汪新天，袁武雄，李浩，陳晨，蔣超，朱朝庚，段文斌，肖志亞，何自力

（湖南師范大學附屬第一醫(yī)院膽道二科，湖南長沙410005）

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經(jīng)皮肝取石處理復雜性肝膽管結石體會（附30例報道）*

汪新天，袁武雄，李浩，陳晨，蔣超，朱朝庚，段文斌，肖志亞，何自力

（湖南師范大學附屬第一醫(yī)院膽道二科，湖南長沙410005）

摘要：目的探討經(jīng)皮肝取石處理復雜性肝膽管結石的方法及療效。方法回顧性探討該科30例經(jīng)皮肝取石處理復雜性肝膽管結石資料。分析患者資料、手術療效、手術并發(fā)癥及隨訪情況。結果30例經(jīng)皮肝取石處理均順利完成，術中術后無大出血及手術死亡病例。其中16例取凈結石，術后無明顯膽瘺和膽汁性腹膜炎等情況。結論經(jīng)皮肝取石處理復雜肝膽管結石安全、可靠，圍手術并發(fā)癥低，在一定范圍內值得推廣。

關鍵詞：經(jīng)皮肝取石；復雜性肝膽管結石；并發(fā)癥

肝膽管結石是我國南方地區(qū)常見疾患。隨著影像技術的發(fā)展、外科手術技巧的提高。肝膽管結石的治療已取得長足進展，但對于復雜的肝膽管結石，外科治療仍面臨巨大挑戰(zhàn)[1]。本研究回顧性分析本科2014年1月-2015年6月經(jīng)皮經(jīng)肝膽道取石處理（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy，PTCSL）復雜性肝內膽管結石30例（次），采用借鑒泌尿科經(jīng)皮腎鏡取石術的方法進行改良，為處理復雜肝膽管結石尋找一種安全、微創(chuàng)和高效的治療方式。現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1復雜性肝內膽管結石的納入與排除標準

1.1.1納入標準①膽道結石經(jīng)1次或以上膽道手術，但結石殘留、復發(fā)或反復膽管炎發(fā)作需再次手術；②過去完成的不適當膽道手術如各種膽腸吻合需要再次手術；③結石分布于兩側肝葉；④結石合并高位膽道狹窄或Caroli病；⑤結石合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓；⑥結石合并膽道腫瘤[1]。

1.1.2排除標準①有出血傾向，精神病、嚴重心理障礙或不能配合、過分敏感及顧慮深重患者；②抵抗力低下、嚴重肝腎疾病、嚴重心、肺功能不全和癌癥等不能耐受手術患者。

1.2一般資料

本研究復雜性肝內膽管結石共30例。其中，男18例，女12例；年齡13～74（45.23±10.68）歲；疾病及分布情況如下：多次膽探術后膽道殘石14例，膽腸內引流術后膽道殘石7例，肝葉切除后膽道殘石合并膽道皮膚瘺4例，門靜脈海綿樣變合并膽道結石2例，膽道高位梗阻膽道結石合并肝膿腫3例。

1.3方法

1.3.1竇道建立常規(guī)行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）穿刺、造影，建立竇道，帶管約1周后，竇道基本形成。擇期行經(jīng)皮肝腎鏡取石。在PTCD穿刺療效不佳的情況下，也采用術中B超引導穿刺，一期置管取石。

1.3.2所需器械與設備Wolf腎鏡，帶穿刺引導探頭的彩超機，光源與攝像系統(tǒng)，可調壓脈沖式腔內灌注泵，斑馬導絲，8～20F系列筋膜擴張器，14F、16F、18F和20Fpeelaway鞘管，Cook網(wǎng)籃，膽道球囊擴張器。

1.3.3麻醉方法及體位采用全身麻醉+喉罩（無需氣管插管）；體位采用右側墊高平臥位；有膽腸內引流病史的患者，術前留置胃管。

1.3.4操作方法根據(jù)術前PTCD穿刺置管位置（或直接術中B超引導穿刺置管）沿導絲在透視引導下逐級擴張經(jīng)皮肝竇道，直至14～18F，后將相應的鞘管套在擴張器上并送入肝內膽管，后拔出擴張器，留下鞘管，鞘管的另一端留在體外，以建立一條外界與肝內擴張膽管直通的竇道。硬質腎鏡通道接生理鹽水，由導絲引入經(jīng)鞘管直達目標膽管，尋找結石并行碎石處理。可利用置于之金屬鞘直接“切割”結石，而后用水流“沖吸”技巧將碎石經(jīng)鞘管沖出。也可用鈥激光碎石后取石。操作過程中，從一支膽管另一支膽管，可能因角度過大，導致膽管壁的撕裂出血。常規(guī)壓迫出血部位、隨時中止操作，置入引流管，經(jīng)皮肝膽道引流1周，通過竇道二期手術。

1.4療效判斷

術后常規(guī)行CT平掃+T管造影復查，如有殘余結石，可于術后1個月后經(jīng)T管竇道再次取石。兩組術后根據(jù)膽道造影觀察結石殘留情況，明確拔管時間。

2　結果

30例經(jīng)皮肝取石處理均順利完成，無術中大出血及手術死亡病例，其中16例取凈結石，術后無明顯膽瘺和膽汁性腹膜炎等情況。其中1例膽道殘石，高位膽管梗阻，肝膿腫患者術后高熱不退，經(jīng)保守治療好轉。典型病例資料如下。

病例1女，61歲，住院號：00276840，上腹部疼痛、寒熱9年，多次膽道手術、左外葉切除后，皮膚竇道膽瘺1個月。經(jīng)1次PTCSL后，癥狀完全緩解，皮膚竇道膽瘺1個月閉合。見圖1。

病例2男，42歲，住院號：00180049，左外葉切除，膽腸內引流術10年，上腹部疼痛加重2個月。見圖2。

病例3女，52歲，住院號：00476778，反復上腹痛10年，CT檢查門靜脈海綿樣變，心電圖（electro cardiogram，ECG）室性早搏，頻發(fā)二聯(lián)率。見圖3 和4。

圖1病例1手術前后比較

圖2病例2手術前后比較

圖3典型病例3術前情況

圖4病例3術后情況

3　討論

復雜肝內膽管結石是肝膽管結石的一大難題。其發(fā)生率高、殘石留率高、復發(fā)率高和治療困難等特點[2-3]，其主要是指符合以下情況中的兩種[4]：①既往具有膽道手術史；②出現(xiàn)膽道狹窄或局部肝萎縮；③肝內膽管彌漫性結石；④伴隨肝硬化、門脈高壓和重癥膽管炎等肝內炎性病變者。“去除病灶，取凈結石，解除梗阻，通暢引流”是治療該病的基本原則[5]。

目前，復雜肝膽管結石治療的主要方法仍然以手術治療配合膽道鏡治療為主，包括膽管切開取石、T管引流術，肝切除術和膽腸吻合術。單純的膽管切開取石有很大的盲目性，全憑術者經(jīng)驗，術中膽道鏡因為管徑大小限制了膽道鏡進入Ⅲ級以上膽管。因此，復雜肝膽管結石的治療受到極大限制[5-6]。而且，復雜肝膽管結石患者，一般情況都欠佳，多少存在膽源性門靜脈高壓、肝功能不全、凝血功能障礙和膽道皮膚瘺等癥；經(jīng)歷多次手術治療、手術分離粘連困難；手術及膽道鏡處理療效不佳[7-8]。術后恢復困難。因此，如何進入膽管？怎么有效取石？怎么做到微創(chuàng)？以上成為復雜肝膽管結石治療的關鍵。

PTCSL是一種經(jīng)皮肝膽管取石的技術[9]。2005年，臺灣醫(yī)生Chen等[10]認為PTCSL能夠有效處理原發(fā)性肝膽管結石。但缺乏對于復雜的肝膽管結石的詳細研究。通過本次研究，發(fā)現(xiàn)PTCSL在處理復雜肝膽管結石，存在很大的優(yōu)勢：①麻醉要求低，不需要肌松，不需要插管（喉罩即可）；②可通過PTCD置管，或一期B超引導置管進入膽道；③腎鏡管徑大小為6F，較膽道鏡（18F）明顯縮小，可直接進入三級膽管，由外周向中央取石?？山Y合金屬外鞘及水壓、鈥激光取石，效率較膽道鏡網(wǎng)囊明顯提高；④若患者不能耐受，或術中出血，可隨時停止手術，可控性良好。本年度，本科成功實施30例（次）經(jīng)皮肝腎鏡，無明顯不良反應。

PTCSL畢竟只是一種治療復發(fā)肝膽管結石的方法，其本身已存在一定的不足，復雜肝內膽管結石多存在肝膽管結石、狹窄甚至肝膿腫等癥狀。對于膽管相對狹窄的患者，取出結石后，膽道通暢引流，膽道梗阻的問題可以解決，甚至膽道皮膚瘺可以治愈。但對于膽管狹窄明顯的患者，PTCSL只能解決引流的問題，T管脫出后，膽道的梗阻可能再發(fā)，甚至出現(xiàn)肝膿腫的可能。其次，PTCSL是經(jīng)終末膽管向主要膽管取石的方法，對于肝內結石，特別是復雜的肝內結石，其有著不可取代的優(yōu)越性。但是，對于肝外結石，特別是膽總管下端結石，由于路徑過長，取石就相對困難，需要結合經(jīng)典的EST等方法進行取石。

綜上所述，PTCSL是一種處理復雜肝膽管結石的有效方法，但其本身存在一些不足，堅信在將來的臨床實踐中，復雜肝膽管結石的治療一定會取得長足的進展。

參考文獻：

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[2]黃志強.肝內膽管結石外科治療的進展[J].中國實用外科志, 2004, 24(2): 9-10.

[3]中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組.肝膽管結石病診斷治療指南[J].中華消化外科雜志, 2007, 6(2): 156-161.

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（曾文軍編輯）

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Experience of PTCSL in treatment of complicated biliary calculi (30 cases)*

Xin-tian Wang, Wu-xiong Yuan, Hao Li, Chen Chen, Chao Jiang,

Chao-geng Zhu, Wen-bin Duan, Zhi-ya Xiao, Zi-li He
(Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University, Changsha, Hunan 410005, China)

Abstract:Objective To discuss the technique and clinical effects of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy (PTCSL) in treatment of complicated biliary calculi. Methods Clinical data of 30 patients that used PTCSL to deal with complicated biliary calculi were retrospectively reviewed. The general data, clinical efficacy, postoperative complications and follow-up surveys were analyzed. Results All the patients were successfully performed PTCSL, there are no massive haemorrhage and death during and after operation. It is net extraction in 16 cases, without biliary leakage and bile peritonitis. Conclusion PTCSL in treatment of complicated biliary calculi is safe, with less perioperative complications. It worth of popularizing and applied clinically.

Keywords:percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy; complicated biliary calculi; complications

*基金項目：長沙市財政廳基金（No：長財企指[2014]123）；湖南省人民醫(yī)院仁術基金（No：[2013]18）；湖南省科技廳課題（No：2015JC3120）[通信作者]何自力，E-mail：2005hzl@163.com

收稿日期：2015-09-10

文章編號：1007-1989（2016）03-0076-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.017

中圖分類號：R657.42

文獻標識碼：B