艾小慶

(青海紅十字醫(yī)院)

侵蝕性葡萄胎附件轉(zhuǎn)移灶侵蝕輸尿管1例

艾小慶

(青海紅十字醫(yī)院)

患者，女性，40歲，藏族，牧民，因“停經(jīng)2月余，間歇性下腹部疼痛2天”為主訴入院，于2015年3月2日入院，平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量中等，經(jīng)期痛經(jīng)。停經(jīng)50天時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲示：子宮增大，宮內(nèi)可探及8.4 cm×5.0 cm回聲不均區(qū)，呈蜂窩樣改變，肌層回聲欠均質(zhì)，雙側(cè)附件未見異常。入院血HCG水平：92870 IU/L，既往體健，否認(rèn)藥物過敏史及輸血史，孕2產(chǎn)1，末次分娩為8年前(剖宮產(chǎn))，家族史無(wú)特殊。入院查體：一般情況良好；婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸光滑，子宮前位，如孕3月大小，壓痛陽(yáng)性，雙側(cè)附件未見異常；胸部CT：胸廓對(duì)稱，肋骨及胸部軟組織未見異常；肺窗：雙肺血管-支氣管樹增粗，走形自然，肺野透光度良好，雙肺未見異常實(shí)變影。

圖1 水泡樣胎塊圖(HE，4×10)

入院診斷：葡萄胎。在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，術(shù)中出血多，大約1200mL，出現(xiàn)失血性休克，糾正休克同時(shí)給予雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，刮出物約50克送病檢，病檢示：水泡樣胎塊(圖1)。彩超：子宮大小為11.0 cm×5.1 cm×6.4 cm，邊界清，宮腔內(nèi)探及5.5 cm×1.8 cm偏低回聲不均區(qū)，肌層回聲均勻，宮頸前后徑為3.1 cm，左側(cè)附件有囊性病灶(4.5 cm×5.0 cm)，子宮增大，宮內(nèi)異?；芈暎訉m前壁及后壁可探及五彩鑲嵌血流信號(hào)(前壁：1.5 cm×1.8 cm，1.6 cm×1.4 cm，1.3 cm×0.7 cm；后壁：2.8 cm×1.1 cm)，子宮肌層侵潤(rùn)灶形成。于3月20日患者自訴左側(cè)下腹部疼痛，急診行盆腔CT：左腎腎盂積水伴輸尿管擴(kuò)張，左側(cè)附件處有囊性病灶，考慮為附件轉(zhuǎn)移灶。婦科檢查：左側(cè)下腹部可捫及5 cm3大小的包塊，邊界清楚，質(zhì)硬，壓痛陽(yáng)性。行更生霉素[10 μg(Kg·d)]+5-氟尿嘧啶[30 mg(kg·d)]聯(lián)合化療，第1療程結(jié)束后10天，突現(xiàn)肉眼血尿、腹腔積液，逐漸增多，行腹腔穿刺后，留置引流管，每日引流量與患者飲水量明顯相關(guān)，盆腔增強(qiáng)CT：左側(cè)腎盂、輸尿管擴(kuò)張積水，輸尿管下段周圍可見斑片狀高密度造影劑，考慮左側(cè)輸尿管下段瘺，未行特殊處理，長(zhǎng)期留置腹腔引流管。繼續(xù)行聯(lián)合化療，4個(gè)療程后血HCG降至正常，6個(gè)療程后復(fù)查CT及彩超示子宮附件無(wú)異常。出院診斷：侵蝕性葡萄胎伴附件轉(zhuǎn)移瘤；左側(cè)輸尿管漏。留置腹腔引流管2個(gè)月腹腔漏尿逐漸減少后拔除，隨訪至今，血HCG正常，月經(jīng)規(guī)律無(wú)不適，復(fù)查泌尿系CTU無(wú)異常。

本例為侵蝕性葡萄胎Ⅱa期，侵蝕性葡萄胎的附件轉(zhuǎn)移瘤臨床較罕見。在卵巢或輸卵管靜脈中，發(fā)現(xiàn)有瘤栓或游離的瘤細(xì)胞并不少見，但是在卵巢及輸卵管形成的轉(zhuǎn)移瘤的確很少見。卵巢和輸卵管相比，卵巢轉(zhuǎn)移瘤遠(yuǎn)比輸卵管轉(zhuǎn)移瘤為多，卵巢和輸卵管很少有臨床癥狀，診斷比較困難，轉(zhuǎn)移瘤小的不一定能摸到，轉(zhuǎn)移瘤大的常和子宮粘連在一起，難和子宮肌瘤或附件的其他腫物相區(qū)別[1]，但是滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤伴有附件轉(zhuǎn)移時(shí)血HCG有異常增高[2]。治療：按照妊娠滋養(yǎng)液細(xì)胞腫瘤的預(yù)后評(píng)分，低?；颊邌嗡幓?，高?；颊哌x擇聯(lián)合化療，全身化療后轉(zhuǎn)移瘤可以消失。本例是化療后出現(xiàn)輸尿管漏，未能體現(xiàn)血HCG的特異性，出現(xiàn)了輸尿管漏才被發(fā)現(xiàn)附件轉(zhuǎn)移灶可能，恰好轉(zhuǎn)移灶將輸尿管下端包埋于其中，管壁受到滋養(yǎng)葉細(xì)胞侵潤(rùn)致壞死可能，表現(xiàn)為右側(cè)附件區(qū)疼痛，化療后，病灶壞死塌陷，造成血尿，瘺形成之前，可能血塊凝聚堵塞尿路，壓力增大，沖破轉(zhuǎn)移灶表面形成輸尿管瘺，本例患者持續(xù)漏尿約2個(gè)月，經(jīng)過一般的對(duì)癥處理，瘺口自然修復(fù)閉合。因該疾病的特殊性及隱匿性，臨床上報(bào)道極少，需要和異位妊娠及妊娠相關(guān)疾病相鑒別。

[1]宋鴻釗.滋養(yǎng)液細(xì)胞腫瘤學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011，69.

[2]馬妍，向陽(yáng)，萬(wàn)希潤(rùn).妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤泌尿系轉(zhuǎn)移患者的治療及預(yù)后，中國(guó)實(shí)用婦科及產(chǎn)科雜志，2007，23：430-432.

R762

A

10.13452/j.cnki.jqmc.2016.04.014

2016-01-09

艾小慶(1981～)，女，漢族，青海籍，副主任醫(yī)師