王繼云，鄒偉，李婷，李萬(wàn)剛，田浩印

（1.中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院胸外科，河北廊坊065000；2.廊坊衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院內(nèi)科教研室，河北廊坊065000）

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喉罩全麻胸腔鏡下縱隔腫瘤切除的臨床應(yīng)用

王繼云1，鄒偉1，李婷2，李萬(wàn)剛1，田浩印1

（1.中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院胸外科，河北廊坊065000；2.廊坊衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院內(nèi)科教研室，河北廊坊065000）

摘要：目的探討喉罩全麻胸腔鏡下縱隔腫瘤切除的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法將2012年-2015年該科收治的縱隔腫瘤患者40例，隨機(jī)分為兩組，每組20例，喉罩組行喉罩通氣靜脈麻醉下胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)，插管組行雙腔插管麻醉胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)，對(duì)比兩者整體效果。結(jié)果兩組患者均順利完成胸腔鏡下手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例，喉罩組術(shù)前麻醉時(shí)間短，麻醉及手術(shù)過(guò)程中血壓及脈搏波動(dòng)小，術(shù)后復(fù)蘇躁動(dòng)少、時(shí)間短，術(shù)后咽部不適及咽痛發(fā)生率低，較插管組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)時(shí)間，術(shù)野暴露滿意度，術(shù)中出血量，術(shù)后拔管時(shí)間及住院天數(shù)等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論喉罩通氣靜脈麻醉在胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)中實(shí)用性好，在術(shù)前麻醉時(shí)間、對(duì)心血管系統(tǒng)影響、術(shù)后復(fù)蘇及術(shù)后咽痛等方面優(yōu)于插管組，可在臨床加以推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：喉罩；氣管插管；麻醉；胸腔鏡手術(shù)；縱隔腫瘤

縱隔腫瘤是胸外科的一種常見(jiàn)疾病，按照發(fā)病部位分為前縱隔、中縱隔及后縱隔腫瘤，前縱隔以胸腺瘤居多，中縱隔多見(jiàn)氣管囊腫及畸胎瘤等，后縱隔以神經(jīng)源性腫瘤最多，大多數(shù)縱隔腫瘤為良性病變。國(guó)內(nèi)報(bào)道以胸腺瘤發(fā)病率最高[1]，本組病例以胸腺瘤最多，符合國(guó)內(nèi)縱隔腫瘤發(fā)病類型流行病學(xué)分布。治療上以手術(shù)為主要手段。傳統(tǒng)手術(shù)方式為開(kāi)胸，縱劈胸骨或肋間入路手術(shù)。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，以微創(chuàng)為特色的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除成為了目前的主要手術(shù)方式。由于胸部手術(shù)有其特殊性，大多數(shù)需要單肺通氣暴露術(shù)野，故喉罩通氣麻醉方式在胸外科領(lǐng)域應(yīng)用甚少。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，麻醉微創(chuàng)應(yīng)用而生，如何既達(dá)到手術(shù)的安全便利，又能減少麻醉帶來(lái)的損傷，是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，非氣管插管下的胸部、肺部手術(shù)報(bào)道越來(lái)越多。本研究采用非氣管插管下縱隔腫瘤切除術(shù)，通過(guò)喉罩通氣麻醉，簡(jiǎn)單快捷的完成胸腔鏡下縱隔腫瘤切除，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年-2015年收治的縱隔腫瘤病例，術(shù)前常規(guī)行胸部雙源螺旋CT增強(qiáng)掃面，后縱隔腫瘤加做胸部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），更好的了解腫瘤脊柱及脊髓關(guān)系。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在20～75歲之間，未合并嚴(yán)重的臟器病變；②腫瘤直徑在6 cm以下，影像資料提示無(wú)明顯的周圍組織血管的侵犯；③原發(fā)縱隔病變；④無(wú)凝血功能異常及嚴(yán)重肝腎功能不全；⑤自愿選擇喉罩通氣麻醉方式，并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤位于上縱隔內(nèi)，預(yù)計(jì)胸腔鏡切除困難；②前縱隔腫瘤合并嚴(yán)重的全身型重癥肌無(wú)力。兩組患者術(shù)前一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2麻醉方法

兩組患者均取仰臥位，行心電圖、心率、血氧飽和度及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，術(shù)前給予東莨菪堿3 mg，麻醉誘導(dǎo)采用右旋美托咪唑0.3μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，芬太尼3.0μg/kg，羅庫(kù)溴胺0.5 mg/kg。喉罩組患者采用三代LMA-Proseal喉罩，有效的食道分泌物引流可減少誤吸。根據(jù)患者體重選用合適型號(hào)的喉罩，采用盲探法置入，首先檢查喉罩有無(wú)漏氣，然后將其內(nèi)氣體排出，濕潤(rùn)喉罩的插入端，沿上顎將喉罩插入，出現(xiàn)明顯的阻力后停止，向套囊內(nèi)充氣，接簡(jiǎn)易呼吸器通氣查看胸廓的起伏并用聽(tīng)診器確認(rèn)。放置成功后用牙墊將其固定。將喉罩和氧氣以及人工呼吸機(jī)進(jìn)行連接輔助通氣調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，根據(jù)呼吸指標(biāo)必要時(shí)調(diào)整喉罩位置。插管組根據(jù)患者身高體重選用雙腔管，用可視喉鏡將雙腔管插入氣道，纖維支氣管鏡進(jìn)一步調(diào)整插管位置。將整個(gè)麻醉及手術(shù)過(guò)程設(shè)置時(shí)間點(diǎn)，分為T1麻醉前，T2喉罩或插管開(kāi)始時(shí)，T3喉罩置入成功或雙腔管插入完成，T4手術(shù)切除開(kāi)始10 min，T5手術(shù)結(jié)束復(fù)蘇時(shí)，T6喉罩及氣管插管撤除后，并記錄術(shù)前麻醉時(shí)間及各時(shí)間點(diǎn)血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），以及呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）。

表1觀察組與對(duì)照組一般資料對(duì)比

1.3手術(shù)方法

喉罩組根據(jù)腫瘤部位采用合適的體位，前縱隔腫瘤側(cè)臥后身體后仰15～20°，后縱隔腫瘤采用身體前傾15～20°，以利于胸腔開(kāi)放后肺塌陷。兩組患者均采用3孔操作，根據(jù)腫瘤部位選用相應(yīng)的觀察孔，一般在腋前線第6肋間，主操作孔及輔助操作孔分別在同一累加前后。手術(shù)開(kāi)始時(shí)喉罩組選用高頻低潮氣量通氣模式，用卵圓鉗及紗粒輕柔按壓肺部，達(dá)到滿意術(shù)野。操作過(guò)程中鈍銳性結(jié)合分離，銳性分離采用電刀或超聲刀。如為前縱隔胸腺瘤，用Hemlock斷離胸腺靜脈。記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血，術(shù)野暴露滿意度。術(shù)野滿意度評(píng)分：Ⅰ°術(shù)野暴露滿意（4分）；Ⅱ°基本滿意，順利完成手術(shù)（3分）；Ⅲ°，不滿意，需中斷手術(shù)繼續(xù)暴露（2分）；Ⅳ°，極差，不能不完成手術(shù)，需中轉(zhuǎn)開(kāi)胸（1分）。并記錄復(fù)蘇期躁動(dòng)及嗆咳發(fā)生率。手術(shù)后常規(guī)沖洗胸腔，創(chuàng)面防治止血紗，在觀察孔位置置閉式引流管。

1.4術(shù)后評(píng)價(jià)

兩組患者均不使用止疼泵，術(shù)后必要時(shí)給予氟比洛芬鈉靜脈點(diǎn)滴止疼，記錄患者術(shù)后咽部不適、咽痛發(fā)生率。胸腔閉式引流量＜100 ml/d，拔除胸管，記錄拔管時(shí)間。術(shù)后第1天常規(guī)行床旁胸片檢查，了解術(shù)后有無(wú)合并肺感染，當(dāng)然該類患者術(shù)后肺感染大多來(lái)自于氣道誤吸及牽拉造成的肺損傷。并記錄術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率及排氣時(shí)間，總住院天數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者均順利完成胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例，喉罩組患者在術(shù)中未出現(xiàn)氣道梗阻，無(wú)中轉(zhuǎn)插管病例，1例患者術(shù)中暴露差，通過(guò)調(diào)整呼吸頻率及潮氣量，將輔助操作孔延長(zhǎng)1 cm，置入長(zhǎng)卵圓鉗輔助按壓肺組織完成手術(shù)。所有前縱隔胸腺瘤均行縱隔脂肪清掃。喉罩組2例、觀察組1例術(shù)前有輕度眼肌型重癥肌無(wú)力患者術(shù)后送入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU），其余所有患者術(shù)后直接回到普通病房。兩組患者插管及復(fù)蘇過(guò)程中血壓及心率波動(dòng)喉罩組較插管組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014；P=0.012），SpO2和PETCO2兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。喉罩組術(shù)前麻醉時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)躁動(dòng)、嗆咳及術(shù)后咽部不適、咽痛發(fā)生率均低于插管組（P＜0.01），術(shù)后蘇醒時(shí)間早于插管組（P＜0.05）。其余指標(biāo)：術(shù)中出血量、術(shù)野暴露程度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)和住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所有患者均未出現(xiàn)誤吸及呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染。見(jiàn)表3。

表2兩組平均動(dòng)脈壓及心率對(duì)比（±s）

表2兩組平均動(dòng)脈壓及心率對(duì)比（±s）

注：喉罩組T2與T3兩項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；插管組T2與T3，T5與T6兩項(xiàng)資料差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組間對(duì)比T3與T6差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）

組別　T1　T2　T3　T4　T5　T6喉罩組（n=20）平均動(dòng)脈壓/mmHg　 80.00±8.00　 81.00±8.00　 85.00±10.00　 82.00±7.00　 82.00±8.00　 83.00±9.00心率/（次/min）插管組（n=20）75.00±9.00　 73.00±9.00　 82.00±12.00　 76.00±8.00　 76.00±9.00　 81.00±11.00平均動(dòng)脈壓/mmHg　 81.00±8.00　 80.00±8.00　 95.00±11.00　 81.00±7.00　 82.00±8.00　 92.00±13.00心率/（次/min）　75.00±7.00　 77.00±8.00　 91.00±14.00　 74.00±8.00　 75.00±8.00　 90.00±12.00

表3患者麻醉、手術(shù)和術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

3　討論

喉罩是一種應(yīng)用于聲門部位的特殊通氣裝置，它是呼吸面罩與氣管插管相結(jié)合的產(chǎn)物，目前已廣泛應(yīng)用于急診醫(yī)學(xué)及外科手術(shù)中，在纖維支氣管鏡治療中亦得到良好的應(yīng)用[2]。最大的優(yōu)點(diǎn)是置入時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，無(wú)聲門刺激及氣道損傷，操作簡(jiǎn)易，能達(dá)到和氣管插管相同的通氣效果，另外它能滿足自主呼吸下全麻的要求[3]。其缺點(diǎn)為它是一種不穩(wěn)定氣道，容易出現(xiàn)舌后墜等氣道阻塞現(xiàn)象，而新型3代喉罩的出現(xiàn)彌補(bǔ)了這方面的不足[4]，不僅在出現(xiàn)氣道梗阻時(shí)快速插管保護(hù)患者的安全，且在麻醉中可以輔助吸痰，確保了圍麻醉期的安全與穩(wěn)定。近年來(lái)，隨著喉罩設(shè)備的改進(jìn)及技術(shù)的成熟，其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小的特點(diǎn)，在全麻中得到了廣泛的應(yīng)用，尤其是在老年合并基礎(chǔ)疾病插管全麻風(fēng)險(xiǎn)極高的患者[5-6]。喉罩插管麻醉下胸部微創(chuàng)手術(shù)報(bào)道越來(lái)越多，蔡開(kāi)燦等[7]報(bào)道喉罩全麻下胸腔鏡肺大皰切除術(shù)有良好的可操作性及安全性。另外臺(tái)灣學(xué)者報(bào)道了喉罩通氣自主呼吸聯(lián)合硬膜外麻醉及胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯下胸腔鏡肺葉切除，并取得了良好的效果[8]。

縱隔腫瘤由于其組織來(lái)源復(fù)雜，腫瘤類型多樣，治療上主要以手術(shù)切除為主，傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)目前逐漸由胸腔鏡手術(shù)取代，全麻雙腔插管胸腔鏡手術(shù)成為了經(jīng)典術(shù)式，其中前縱隔胸腺瘤行胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)，清掃前縱隔所有脂肪組織，療效與傳統(tǒng)手術(shù)相同[9]。胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力的患者，因其對(duì)肌松藥的敏感程度異常，正常肌松藥1/10足以使這類患者肌肉松弛[10]，本研究中有3例。其中，喉罩組有2例，觀察組有1例；均用非去極化肌松藥阿曲可林，并用神經(jīng)-肌肉接頭功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)，3例患者均平穩(wěn)完成手術(shù)。對(duì)后縱隔手術(shù)以神經(jīng)源性腫瘤最多，該類腫瘤多包膜完整，且后縱隔空間大，屬于胸腔鏡切除的最佳適應(yīng)證[11]。而來(lái)源于中縱隔腫瘤以囊腫居多，該類腫瘤常嵌在組織器官中間，胸腔鏡切除的最佳方法為將囊腫內(nèi)囊液吸出，暴露空間，部分嵌在間隙內(nèi)的囊壁不能完全切除，可用燒灼方法將囊壁完全破壞，避免復(fù)發(fā)[12]。本研究共40例病例中，25例為前縱隔腫瘤，且切除后病理均為胸腺瘤，2例AB型胸腺瘤術(shù)后行局部放療，手術(shù)中嚴(yán)格按照胸腺擴(kuò)大切除術(shù)進(jìn)行，將前縱隔脂肪清掃徹底。2例氣管囊腫患者采取吸出囊液的辦法，其中1例囊壁完全切除，1例行局部燒灼破壞。

本研究的關(guān)鍵點(diǎn)在于喉罩通氣的穩(wěn)定性及術(shù)中的術(shù)野暴露。喉罩組所有20例患者均采用新型雙管LMA-Proseal喉罩，麻醉均順利完成，未出現(xiàn)氣道阻塞中轉(zhuǎn)插管病例及誤吸造成吸入性肺炎病例，這與該類型喉罩的單獨(dú)食道引流功能密不可分。喉罩組采用小劑量肌松藥及快頻小潮氣量通氣模式，參照國(guó)內(nèi)高嵐等[13]報(bào)道的5 ml/kg潮氣量給予，結(jié)合輕柔肺部擠壓，達(dá)到了肺葉半萎陷狀態(tài)，獲得了滿意的術(shù)野，與插管組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cerfolio等[14]報(bào)道按照150～250 ml之間的潮氣量設(shè)置快頻通氣模式，在雙通麻醉中已取得了良好的效果。在喉罩組與插管組對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響中，喉罩組有明顯的優(yōu)勢(shì)。研究表明，喉罩麻醉在減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的同時(shí)，可降低血液中兒茶酚胺的濃度，降低高血壓患者惡性心血管事件的發(fā)生率[15]。在置入喉罩及拔除喉罩過(guò)程中，對(duì)心率及血壓的影響明顯小于插管組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5-6，16]。由于其操作簡(jiǎn)易，故術(shù)前麻醉時(shí)間明顯縮短。從理論上講，該麻醉方式對(duì)患者刺激小，患者易耐受，應(yīng)用肌松藥劑量低，且麻醉誘導(dǎo)階段及維持間斷麻醉藥物用量少，故患者復(fù)蘇時(shí)間會(huì)縮短。由于麻醉藥物的用量低，術(shù)后患者患者出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)降低，排氣時(shí)間縮短。但本研究上述指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與麻醉藥物劑量控制及病例數(shù)相對(duì)不足有關(guān)。隨著通氣模式的完善、麻醉藥物劑量的更好掌握及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，相信喉罩通氣麻醉下胸腔鏡肺部手術(shù)能得到更好的療效。

綜上所述，喉罩全麻是一種創(chuàng)傷小、血流動(dòng)力學(xué)影響低、安全方便的麻醉方式，采用快頻低潮氣量通氣方式，在胸部手術(shù)中配合肺部按壓，可達(dá)到理想的術(shù)野，順利完成手術(shù)，符合微創(chuàng)發(fā)展的理念，今后可能將廣泛應(yīng)用于縱隔、肺部等胸部手術(shù)中。

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（曾文軍編輯）

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論著

Clinical application of thoracoscope mediastinal tumor resection with laryngeal mask anesthesia

Ji-yun Wang1, Wei Zou1, Ting Li2, Wan-gang Li1, Hao-yin Tian1(1.Department of Thoracic Surgery, Central Hospital of Chinese National Petroleum Corporation,

Langfang, Hebei 065000, China; 2.Division of Inner Medicine, LangFang Health Vocational College, Langfang, Hebei 065000, China)

Abstract:Objective To evaluate the clinical application of thoracoscope mediastinal tumor resection with the laryngeal mask anesthesia. Methods 40 cases of mediastinal tumors were randomly divided into two groups from 2012 to 2015, 20 cases in each group. Laryngeal mask group performed thoracoscope mediastinal tumor resection with laryngeal mask anesthesia and the Intubation group performed thoracoscope mediastinal tumor resection double-lume nendo tracheal intubation anesthesia, then compare the overall effect. Results All the patients were successfully completed with the thoracoscope surgery, no transfer to open chest cases. The preoperative anesthesia time of laryngeal mask group was shorter, blood pressure and pulse range of wave was smaller in the process of anesthesia and surgery, move restlessly was less, postoperative recovery time was shorter, and lower incidence of postoperative pharynx ministry unwell and sore throat, so the laryngeal mask group shows statistically significance comparing with the intubation group (P＜0.05); Operative time, operative field exposure satisfaction, intraoperative blood loss, postoperative extubation time and hospitalization days have no statistical significance (P＞0.05). Conclusion The laryngeal mask airway intravenous anesthesia in thoracoscope mediastinal tumor resection in practical good, in the preoperative anesthesia and postoperative recovery time and postoperative sore throat was better than that of intubation group, so should be extended in clinical treatment.

Keywords:laryngeal mask; endotracheal intubation; anesthesia; thoracic surgery; mediastinal tumor

[通信作者]李萬(wàn)剛，E-mail：liwangang2013@sina.com；Tel：0316-2077291

收稿日期：2015-11-13

文章編號(hào)：1007-1989（2016）03-0063-05

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.014

中圖分類號(hào)：R734.5；R614.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A