岳經(jīng)綸　王春曉

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堵還是疏：公立醫(yī)院逐利機制之破除
——基于廣東省縣級公立醫(yī)院實施藥品零差率效果分析

岳經(jīng)綸王春曉

摘要:政府規(guī)制是政府治理醫(yī)療服務市場的一種工具。中國政府對公立醫(yī)院藥品流通所采取的一種價格規(guī)制方式便是實施藥品零差率政策。其目的是為了防止市場價格機制對藥品采購及使用行為產(chǎn)生不良影響，進而降低患者醫(yī)療費用。對廣東省縣級公立醫(yī)院實施藥品零差率政策后的補償機制改革政策效果的研究發(fā)現(xiàn)，患者醫(yī)療費用并沒有因為取消藥品加價而下降，單純的藥品價格規(guī)制政策對控費作用有限。因此，公立醫(yī)院改革的關鍵在于適度放松直接規(guī)制性工具，加強其他政策工具的運用。具體來說，可以考慮通過公共財政改革、第三方控費、財務政策、信息公開等手段規(guī)范和約束醫(yī)院行為，確保實現(xiàn)控制醫(yī)療費用目標。

關鍵詞:規(guī)制； 公立醫(yī)院改革； 藥品零差率； 補償機制

一、 問題的提出

2012年6月，國務院辦公廳出臺了《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》文件，正式拉開了此輪縣級公立醫(yī)院改革的序幕。從國際經(jīng)驗來看，世界各國也都在不斷進行公立醫(yī)院改革，其主要原因是衛(wèi)生費用不斷攀升，特別是在一些福利國家，衛(wèi)生投入已成為公共財政重要負擔。不過，由于西方各國已有較為成熟衛(wèi)生福利制度，其公立醫(yī)院改革主要集中在微觀層面，如加強內(nèi)部管理，提高績效。宏觀層面則主要是改革國家衛(wèi)生治理體系和提升治理能力，也就是要建立健全政府舉辦與管理公立醫(yī)院的運行體制和機制。

阿羅(Arrow,1963：941-973)、斯蒂格利茨(Stieglitz,1998)等眾多學者都認為，醫(yī)療市場具有很強的特殊性，信息高度不對稱是其主要特征之一。在政府—醫(yī)院、醫(yī)生—患者、第三方—醫(yī)院等之間信息不對稱前提下的多重“委托—代理”關系往往加劇了市場失靈，直接后果就是誘導消費和費用上漲。由于公立醫(yī)院被賦予重要的社會責任，其提供的產(chǎn)品具有公共品或準公共品的特性。規(guī)制是為公共利益而實施的規(guī)避市場運作風險的方式，可以提高整個社會福利(Owen & Braeutigam，1978)。因此，規(guī)制成為大多數(shù)政府治理醫(yī)療市場的政策工具?，F(xiàn)代微觀經(jīng)濟學認為，如果沒有價格管制，具有市場壟斷地位的商品或服務供應商將會通過實施差別定價來謀求利潤最大化(Stole，2007)。為解決患者的經(jīng)濟可及性，價格干預已成為控制醫(yī)療服務成本、減少公共支出的重要手段(孫敏，2014：1051-1059)。

和很多國家一樣，中國政府也對醫(yī)療市場實行規(guī)制，主要是對診療項目和藥品價格進行規(guī)制。此輪縣級公立醫(yī)院改革的最大“手術(shù)”是破除以藥補醫(yī)機制，主要是實施藥品零差率政策。藥品是否加成政策本質(zhì)上是一致的，這實際上只不過是政府對醫(yī)院的藥品流通的又一種價格規(guī)制，防止市場價格機制對醫(yī)院的藥品采購及使用行為產(chǎn)生不良影響(侯忠建，2010)。通過限制醫(yī)院借助藥品流通差價獲利的權(quán)利，改為由公共財政對醫(yī)院收入損失給予補償(包括公共財政直接補償和醫(yī)保彌補服務價格調(diào)整費用)。政策設計者期望醫(yī)院原本藥品加成的獲利空間可以轉(zhuǎn)換為藥品銷售價格的下降空間，同時堵上醫(yī)生通過藥品獲利的“歪門”、“邪道”，進而導致醫(yī)院、醫(yī)生集體賣藥的趨利動力消失，從而降低患者的醫(yī)療費用。藥品零差率政策究竟對于醫(yī)療費用控制效果究竟如何?它能否有效矯正廣為詬病的過度醫(yī)療行為，降低個人醫(yī)療負擔，增進個人健康福祉?在強力推進新醫(yī)改的宏觀政策背景下，對這些問題進行深入分析和研究，一方面直接關系到藥品零差率政策本身的績效及合意性判斷，另一方面則關系到對整個新醫(yī)改頂層設計的深層次反思和進一步優(yōu)化。因此，科學分析、評價規(guī)制政策對醫(yī)療行為的效應，是當下衛(wèi)生政策研究的重要任務，具有非常重要的理論意義和實踐意義。

二、 藥品零差率政策與補償機制改革

一般認為，公立醫(yī)院是指政府為了確保醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性、公平性，而舉辦的公益性、非營利性醫(yī)院。這是政府為增加民眾健康而設計的公共政策和制度安排。收支平衡是其一個重要特征。目前，中國公立醫(yī)院收入來源主要包括政府補貼、醫(yī)院業(yè)務收入兩個方面。政府補貼就是指各級政府在財政預算中對醫(yī)院資金補助的部分。參照朱云峰(1996)的分類，本文將醫(yī)院業(yè)務收入分為藥品收入、檢查收入和其他醫(yī)療服務收入三大類。藥品收入主要是由于藥品加成留用而產(chǎn)生的收入。國家允許藥品可以在實際購進價的基礎上，順加不超過15%的加價率來作為銷售價，中藥飲片的加價率相對放寬，但原則上也應該控制在25%以內(nèi)。檢查收入指醫(yī)院使用各種儀器、設備對患者進行檢查、診斷和治療所取得的費用。長期以來，醫(yī)療服務都是由物價管理部門在其所核定的總成本之上加一個其認為合理的毛利(率)，形成由政府確定的價格。由于醫(yī)學的專業(yè)性、信息不對稱，供需要求復雜多樣，實際上，物價管理部門并不能科學地核算醫(yī)療服務成本。這導致了體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)價值的掛號費、護理費、診查費、治療類和手術(shù)類等醫(yī)療服務項目價格大多數(shù)低于實際成本(張秀顏、林紅云、羅苑嬌，2013：200-201)。同時，由于不能隨著衛(wèi)生材料等市場價格變化而及時調(diào)整定價，進一步造成醫(yī)療服務價格低于成本。

改革開放以來，在衛(wèi)生財政投入不充分且醫(yī)療服務價格偏低的情況下，政府只能允許“以藥補醫(yī)”方式進行補貼，直接導致公立醫(yī)院難以遏制市場化、營利化的趨勢。但是這種扭曲的補償機制卻有很大的負面效應。在按項目付費的政策設計下，作為實際上自負盈虧的醫(yī)院就只能通過誘導過度醫(yī)療、藥物差價等市場扭曲行為來維持生存，并通過藥品“回扣”、“返利”等手段，獲得更大的利潤空間。當醫(yī)院和醫(yī)生把個體利益置于公益目標之上，通過不規(guī)范乃至違法行為來賺錢之時，就產(chǎn)生了逐利行為。雖然這使醫(yī)院和醫(yī)生獲取了一定的利益，政府也節(jié)省了財政支出，但是整個社會的福利卻是減少的。因為，這直接誘導醫(yī)生開大處方，多開藥、開貴藥，不僅直接增加患者的醫(yī)療費用，更是導致患者多用藥，身體受到傷害。這些行為加劇了醫(yī)患關系緊張，扭曲了醫(yī)療服務的公共性?？梢哉f，以藥補醫(yī)機制是計劃經(jīng)濟年代的藥品加成政策在市場經(jīng)濟等條件下發(fā)生變異進而逐步演變而成的一種逐利機制。它使公立醫(yī)院運行偏離了原本制度設計的公益性軌道。對此，“市場派”和“政府派”學者們對于是否應該采取規(guī)制措施沸沸揚揚爭論不休。李衛(wèi)平認為，從公立醫(yī)院改革歷程來看，這是一個缺乏市場規(guī)則、缺乏監(jiān)管和價格政策不合理的扭曲市場(李衛(wèi)平，2006：72-77)，政府管理職能不僅不是過強，而是過弱，甚至不到位(蔣天文、樊志宏，2002：71-80)。正是由于政府規(guī)制滯后，才造成衛(wèi)生資源配置的效率低下，影響了衛(wèi)生服務的公平、效率與可及性(張恒龍，2003：29-31)。不過，汪丁丁認為，通過市場對醫(yī)療服務準確的定價才是解決中國衛(wèi)生體制問題的關鍵(汪丁丁，2005：104-108)。朱恒鵬也認為，降低患者醫(yī)療負擔的首要措施是盡快取消對醫(yī)療服務和藥品價格的各種直接與間接的規(guī)制措施(朱恒鵬，2011a：19-21)。

此輪公立醫(yī)院改革的核心是破除以藥補醫(yī)，完善補償機制。由于醫(yī)院獲得價格補償?shù)娜椙?藥品、檢查和服務)對患者醫(yī)療費用的影響程度各有不同，這就使在保證總收益不變的前提下，通過調(diào)整收益結(jié)構(gòu)可以控制醫(yī)療費用。為此，零差率政策成為破除逐利機制的核心政策設計之一，作為扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為的突破口。其初衷就是要把醫(yī)生和醫(yī)院在藥物上的逐利行為取消了，進一步規(guī)范醫(yī)院的用藥行為、降低醫(yī)院藥品的利潤，從而減輕患者用藥成本。政策設計者設想通過財政補貼、醫(yī)療服務價格調(diào)整的補償機制改革，來彌補因取消藥品加成的損失，以求換得醫(yī)院、醫(yī)生的支持。不可否認，這種價格規(guī)制短期可能會有一定的效果(侯忠建，2010)，比如：降低了次均的診療費用。不過，由于不能從根本上改變信息不對稱問題，加上政府仍然對醫(yī)療市場準入的限制以及醫(yī)療行業(yè)本身所固有的技術(shù)壁壘，不少學者認為：醫(yī)院不僅可以從容地一一突破規(guī)制手段，而且可以順勢增加尋租機會。醫(yī)院可以通過增加患者看病的次數(shù)來增加收入，表面上降低人均醫(yī)療費用，實際上造就更多需求，增加看病成本，無助于減輕醫(yī)療費用負擔(朱恒鵬，2011a：19-21)，反而增加了社會總醫(yī)療費用。同時，醫(yī)院開始增加收益較高的檢查項目，導致了“以技補醫(yī)”的現(xiàn)象。對于患者而言，藥品費用可能降低了，卻多了數(shù)張檢查單，實際上醫(yī)療費用究竟能降低多少值得商榷。因此，藥品零差率能否真正緩解患者以及整個社會的醫(yī)療費用負擔？這種價格規(guī)制是否真的會進一步扭曲醫(yī)療行為，導致刺激醫(yī)生過度提供有利可圖而不是基本(低利潤，甚至是無利潤)醫(yī)療服務呢？本文接下來將以廣東縣級公立醫(yī)院實施藥品零差率為例，來闡述和分析實施藥品零差率后的補償機制改革效果，嘗試為新醫(yī)改提供政策建議。

三、 藥品零差率政策實施的廣東案例

自2012年起，廣東省開始推行縣級公立醫(yī)院綜合改革試點。而實際上，由于服務價格調(diào)整政策未能及時出臺等原因，除了極少數(shù)幾家醫(yī)院于2013年9月啟動外，絕大多數(shù)醫(yī)院是在再三推動下，才于2013年12月啟動實施藥品零差率。由于政策執(zhí)行往往有一定滯后性，本文將2014年定義為政策執(zhí)行的分界點。2013年及以前沒有執(zhí)行政策，2014年執(zhí)行政策。

(一) 資料與方法

本文的研究對象為廣東省內(nèi)38個縣(市)已實行藥品零差率政策的71家縣級公立醫(yī)院，包括33家綜合性醫(yī)院、21家中醫(yī)院和17家婦幼保健院，排除了成立不足5年、資料不齊以及不屬于國家政策界定的縣級公立醫(yī)院改革范疇內(nèi)的口腔醫(yī)院、慢性病醫(yī)院等7家醫(yī)院。2015年2月，我們以各家醫(yī)院根據(jù)年度財務報表要求填寫的2010-2014年醫(yī)院運行基本情況調(diào)查表、醫(yī)院醫(yī)療費用控制情況調(diào)查表等為依據(jù)，并輔以座談會訪談形式收集資料。利用Excel收集、整理數(shù)據(jù)，利用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析。需要說明的是，由于絕大多數(shù)醫(yī)院從2013年12月才開始全面執(zhí)行政策，現(xiàn)階段只能收集到2014年度的數(shù)據(jù)。以此來驗證政策執(zhí)行效果，雖然具有一定的前沿性，但也不免存在一定的局限性。

(二) 實施情況

1.基本情況

由表1、表3、表5可見，2010-2014年，71家醫(yī)院在職職工年平均增長率為6.06%，床位數(shù)年平均增長率為9.21%；診療人次數(shù)年平均增長率為8.63%，出院人數(shù)年平均增長率為9.08%；總收入年平均增長率為17.78%。取消藥品加成后，藥占比降至36.87%，較同期降低近3個百分點。

表1　2010-2014年廣東省71家縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務基本情況

資料來源：作者根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)資料整理制作。

2.藥品綜合差價率變化情況

由表2可見，2010-2013年，藥品綜合差價率維持在12.09-15.82%之間，2014年則僅為1.68%，說明政策執(zhí)行效果良好。2014年，三種類型醫(yī)院的藥品毛利均大幅下降的情況，可見在一定程度上降低醫(yī)院對藥品收入的依賴。不過，數(shù)據(jù)也顯示2014年藥品支出的年增長率高于2013年。

表2　2010-2014年縣級公立醫(yī)院藥品收支總體變化情況

資料來源：作者根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)資料整理制作。

3.收支結(jié)構(gòu)變化情況。

(1) 補償情況。由表3可見，5年來，各級政府衛(wèi)生投入絕對數(shù)量逐年增加，71家醫(yī)院財政收入由1.99億上升到4.29億，年平均增長率達到21.19%，遠高于同期全省GDP每年12%的增長速度。不過，2010-2014年政府財政投入占比變化不大。由表4可見，無論是依據(jù)醫(yī)院本身的床位數(shù)及在職在編人數(shù)或診療人次和住院人次，財政補助標準浮動非常大，不同醫(yī)院間補助標準相差上千甚至上萬倍。

表3　2010-2014年廣東省71家縣級公立醫(yī)院收支入情況

資料來源：作者根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)資料整理制作。

表4　2010-2014年廣東省71家縣級公立醫(yī)院財政投入平均情況

注:min=最小值；max=最大值

資料來源：作者根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)資料整理制作。

根據(jù)2010-2013年藥品綜合差價率變化情況，假設其在沒有新的影響因素下符合線性變化要求，藥品綜合差價率變化公式為Y=-1.273X+17.455，因此，可以測算出來2014年理論上藥品綜合差價率為11.09%，從而可以估算實施藥品零差率后，71家醫(yī)院估計藥品毛利損失為：291744585元。根據(jù)2010-2013年醫(yī)療收入情況，假設其在沒有新的影響因素下符合線性變化要求，同樣可以測算出來2014年理論上醫(yī)療收入，據(jù)此進而可以估算出實施藥品零差率后71家縣級公立醫(yī)院因為調(diào)整服務價格而獲得的增加額為：129858654元。這樣，可以得出醫(yī)療服務價格調(diào)整后的補償率為44.52%，遠低于政策設計的80%。對于處于不同層次、不同經(jīng)濟水平的公立醫(yī)院，若以沒有基于成本核算或是采取“一刀切”式的補償機制模式，將不可避免地造成供給與需求、價格與價值等方面偏差。

(2) 醫(yī)療收入構(gòu)成情況。由表5可見，新醫(yī)改5年來，藥占比從2010年的43.41%逐年下降到2014年的36.87%；相比綜合醫(yī)院和婦幼保健院，中醫(yī)院一直維持較高藥占比。檢查收入占比從2010年的23.81%逐年上升到2014年的26.39%；婦幼保健院檢查占比一直維持較高水平。其他醫(yī)療服務收入占比從2010年32.78%逐年上升到2014年的36.74%。

表5　2010-2014年廣東省71家縣級公立醫(yī)院醫(yī)療收入占比

資料來源：作者根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)資料整理制作。

4.次均費用變化情況。

(1) 每門急診人次平均收費。從表6可見，2014年每門急診人次平均費用相比2010-2013年而言，沒有顯著性差異，表明藥品零差率政策實施前后病人門急診費用仍有所增加，但沒有統(tǒng)計學上意義。其中，藥品費用降低了2.16元，沒顯著差異，表明新政策實施前后病人門急診藥品費用并沒顯著減少。

(2) 每床日平均收費。從表6可見，2014年每床日平均費用相比2010-2013年變化而言，增加了113.70元，有顯著性差異，表明實施藥品零差率政策前后病人住院費用仍然顯著增加。其中，藥品費用降低了100.71元，沒有顯著差異，表明實施新政策前后病人住院藥品費用并沒有顯著減少。

(3) 出院者平均醫(yī)藥費用。從表6可見，2014年每出院者平均醫(yī)藥費用相比2010-2013年變化而言，增加了903.02元，有顯著性差異，表明藥品零差率政策實施前后病人住院費用仍然顯著增加。其中，藥品費用增加了101.29元，有顯著差異，表明實施新政策前后病人住院藥品費用仍然顯著增加。

表6　2010-2014年廣東省71家縣級公立醫(yī)院次均費用變化情況

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資料來源：作者根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)資料整理制作。

(三) 研究發(fā)現(xiàn)

1.財政補助

本研究發(fā)現(xiàn)，政府補助存在以下問題：一是政府投入不足。雖然絕對數(shù)量在逐年增加，但相對于全民醫(yī)保所釋放出來健康需求的增長和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展速度，廣東地方政府投入占比并沒有太多變化，不僅低于8.49%的全國同期水平，也低于大部分的發(fā)展中國家。考慮地方財政壓力問題，廣東省經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)財政補助資金由省級和市縣級財政按7：3的比例承擔，珠三角地區(qū)由當?shù)刎斦鉀Q。即便如此，盡管國家和省級財政專項補助經(jīng)費已下?lián)艿厥?，現(xiàn)場調(diào)研中多家醫(yī)院反映該筆補助經(jīng)費尚未到位。另外，政府承諾的六項投入責任的實際到位情況不理想，迫使醫(yī)院仍然要依靠自身業(yè)務收入來維持生存和發(fā)展，或者采取其他方式來彌補其承擔公益性職責的損失。二是財政補償結(jié)構(gòu)不合理。年鑒數(shù)據(jù)顯示，大量的衛(wèi)生資源集中在珠三角大城市、大醫(yī)院，超過半數(shù)的政府衛(wèi)生支出流向大城市，而農(nóng)村人口比例較高的縣域衛(wèi)生支出嚴重不足。2014年，各級政府在71家縣級公立醫(yī)院的財政投入為4.2億。同期，僅深圳市財政對市屬公立醫(yī)院的基本醫(yī)療服務補助超過10億元，對每完成一個標準門診量和住院日分別平均補助40.7元、157.6元，財政補助收入占其總收入的比例達到22.68%*資料來源：《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組簡報》第82期，2015年5月15日。。東莞市財政分5年撥付1.65億元，用于補助2家公立醫(yī)院50%債務償還工作*資料來源：《紅樓舊址將建綜合性傳染病院》，載《東莞日報》，http：//epaper.timedg.com/html/2011-11/29/content_832962.htm，2011-11-29。。2014年珠海市財政預算新增“公立醫(yī)院改革專項經(jīng)費”1億元*資料來源：《珠海市政府信息公開目錄系統(tǒng)》，http：//xxgk.zhuhai.gov.cn/ZH00/201503/t20150311_7300827.html。。三是財政補助標準不明。不管是按床位數(shù)、職工人數(shù)，還是門急診病人數(shù)或者住院人次計算，醫(yī)院財政補助差距非常大，提示各地財政補助與醫(yī)院提供的公益性服務沒有緊密聯(lián)系，沒有明確的激勵機制和科學的測算基礎。部分醫(yī)院債務負擔較重，且日趨突出。2014年71家醫(yī)院中資產(chǎn)負債率最高達到179%，資產(chǎn)負債率超過50%的醫(yī)院占比達到41%；資產(chǎn)負債率超過80%的醫(yī)院占比為15%。四是政策執(zhí)行不到位。按照規(guī)定，政策性損失有3%的比例需要市縣兩級財政承擔。據(jù)調(diào)研座談反映，絕大多數(shù)市縣兩級財政沒有落實該項補償。也就是說，這種制度設計形同虛設。另外，財政補償資金監(jiān)管不到位，缺乏科學有效的評價資金使用效率及效益的方法。

2.藥品和檢驗收入

本研究發(fā)現(xiàn)，2010-2013年，縣級公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行模式實際上一直在發(fā)生改變，藥占比呈現(xiàn)逐年緩慢下降趨勢。這應該是在2006年控制藥品加價率、2010年推行基本藥物制度等多重規(guī)制政策影響下，來自藥品進銷差價的補償逐漸減少產(chǎn)生的局面。特別是取消加成后，藥占比有了一個較大的下降。這說明藥品收支結(jié)余對醫(yī)院的補償能力逐步減弱，“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象得到一定程度的改善。不過，相對于多數(shù)發(fā)達國家15%左右的比例，仍較高。政府設立藥占比即對醫(yī)院收入中的藥品收入占比上限進行強制性規(guī)定，目的是為了控制醫(yī)療費用，遏制醫(yī)院靠賣藥創(chuàng)收的沖動，但是由于對總費用沒有控制，醫(yī)院可通過做大分母加以規(guī)避。雖然藥占比逐年下降，但藥品收入的絕對值依然呈上升趨勢，仍然是醫(yī)院業(yè)務收入的主要來源。這可能有三種解釋。其一，與診療服務量的增加有關。其二，與未實行零差率銷售的中藥飲片使用量增加有關。其三，醫(yī)院和醫(yī)生仍從藥品銷售中收益。從表1和表2，不難看出，不管是診療量還是出院量增長率2014年均低于2013年，而藥品支出增長率2014年竟然高于2013年，這意味著相對于往年的正常診療程序，藥品費用反倒有了較大增加。藥品費用是由藥品價格、用藥量和用藥結(jié)構(gòu)共同決定的。莫非是由于零差率政策導致出現(xiàn)劣幣驅(qū)逐良幣現(xiàn)象？即“價格虛高有回扣的藥品”淘汰“價格合理無回扣的藥品”？對于中藥飲片的使用量增加的解釋，從表2也可以得到否定的答案。以中醫(yī)藥為主的中醫(yī)院2014年的藥品支出增長率并沒有高于2013年。因而，第三種解釋可能性比較大，暫時并沒有切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品利益鏈。本研究也發(fā)現(xiàn)，由于各類醫(yī)院在用藥和收入結(jié)構(gòu)方面存在較大差異，藥品零差率政策對中醫(yī)院等藥占比較高的醫(yī)院帶來較大壓力。

從收入結(jié)構(gòu)來看，“以藥補醫(yī)”問題得以緩解，而重復檢查、過度檢查等“以技補醫(yī)”問題更為明顯。有研究證實，目前大型醫(yī)療設備使用非常頻繁，但多數(shù)是在做“無用功”。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)疾病的只占檢查人數(shù)的30%，遠遠低于政策要求的陽性率達60%的標準。換言之，可能有一半以上的患者接受了不應該做的高價檢查(馬本江，2007：72-81)。CT的利用中有16.3%是不必要的，還有一部分可以用其他收費較低的普通檢查來替代而不會影響診斷質(zhì)量(雷海潮等，2002：23-26)。

3.服務價格調(diào)整

本研究發(fā)現(xiàn)，通過醫(yī)療服務價格調(diào)整后，補償率遠低于政策設計的目標，醫(yī)院實際政策性虧損達20%以上。這可能有三個方面因素。一是測算基數(shù)問題。這與補償基數(shù)是依據(jù)政策規(guī)定的2010-2012年三年平均藥品加成收入而不是按照實際取消藥品加成后減少的數(shù)值動態(tài)計算有很大關系。二是服務價格調(diào)整、醫(yī)保支付和財政補償政策執(zhí)行不及時。由于醫(yī)保資金由市級統(tǒng)籌，服務價格調(diào)整、財政補償兩項政策須經(jīng)市、縣兩級審定方可實施，執(zhí)行政策遲緩滯后。三是政策不同步。試點使得多樣化政策保持著共同運行狀態(tài)，呈現(xiàn)出“雙軌”或“多軌”運行的狀態(tài)。由于城市公立醫(yī)院與縣級公立醫(yī)院改革不同步，對于技術(shù)水平相對較低、競爭能力本來就不具有優(yōu)勢的縣級公立醫(yī)院而言，一味調(diào)高服務價格反而會造成患者的流失，從而陷入“價格越高、患者越少、收入越少、發(fā)展越困難”的惡性循環(huán)。另外，相當部分縣級公立醫(yī)院并不具備條件開展一些價格提升的服務項目。所以盡管政策上允許調(diào)高服務價格，但出于上述考慮醫(yī)院實際上選擇性執(zhí)行甚至沒有執(zhí)行政策，出現(xiàn)僅僅停留在紙質(zhì)文件上的“空調(diào)”現(xiàn)象。另外，試點醫(yī)院大都位于粵東西北經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，人均收入水平較低，不排除地方政府擔心醫(yī)療費用上升快，進一步實施了醫(yī)療服務價格規(guī)制?，F(xiàn)場調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有地方政府在進行測算取消藥品加成損失基數(shù)時候，故意地排除了用藥量最大的綜合醫(yī)院。如此一來，由于政策不公平、政策效果不均衡等一系列問題，可能會導致試點醫(yī)院與非試點醫(yī)院之間出現(xiàn)摩擦，甚至給改革帶來一定的風險。

4.醫(yī)療費用

有研究表明，公立醫(yī)院實施藥品零差率后，次均門診費、次均住院費均有不同程度下降(沈榮生，2013；張麗青等，2012；于春富、牟蔚平，2012；楊敬，2012)。但從我們研究的結(jié)果來看，71家醫(yī)院實施藥品零差率政策后，盡管門急診藥品費用有所下降，但次均門診費用、次均住院費用與前4年相比并未達到政策設計者期望的結(jié)果，藥品零差率政策并沒有使患者的醫(yī)療費用降下來，甚至仍然顯著增加，這一結(jié)果與田立啟等人研究結(jié)論一致(田立啟等，2011；金春林等，2010)。

四、 討論與政策建議

不難發(fā)現(xiàn)，藥品零差率政策設計者的邏輯在于一個“堵”字。即期望通過藥品零差率來解決醫(yī)院和醫(yī)生在藥品上的趨利問題，進而實現(xiàn)降低患者醫(yī)療費用的目標。但是，患者醫(yī)療費用并沒有因為藥品零差率政策而下降。雖然城市公立醫(yī)院存在不同的主辦主體、醫(yī)院數(shù)量多、層次多，對改革系統(tǒng)性、協(xié)同性的要求更強，但由于運行體制機制類似，縣級公立醫(yī)院改革很大程度上就是公立醫(yī)院改革的縮影，因而可以認為單純的藥品價格規(guī)制政策僅僅是降低了藥占比，對公立醫(yī)院控費作用有限?！耙运幯a醫(yī)”涉及兩個方面：一是以藥補醫(yī)院；二是以藥補醫(yī)生。藥品零差率銷售也就等于醫(yī)院沒有了公開的盈利，這是否會倒逼醫(yī)院默許甚至縱容醫(yī)生暗中拿回扣？取消15%的藥價加成，只是削平了醫(yī)院桌面上的收益，并沒有觸及桌底下更大的藥品回扣。2013年央視曾曝光福建漳州醫(yī)療腐敗案，市、縣73家醫(yī)院全部涉案，一半左右的藥價被用于回扣。顯然，這應不是個案，而是冰山一角。政府對藥品價格采取直接規(guī)制并沒有觸及藥品返利和回扣，不能有效降低醫(yī)療費用。另外，現(xiàn)有政策要求每個縣重點建設1-2所縣級公立醫(yī)院，很容易形成自然壟斷地位(李玲、江宇，2010：107-110)。醫(yī)療服務提供者有著天然的機會主義特性。如果政府不能采取有效措施，發(fā)生道德風險和逆向選擇的可能性非常大。加之扭曲的醫(yī)療服務價格體系和按項付費的支付方式，醫(yī)院的逐利行為得不到有效管制，醫(yī)療費用繼續(xù)飆升也就不可避免。

如何發(fā)掘新的政策工具以改變大型公立醫(yī)院院長和醫(yī)生的觀念和行為，這是中國公立醫(yī)院改革最關鍵的問題(Yip & Hsiao,2014：805-818)。更現(xiàn)實的說法是，能否尋找一種不小于利益集團所提供不當獲利的激勵。激勵相容理論認為，應設計一種機制使得每個個體在追求自身利益的同時，不會影響既定社會目標的實現(xiàn)。Ramesh認為，只要政府能夠創(chuàng)造一個醫(yī)院自主與政府控制有機結(jié)合的合適環(huán)境，公立醫(yī)院可以表現(xiàn)出很好的績效(Ramesh，2008：62-79)。關鍵要看政府對各種政策工具的使用，合理配置各種復雜且相互關聯(lián)的激勵機制(廖宇航，2015：1277-1279)，設計一種既能夠給予醫(yī)院和醫(yī)生足夠激勵又不至于濫用相機抉擇權(quán)的激勵規(guī)制合同(朱孟曉、胡小玲，2009：168-172)。特別是在經(jīng)濟下行時期，更要注意避免不當?shù)囊?guī)制政策稀釋了醫(yī)改“獲得感”。不難發(fā)現(xiàn)，目前公立醫(yī)院改革推進的出發(fā)點和具體路徑，均主要采取政府直接規(guī)制即“堵”的傳統(tǒng)方式。實際上，這項始于20世紀50年代的藥品加成政策，為什么改革開放之前沒有導致公立醫(yī)院的逐利行為，而在當下卻是如此呢?其實道理不難懂?！岸隆钡姆绞诫m然具有權(quán)威性強、效率高等優(yōu)點，但在缺少支付制度、分配制度、薪酬機制等配套政策的背景下，恐怕其結(jié)局也只能是“按下葫蘆浮起瓢”。這種單獨“堵”的方式是無法切斷利益鏈條，而如果采取加大政府財政投入、廢除不合理人事分配制度等“疏”的措施，可以使公立醫(yī)院不用再負債過日子，醫(yī)生有合理的、有尊嚴的收入，促成醫(yī)院和醫(yī)生群體從“醫(yī)改阻力”向“醫(yī)改動力”的轉(zhuǎn)變。當然，這種“疏”并不是撒手不管，放任自由。它要求國家對公立醫(yī)院有更高的治理能力，需要在宏觀引導方面有所作為。因此，我們建議，在政府宏觀調(diào)控作用下，放棄單純“堵”的思維，采用以“疏”、“堵”配合的方式破除逐利機制。通過公共財政改革、第三方控費、財務政策、信息公開等手段規(guī)范和約束公立醫(yī)院的行為，以實現(xiàn)控制醫(yī)療費用目標。

首先，切實推進公共財政改革。新醫(yī)改方案重新明確衛(wèi)生事業(yè)是政府主導的、實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，并明確了政府對縣級公立醫(yī)院的六項投入責任。同時，強調(diào)要加大財政轉(zhuǎn)移支付力度，縮小政府衛(wèi)生支出的地區(qū)差異。這體現(xiàn)了中國政府在不斷轉(zhuǎn)變政府職能(李玲、江宇，2010：107-110)。公共財政持續(xù)、穩(wěn)定的投入，可以阻止政府部門與利益集團的合謀，解決藥品價格規(guī)制失靈(蔣建華，2011：39-43)，可以從根本上改變公立醫(yī)院絕大部分運營費用靠從市場賺取的局面，維持公立醫(yī)院公益性。不過，在財政收入減少壓力下，各級政府投入能否真正到位還是未知數(shù)。要破除其逐利行為、扭轉(zhuǎn)回歸公益性的運行軌道有較大難度。因而，在推進國家治理體系與治理能力現(xiàn)代化的改革背景下，公立醫(yī)院的補償機制改革就是公共財政改革。因此，要樹立公共財政績效的觀念，提高資金的使用效率，構(gòu)建新的公立醫(yī)院治理模式。

其次，充分發(fā)揮第三方控費作用?；谝?guī)制理論分析，激勵性規(guī)制作為新的規(guī)制方式是一個值得借用的有效方式?，F(xiàn)階段，醫(yī)保資金的壟斷買方地位可以成為制約公立醫(yī)院壟斷賣方地位的有效手段(朱恒鵬，2011b：64-90)。通過第三方支付制度的改革，將直接影響和干預醫(yī)生的行為選擇，避免有效的醫(yī)療資源的過度浪費。新醫(yī)改以來，基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保，雖然保障水平還不夠高，但仍極大刺激了醫(yī)療服務需求，人均醫(yī)療費用和醫(yī)?；鹬С鏊俣冗h高社會經(jīng)濟增長水平。20世紀60年代，為了解決醫(yī)療費用增長速度遠快于GDP增長速度，美國采用的解決方案是費率制和按病種預付制(申笑顏、欒福茂，2011：56-58)。按病種付費就是明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢，從而避免了醫(yī)院濫用服務項目、重復項目和分解項目，防止小病大治。其最大的優(yōu)點是不必調(diào)整醫(yī)療服務價格、不增加財政投入、不增加醫(yī)?；鸷突颊咦再M負擔，醫(yī)院主動控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費用，從而達到增加醫(yī)務人員勞務收入、控制醫(yī)?；鹬Ц对鲩L速度的效果，成為國家治理的新亮點。實際上，用按病種付費來替代按項目累計收費方式，一早便被確定為祛除公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”毒瘤的藥方之一。但出于部門利益關系，醫(yī)保支付方式改革推進緩慢。在目前僵持狀態(tài)下，不妨借助于增量改革，考慮由商業(yè)保險機構(gòu)來承擔醫(yī)?；鸾?jīng)辦。

再次，實行收支結(jié)余規(guī)制政策。盡管資產(chǎn)是公有的，但由于沒有明確收支結(jié)余處理的限制，公立醫(yī)院實際掌握著使用權(quán)和收益權(quán)。不僅如此，在所有者缺位的狀態(tài)下，公立醫(yī)院管理層和職工甚至已獲得部分剩余索取權(quán)。在以GDP論英雄的年代，公立醫(yī)院缺乏政府財政支持，更多的是靠創(chuàng)收與借貸籌集資金，以“過度擴張、過度特需、過度醫(yī)療”為經(jīng)營策略，實現(xiàn)“跨越式發(fā)展”。目前，評價醫(yī)院往往是依據(jù)級別、收入量、技術(shù)水平和設備先進程度。在收入結(jié)構(gòu)調(diào)整過程中，醫(yī)院存在創(chuàng)收的動機，這往往誘導“醫(yī)備競賽”，爭相引進高端人才，購買大型昂貴醫(yī)療儀器、設備，大力發(fā)展基礎建設，引發(fā)成本激增，并進而導致醫(yī)療費用的提高。而國際上一般對于將進入資本市場以及基本建設和購置昂貴醫(yī)療設備等權(quán)力下放給公立醫(yī)院持慎重態(tài)度(Griffiths,Renz & Hughes，2009：1-14)。因此，需要約束結(jié)余資金的使用程序和方向，并控制“利潤率”。以區(qū)域醫(yī)療需求為導向，對于資金需求量較大的基本建設和大型設備購置支出進行統(tǒng)籌規(guī)劃。探索建立衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金專戶，通過財政資金按比例匹配的方式限制醫(yī)院規(guī)模的擴張沖動，提高存量效率。必要時，可以將結(jié)余上繳政府財政。如此一來，醫(yī)院在經(jīng)營上只有收支平衡的動機，而缺乏獲取利潤的動機。不過，在政府投入不足的背景下，適度的結(jié)余有利于保障基本醫(yī)療服務。同時，采用績效總額核定及封頂方式也可控制醫(yī)院和醫(yī)生的逐利動機。

最后，重視信息披露。除了以法律法規(guī)等國家強制力保障政策措施落實外，信息工具是現(xiàn)代政府重要的治理工具。信息披露機制不僅可以有效解決醫(yī)患信息不對稱問題，還可以促進醫(yī)院、醫(yī)生不斷提高服務水準，從而降低醫(yī)療費用。信息披露包括針對服務主體、服務過程、服務項目等方面信息。強制醫(yī)院向患者公開醫(yī)療信息，可以大大降低患者的醫(yī)療信息搜尋成本，有效引導患者更加理智、合理地選擇醫(yī)院或者醫(yī)生，甚至是治療方案。通過推進公立醫(yī)院信息化建設，建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)平臺和交換格式的衛(wèi)生信息系統(tǒng)，并實現(xiàn)醫(yī)院間和地區(qū)內(nèi)的醫(yī)療信息聯(lián)網(wǎng)，這將有助于從根本上解決目前制約醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展的信息孤島、信息阻滯的問題，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”手段來促進增量改革。實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測，時時監(jiān)控，建立公開制度，具有更為寬泛的社會意義上的全面監(jiān)督*感謝中山大學公共衛(wèi)生學院吳少龍博士、中山大學政治與公共事務管理學院莊文嘉博士的建議和意見；感謝廣東省衛(wèi)生計生委體制改革處張一愚、規(guī)劃財務處舒俊等人在調(diào)研中給予的支持和幫助。。

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■作者地址：岳經(jīng)綸，中山大學中國公共管理研究中心，中山大學政治與公共事務管理學院；廣東 廣州 510275。Email：klngok@126.com。

王春曉，中山大學政治與公共事務管理學院。

■責任編輯：葉娟麗

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Is Price Regulation on Drugs Used in Hospital Workable for Reducing Medical Expenditure?——Based on the Evaluation of the Zero-profit Drug Policy Implemented in County-level Public Hospitals of Guangdong Province

NgokKinglun(SUN Yat-sen University)WangChunxiao(SUN Yat-sen University)

Abstract:Since per capita medical expenditure in China is still rising quickly over recent years，a new price regulation,that is,the zero-profit drug policy has implemented in county-level public hospitals since 2014 with the aim to control medical expenditure.Based on the data continuously collected from 2010 to 2014,this article aims to evaluate the impact of zero-profit drug policy on the medical cost of county-level public hospitals.Although the average proportion of drug in outpatient or inpatient expenses per time has reduced to some extent after the implementation of zero-profit drug policy,the policy makers’ expectation of controlling medical expenditure has not fulfilled.Therefore,for the purpose to control medical expenditure,more other favored policies should be carried out by the government,among others,public finance reform,medical insurance optimizing,information sharing,and so on.

Key words:regulation; public hospital reform; zero-profit drug policy; compensation mechanisms

基金項目：■國家社會科學基金重大項目(15ZDA050)；國家社會科學基金重點項目(13AGL011)；廣州市人文社會科學重點研究基地資助項目

DOI:10.14086/j.cnki.wujss.2016.02.004