組在產(chǎn)婦進(jìn)入活躍期時實(shí)施腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，觀察兩組產(chǎn)婦疼痛程度(VAS評分)、產(chǎn)程進(jìn)展及母兒分娩結(jié)局。結(jié)果分娩鎮(zhèn)痛組在活躍期、宮口近全時、宮口開全時VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)；兩組產(chǎn)婦潛伏期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組相比，分娩鎮(zhèn)痛組活躍期明顯縮短(P<0.05)，剖腹產(chǎn)率顯著降低(P<0.05)；兩組產(chǎn)后出血量、新生兒1分鐘Apgar評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；分娩鎮(zhèn)痛組在分娩鎮(zhèn)痛用藥期間出現(xiàn)皮膚瘙癢、分娩后頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生率為8.00%。結(jié)論在產(chǎn)婦進(jìn)入活躍期后進(jìn)行腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛效果確切，能明顯減輕產(chǎn)婦分娩疼痛及加速活躍期，降低了社會因素引起的剖宮產(chǎn)率，對母兒無不良影響，是較為理想的分娩鎮(zhèn)痛方法及鎮(zhèn)痛時機(jī)。

關(guān)鍵詞：分娩鎮(zhèn)痛；腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯；疼痛

分娩時子宮會出現(xiàn)節(jié)律性的宮縮，而產(chǎn)道又存在一定的阻力阻止胎兒順利下降，因此產(chǎn)婦會出現(xiàn)劇烈的疼痛感，嚴(yán)重的疼痛不僅能引起產(chǎn)婦出現(xiàn)身體狀況衰竭，還會延長產(chǎn)程及影響胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧，因此如何有效改善分娩疼痛時是產(chǎn)科臨床醫(yī)生一致關(guān)注的方向。腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛(combined spinal-epidural analgesia，CSEA)是迄今為止被認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛效果最好并且療效最為穩(wěn)定的方法之一[1-3]，但臨床多在潛伏期即進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，增加了麻醉藥物對胎兒呼吸抑制等風(fēng)險性。我院在2014年1—12月期間對收治的100例產(chǎn)婦在活躍期進(jìn)行了分娩鎮(zhèn)痛，觀察腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯用于活躍期分娩鎮(zhèn)痛的效果及對產(chǎn)程進(jìn)展和母兒分娩結(jié)局的影響，以期能為分娩鎮(zhèn)痛的時機(jī)選擇提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象 將2014年1—12月期間收治的200例產(chǎn)婦作為觀察對象，年齡23～41歲，入選產(chǎn)婦均為單胎、足月妊娠、初產(chǎn)婦，要求產(chǎn)前檢評估可經(jīng)陰道分娩，無椎管內(nèi)麻醉阻滯禁忌證，未合并有妊娠期并發(fā)癥及合并癥，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。將200例產(chǎn)婦按照數(shù)字表格法分為分娩鎮(zhèn)痛組與對照組各100例，分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦年齡(27.45±3.18)歲，孕周(38.94±2.48)周，對照組產(chǎn)婦年齡(27.36±3.24)歲，孕周(38.91±2.50)周，兩組產(chǎn)婦在年齡及孕周方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法對照組產(chǎn)婦在全產(chǎn)程中不采取任何分娩鎮(zhèn)痛措施，分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦在進(jìn)入活躍期(宮口開大3 cm)時進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，先常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、呼吸等生命體征指標(biāo)，開放靜脈通道，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位后常規(guī)消毒腰部麻醉阻滯區(qū)域皮膚，選擇L2～3或L3～4作為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，穿刺成功后將26 G腰穿針通過硬膜外穿刺針置入蛛網(wǎng)膜下腔，如見到有腦脊液流出后可以緩慢注入2 mL生理鹽水稀釋的5 μg的舒芬太尼，后退出麻醉穿刺針，在硬膜外腔向頭端置管3～4 cm，觀察麻醉平面位置控制在T10以下安全平面，在給予0.5% mg·L-1羅哌卡因與0.1%舒芬太尼混合液5 mL，后接自控微量鎮(zhèn)痛泵(江蘇省華星醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn))，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)加入藥物為0.5% mg·L-1羅哌卡因與0.1%舒芬太尼混合液100 mL，負(fù)荷量為5 mL，背景量為5 mL·h-1，控制自控劑量為5 mL，20 min內(nèi)連續(xù)自控給藥鎖定，在宮口開全后停止用藥。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦在潛伏期、活躍期、宮口近全時、宮口開全時疼痛程度，宮頸擴(kuò)張程度、胎先露下降程度、各產(chǎn)程進(jìn)展時間、剖宮產(chǎn)例數(shù)、新生兒出生時Apgar評分、分娩鎮(zhèn)痛用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況等指標(biāo)。產(chǎn)婦疼痛程度的評價采取視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評估，共有0～10分，0分為完全無痛，10分為疼痛最痛無法忍受程度，由產(chǎn)婦自行評估。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采取SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，采取卡方檢驗(yàn)，計量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦不同時間點(diǎn)疼VAS評分比較 在潛伏期兩組產(chǎn)婦VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，隨之分娩鎮(zhèn)痛組在活躍期進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛措施處理后VAS評分明顯下降，在活躍期、宮口近全時、宮口開全時評分明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

±s，分)

2.2兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較 兩組產(chǎn)婦潛伏期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分娩鎮(zhèn)痛組活躍期明顯短于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

±s，min)

2.3兩組產(chǎn)婦母兒妊娠結(jié)局比較 分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)率明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組產(chǎn)后出血量、新生兒1分鐘Apgar評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3，兩組陰道分娩產(chǎn)婦均無使用產(chǎn)鉗助娩情況。

表3　兩組產(chǎn)婦母兒妊娠結(jié)局比較/n(%)

2.4分娩鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況分娩鎮(zhèn)痛組在分娩鎮(zhèn)痛用藥期間出現(xiàn)5例皮膚瘙癢情況，發(fā)生率5.00%，3例分娩后頭痛，發(fā)生率3.00%，不良反應(yīng)發(fā)生率共為8.00%，無其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3討論

分娩疼痛不僅給產(chǎn)婦帶來了生理和心理上的痛苦，還會通過一系列的生理反應(yīng)影響到胎兒，由于疼痛強(qiáng)烈，部分產(chǎn)婦無法忍受疼痛要求進(jìn)行剖宮產(chǎn)也是分娩疼痛常見的不良影響。臨床上分娩鎮(zhèn)痛方法較多，目前從臨床報道情況來看腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛效果最為肯定，主要是通過蛛網(wǎng)膜下腔給予麻醉藥物，克服了硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛局部麻醉藥劑量大、阻滯不完全的缺點(diǎn)，而硬膜外麻醉又能克服蛛網(wǎng)膜下腔麻醉給藥后麻醉維持時間不足的缺點(diǎn)，因此具有互補(bǔ)優(yōu)缺點(diǎn)的作用，能為分娩鎮(zhèn)痛提供全程鎮(zhèn)痛[4-5]。但是在進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛時多會在進(jìn)入潛伏期時用藥，比較活躍期后用藥在整個產(chǎn)程中潛伏期分娩鎮(zhèn)痛相對用藥時間會有所延長，因此鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)入體內(nèi)劑量隨之增加，容易增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險性，同時潛伏期分娩鎮(zhèn)痛還可抑制宮縮[10]。本文通過使用舒芬太尼與羅哌卡因進(jìn)行腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯來進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，在用藥時機(jī)上選取進(jìn)入活躍期開始分娩鎮(zhèn)痛，研究結(jié)果顯示在進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛后的產(chǎn)婦活躍期、宮口近開全時、宮口開全時產(chǎn)痛均明顯減輕，顯示腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛效果肯定。

分娩鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)率的影響臨床報道結(jié)果不一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無影響[4-5,8-12]，在本文研究結(jié)果中分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)率明顯低于對照組，未見剖宮產(chǎn)率明顯增加，其原因可能是鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦疼痛感減輕因此減少了由于疼痛引起的剖宮產(chǎn)，由于分娩鎮(zhèn)痛會對宮縮產(chǎn)生一過性的影響，有時還可引起宮縮乏力發(fā)生[13]，而且筆者認(rèn)為在腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛時如合理應(yīng)用縮宮素利于改善分娩鎮(zhèn)痛引起的宮縮乏力發(fā)生情況。本研究結(jié)果中產(chǎn)后出血量、新生兒1分鐘Apgar評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也說明活躍期時分娩鎮(zhèn)痛未對胎兒形成呼吸抑制，未明顯影響到產(chǎn)后子宮收縮能力，可能是由于在第一產(chǎn)程結(jié)束時及時的停止分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)后出血發(fā)生率與未采取分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦接近。腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛常見的不良反應(yīng)以產(chǎn)后頭疼、呼吸抑制、皮膚瘙癢等多見，其原因主要與鞘內(nèi)給予羅哌卡因及舒芬太尼等麻醉藥物自身有關(guān)，本文觀察到分娩鎮(zhèn)痛用藥期間皮膚瘙癢發(fā)生率5.00%，分娩后頭痛發(fā)生率3.00%，無呼吸抑制、產(chǎn)后尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生，可以看出不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低，這與鎮(zhèn)痛藥物的攝入較少等有直接關(guān)系，表明進(jìn)入活躍期進(jìn)行腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛是安全的，而且皮膚瘙癢均經(jīng)過靜脈注射地塞米松后緩解，頭疼癥狀產(chǎn)后均自行恢復(fù)。

綜上所述，在活躍期進(jìn)行腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛效果確切，能明顯減輕產(chǎn)婦分娩疼痛及加速活躍期，降低了社會因素引起的剖宮產(chǎn)率，對母兒無不良影響，安全性高，是較為理想的分娩鎮(zhèn)痛方法及鎮(zhèn)痛時機(jī)。

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(收稿日期：2015-11-17，修回日期：2016-01-11)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.050