李 斌，張發(fā)斌，劉 壽，王兆芬，王樹(shù)林，黃明玉，陳 芃，高 翔，劉永年

(青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院，青海省衛(wèi)生發(fā)展研究中心 810001)

青海醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的滿(mǎn)意度調(diào)查研究§

李 斌，張發(fā)斌，劉 壽，王兆芬，王樹(shù)林，黃明玉，陳 芃，高 翔，劉永年※

(青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院，青海省衛(wèi)生發(fā)展研究中心 810001)

目的 了解青海醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度滿(mǎn)意度，及其影響實(shí)施分級(jí)診療的影響因素。方法 隨機(jī)調(diào)查農(nóng)區(qū)、牧區(qū)和城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在崗醫(yī)務(wù)人員880人，對(duì)實(shí)施分級(jí)診療滿(mǎn)意度及影響因素進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 在執(zhí)行分級(jí)診療制度之后，農(nóng)區(qū)、牧區(qū)和市區(qū)認(rèn)為門(mén)診工作量減少的分別占24.6%、17.8%和37.1%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.88，P=0.000)；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為門(mén)診工作量情況減少分別占25.0%、15.9%和40.3%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.96，P=0.000)。農(nóng)區(qū)、牧區(qū)和市區(qū)對(duì)實(shí)施分級(jí)診療滿(mǎn)意度分別為84.0%、91.3%和73.7%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.43，P=0.000)。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施分級(jí)診療滿(mǎn)意度分別為84.5%、89.1%、76.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.04，P=0.000)。農(nóng)區(qū)、牧區(qū)和市區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員能力對(duì)實(shí)施分級(jí)診療影響很大的分別為26.3%、26.9%和48.9%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.95，P=0.000)。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員能力對(duì)分級(jí)診療影響很大的分別為25.9%、28.6%、47.4%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.45，P=0.000)。農(nóng)區(qū)、牧區(qū)、市區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)有利于執(zhí)行分級(jí)診療制度實(shí)施的分別占33.1%、34.9%、22.3%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=46.38，P=0.000)。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)有利于執(zhí)行分級(jí)診療制度實(shí)施的分別占35.3%、35.9%、18.6%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=77.83，P=0.000)。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為目前執(zhí)行分級(jí)診療存在主要的問(wèn)題是：基層缺失高水平醫(yī)生；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備落后和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療不規(guī)范。結(jié)論 青海省醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施分級(jí)診療認(rèn)可度較高。

醫(yī)務(wù)人員 分級(jí)診療 滿(mǎn)意度

2009年3月國(guó)務(wù)院公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新醫(yī)改)指出進(jìn)一步健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診[1]。青海省作為中國(guó)第一個(gè)實(shí)施分級(jí)診療省份，取得了一定的成績(jī)[2]。為了解青海省分級(jí)診療模式實(shí)施的現(xiàn)狀，2016年青海省衛(wèi)生發(fā)展研究中心對(duì)青海醫(yī)療機(jī)構(gòu)893名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查，結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

調(diào)查地區(qū)涉及青海省所有市州，包括青海省六州(海南州、海西州、海北州、黃南州、果洛州、玉樹(shù)州)、兩市(西寧市、海東市)。各州(市)至少抽樣1所三級(jí)醫(yī)院、2所二級(jí)醫(yī)院、4所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)和10所村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)。共走訪(fǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55家(不含村衛(wèi)生室和社區(qū)服務(wù)站)，其中農(nóng)區(qū)(海東市)11家、牧區(qū)(海南州、海西州、海北州、黃南州、果洛州、玉樹(shù)州)37家、市區(qū)(西寧市)7家；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)28家，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)17家，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10家。共調(diào)查893名醫(yī)務(wù)人員，發(fā)放問(wèn)卷893份，回收893份，回收率100.0%，其中有效問(wèn)卷880份，有效率98.5%。

1.2 方法

調(diào)查方法：由調(diào)查人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，當(dāng)場(chǎng)收回問(wèn)卷。問(wèn)卷采用自行設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括：(1)醫(yī)務(wù)人員基本信息情況：性別、年齡、工齡、學(xué)歷、技術(shù)職稱(chēng)；(2)分級(jí)診療模式實(shí)施現(xiàn)狀：分級(jí)診療實(shí)施后工作狀況、醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施分級(jí)診療滿(mǎn)意度；(3)實(shí)施分級(jí)診療的影響因素。

統(tǒng)計(jì)分析方法：采用Epidata3.1軟件進(jìn)行雙錄入，使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)方法采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員基本特征

880名醫(yī)務(wù)人員年齡：16～65歲。農(nóng)業(yè)區(qū)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員平均年齡35.3歲，二級(jí)40.4歲；牧業(yè)區(qū)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員平均年齡34.9歲，二級(jí)36.3歲，三級(jí)35.1歲；市區(qū)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員平均年齡34.4歲，二級(jí)35.4歲，三級(jí)37.2歲。不同地區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷構(gòu)成中以本科和專(zhuān)科為主，農(nóng)區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本、專(zhuān)科學(xué)歷占比分別為33.1%(58人)和34.3%(60人)；牧區(qū)為42.4%(181人)、48.0%(205人)；市區(qū)為61.2%(170人)、23.7%(66人)。市區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有研究生學(xué)歷者9.4%(26人)。

2.2 分級(jí)診療實(shí)施現(xiàn)狀

2.2.1 實(shí)施分級(jí)診療制度后門(mén)診工作量情況

調(diào)查結(jié)果顯示：在執(zhí)行分級(jí)診療制度之后，農(nóng)區(qū)和牧區(qū)認(rèn)為門(mén)診工作量減少的分別占24.6%和17.8%，而市區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為門(mén)診工作量減少占37.1%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.88，P=0.000)。不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為實(shí)施分級(jí)診療制度之后，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為門(mén)診工作量情況減少分別占25.0%和15.9%，而三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為門(mén)診工作量情況減少占40.3%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.96，P=0.000)。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度執(zhí)行后滿(mǎn)意度情況

農(nóng)區(qū)和牧區(qū)對(duì)實(shí)施分級(jí)診療滿(mǎn)意度較高分別為84.0%和91.3%，而市區(qū)占73.7%。不同地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)執(zhí)行分級(jí)診療制度滿(mǎn)意度不同，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.43，P=0.000)。對(duì)一級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施分級(jí)診療調(diào)查發(fā)現(xiàn)滿(mǎn)意度較高分別占84.5%和89.1%，對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員調(diào)查滿(mǎn)意度占76.7%，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)執(zhí)行分級(jí)診療制度滿(mǎn)意度不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.04，P=0.000)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 實(shí)施分級(jí)診療制度之后門(mén)診工作量情況(n，%)

表2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度執(zhí)行滿(mǎn)意度(n，%)

2.2.3 醫(yī)務(wù)人員能力對(duì)分級(jí)診療制度的影響

調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)區(qū)和牧區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員能力對(duì)實(shí)施分級(jí)診療影響很大的占的比例較小分別為26.3%和26.9%，但市區(qū)醫(yī)務(wù)人員達(dá)48.9%，不同地區(qū)醫(yī)務(wù)人員能力大小對(duì)分級(jí)診療制度有一定影響，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.95，P=0.000) 。一級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員能力大小對(duì)分級(jí)診療影響很大的占25.9%和28.6%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員能力大小對(duì)分級(jí)診療制度的影響很大的占47.4%，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度的影響比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.45，P=0.000)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)務(wù)人員能力對(duì)分級(jí)診療制度的影響(n，%)

2.2.4 醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)對(duì)分級(jí)診療制度執(zhí)行的影響

農(nóng)區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)有利于執(zhí)行分級(jí)診療制度實(shí)施的占33.1%，牧區(qū)占34.9%，市區(qū)占22.3%，在不同地區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)對(duì)分級(jí)診療制度執(zhí)行存在影響，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=46.38，P=0.000)。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)有利于執(zhí)行分級(jí)診療制度實(shí)施的占35.3%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占35.9%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占18.6%，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員認(rèn)為醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)對(duì)分級(jí)診療制度執(zhí)行也存在影響，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=77.83，P=0.000)。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)對(duì)分級(jí)診療制度執(zhí)行的影響(n，%)

2.2.5 影響執(zhí)行分級(jí)診療制度其他因素

農(nóng)業(yè)區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為目前執(zhí)行分級(jí)診療最大問(wèn)題排前三的分別是：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備落后(71.4%)；基層缺高水平醫(yī)生(64.0%)和轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣(26.3%)。牧業(yè)區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為是：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備落后(67.9%)；基層缺高水平醫(yī)生(67.7%)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療不規(guī)范(27.9%)。市區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為是：基層缺高水平醫(yī)生(70.9%)；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備落后(69.8%)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療不規(guī)范(48.6%)。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為目前執(zhí)行分級(jí)診療最大問(wèn)題排前三位的分別是：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備落后(71.6%)；基層缺高水平醫(yī)生(59.5%)和轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣(27.6%)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為是：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備落后(71.6%)；基層缺高水平醫(yī)生(69.4%)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療不規(guī)范(29.4%)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為是：基層缺高水平醫(yī)生(73.5%)；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備落后(63.2%)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療不規(guī)范(50.2%)。結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為執(zhí)行分級(jí)診療制度存在的問(wèn)題(n，%)

3 討論

醫(yī)療資源布局不合理已成為醫(yī)療改革瓶頸問(wèn)題。為了合理配置醫(yī)療資源，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，青海探索實(shí)施分級(jí)診療。分級(jí)診療就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長(zhǎng)，逐步實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)化。將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門(mén)診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局。本研究表明，青海在全國(guó)率先實(shí)施分級(jí)診療制度，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為工作量減少的占40.3%，三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿(mǎn)意度分別為84.5%，89.1%和76.7%，這說(shuō)明在青海省初步建立的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式得到了醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同：就診人群出現(xiàn)一定程度的下沉，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)病、多發(fā)病患者人數(shù)增加。通過(guò)分級(jí)診療政策引導(dǎo)，已逐步實(shí)現(xiàn)常見(jiàn)病、多發(fā)病患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診[3]。

影響分級(jí)診療制度實(shí)施的因素較多：1)醫(yī)務(wù)人員能力影響分級(jí)診療制度實(shí)施。一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生能力沒(méi)有得到老百姓的信任和認(rèn)可，害怕漏診和誤診；二是大醫(yī)院對(duì)衛(wèi)生人才的“虹吸”作用，致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員流失嚴(yán)重，使醫(yī)療服務(wù)水平得不到保障。2)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)不合理，無(wú)法有效引導(dǎo)患者合理科學(xué)就醫(yī)。3)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備落后，無(wú)法保證患者得到有效檢查。

綜上所述，青海省醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施分級(jí)診療認(rèn)可度較高，認(rèn)為此項(xiàng)制度可進(jìn)一步解除醫(yī)療資源布局不合理問(wèn)題。與此同時(shí)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)影響分級(jí)診療推行的諸多因素。解決好相關(guān)影響因素，有益于推進(jìn)分級(jí)診療制度。

[1]中共中央國(guó)務(wù)院.中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)，司法業(yè)務(wù)文選，2009(15)：3-18.

[2]青海省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).青海：分級(jí)診療制度成效初顯[J].中國(guó)衛(wèi)生，2015(1)：32.

[3]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)[EB/OL].[2015-09-14].http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201509/c30041e1016 a427f9477774c9e864eb4.shtml

A Survey on Medical Staff Satisfaction Rate for Hierarchical Diagnosis in Qinghai Province

LI Bin，ZHANG Fa-bin，LIU Shou，WANG Zhao-fen，WANG Shu-lin，HUANG Ming-yu，CHEN Peng，GAO Xiang，LIU Yong-nian※

(Qinghai University Medical College，Qinghai Provincial Research Center for health Development，Xining，Qinghai Province 810001，China)

Objective To study the satisfaction degree of medical staff on hierarchical diagnosis and its influence factors in Qinghai province.Methods 880 cases of medical staff were randomly sampled from 55 medical institutions，and surveyed with self-made questionnaire.Results The average workload of outpatient after the hierarchical diagnosis，there was a significant difference in rural，pastoral and urban area(χ2=16.88，P=0.000)； and there was a significant difference in different medical institution(χ2=39.96，P=0.000)；there was a significant difference in hierarchical diagnosis satisfaction in rural，pastoral and urban area(χ2=39.43，P=0.000)；and there was a significant difference in different medical institution(χ2=18.04，P=0.000)；there was a significant difference in the ability of medical staff in rural，pastoral and urban area(χ2=39.95，P=0.000)；and there was a significant difference in different medical institution(χ2=26.45，P=0.000)；there were three reasons considered for the restriction of hierarchical diagnosis：lack of high levels of doctors，backward equipment and treatment are not standard at the grass-roots level.Conclusion The satisfaction rate for hierarchical diagnosis is higher among the Qinghai medical staff .

Medical staff Hierarchical diagnosis Satisfaction

R19-0

A

10.13452/j.cnki.jqmc.2016.04.006

2016-08-11

§：青海省分級(jí)診療評(píng)估項(xiàng)目；※：通信作者，教授，E-mail liuyongnian@qhu.edu.cn

李斌(1983～)，男，蒙古族，河北籍，講師，碩士