方良玉，陳水紅，吳愛青，曹巧丹，李　群

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

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·護(hù)理管理·

基于ABC分類法的急診室外勤服務(wù)項目優(yōu)先次序框架構(gòu)建

方良玉，陳水紅，吳愛青，曹巧丹，李群

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

摘要：目的構(gòu)建急診室外勤服務(wù)項目優(yōu)先次序框架。方法成立研究小組，確定咨詢專家，依據(jù)ABC分類法擬定急診室外勤服務(wù)項目，采用德爾菲法對20名專家進(jìn)行3輪專家咨詢。結(jié)果專家的積極性高，專家權(quán)威程度分別為0.9083、0.8972、0.9171。3輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)高(Kendall檢驗后，P<0.05)。確定3類24項急診室外勤服務(wù)項目框架，A類服務(wù)11項為最緊急項目，要求優(yōu)先執(zhí)行；B類服務(wù)5項為較緊急項目，有執(zhí)行時限要求；C類服務(wù)8項為一般緊急項目，要求執(zhí)行。結(jié)論急診室外勤服務(wù)項目ABC分類框架可以更好的指導(dǎo)急診室外勤服務(wù)工作。

關(guān)鍵詞：急診室；外勤服務(wù)；ABC分類；德爾菲法

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.017

外勤服務(wù)在國內(nèi)也被稱為醫(yī)療輸送服務(wù)或臨床服務(wù)，已成為衡量和評定醫(yī)院醫(yī)療管理水平、關(guān)系患者安危的重要因素，受到醫(yī)院管理者與臨床一線的廣泛關(guān)注[1]。國內(nèi)各大綜合性醫(yī)院基本配備獨立的外勤服務(wù)中心，負(fù)責(zé)輸送患者手術(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科及各種檢查、治療、標(biāo)本和其他物品輸送等[2]。醫(yī)院急診是醫(yī)療服務(wù)中最重要而又最復(fù)雜的中心環(huán)節(jié),處于醫(yī)院醫(yī)療第一線,需要24 h連續(xù)不斷的提供輸送服務(wù)[3]。然而,不斷增加和滯留的急診患者導(dǎo)致急診外勤服務(wù)工作量翻倍增長，存在外勤服務(wù)效率低下、安全隱患、滿意度下降和投訴多等突出問題。因此，如何根據(jù)急診外勤服務(wù)項目執(zhí)行的緊急程度，合理實施患者外勤服務(wù)，減少急診患者的不合理等待，確保所有急診患者在所有時間段都能得到合理救治成為管理者思考的課題。ABC分類法是根據(jù)決定一個事物眾多因素的主要特征進(jìn)行分類排隊以分清重點和一般項目，從而有區(qū)別地確定管理方式的一種分析方法，是提高管理效益的普遍方法[4-5]。本研究擬采用德爾菲法在ABC分類基礎(chǔ)上，根據(jù)急診外勤服務(wù)項目執(zhí)行的緊急程度，構(gòu)建急診外勤服務(wù)項目實施的先后順序，旨在提高服務(wù)效率、醫(yī)療安全性，降低醫(yī)療糾紛的隱患?，F(xiàn)報告如下。

1研究方法

1.1成立研究小組研究小組主要由本院醫(yī)生4人、護(hù)士8人組成，男4人，女8人；年齡28~46歲，平均(36.08±5.05)歲；學(xué)歷：博士1人，碩士5人，本科6人；職稱：主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師1人，副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師7人；科主任2人，急診責(zé)任組長2人(護(hù)士)，臨床急危重癥片實習(xí)總帶教1人，急診?？漆t(yī)生2人，急診專科護(hù)士5人。主要任務(wù)是確立專家組成員，制定、發(fā)放和收集評估量表，對相關(guān)結(jié)果進(jìn)行整理統(tǒng)計和分析討論。

1.2ABC分類項目通過回顧性調(diào)查和現(xiàn)場查檢的方法，研究小組隨機(jī)抽取1個月內(nèi)急診室外勤服務(wù)項目進(jìn)行統(tǒng)計、整理和歸納；同時查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)并參考研究小組意見對外勤服務(wù)項目的描述進(jìn)行規(guī)范。通過小組討論，對相關(guān)項目按其需完成的緊急程度進(jìn)行ABC分類。

1.3設(shè)計專家咨詢表本研究專家咨詢表分4部分：問卷使用指導(dǎo)語，簡要介紹本次研究的背景、內(nèi)容及寫明本次專家咨詢的目的和意義；專家一般資料；急診室外勤服務(wù)ABC分類項目；專家的熟悉程度與判斷依據(jù)。專家咨詢表的主體部分由急診室外勤服務(wù)項目構(gòu)成，主要包括運送患者做手術(shù)、檢查、治療、出入院、轉(zhuǎn)科及輸送標(biāo)本、藥品、醫(yī)療文件、各類醫(yī)療儀器等共計27項目。對于各項目實施先后順序采用不緊急、不太緊急、一般緊急、緊急、非常緊急5個層次進(jìn)行分類，依據(jù)Liker 5級評分法分別賦予1~5分。請專家根據(jù)自己的理論知識和實踐經(jīng)驗對每個項目進(jìn)行判斷、打分并提出修改意見。

1.4選擇咨詢專家依據(jù)本研究的實際情況，同時考慮到咨詢專家的代表性和意見的全面性，咨詢的專家需具備中級及以上職稱，臨床工作經(jīng)驗10年以上；愿意參加并保證完成專家咨詢，且有一定的積極性。本研究選取省內(nèi)外7所三級甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院20位臨床專家進(jìn)行咨詢，來自省外3家醫(yī)院5人、省內(nèi)4家醫(yī)院15人，其中男11人、女9人；年齡30～47歲，平均(39.10±5.19)歲；學(xué)歷：博士5人，碩士11人，本科4人。急診臨床?？漆t(yī)生8人，分別為主任醫(yī)師2人、副主任醫(yī)師4人、主治醫(yī)師2人，平均工作(15.55±4.52)年，急診科工作時間(11.46±3.78)年，其中5人具有國外進(jìn)修經(jīng)歷，累計進(jìn)修時間60個月；急診專科護(hù)士7人，分別為副主任護(hù)師2人、主管護(hù)師5人，平均工作(12.85±1.78)年，急診科工作時間(9.18±2.05)年，其中1人為急診創(chuàng)傷專職專科護(hù)士；急診輔助科室醫(yī)生5人，分別為主任技師1人、副主任技師1人、主管技師3人，平均工作(10.32±6.61)年。

1.5專家咨詢采用德爾菲專家咨詢法，由研究者以電子郵件的形式發(fā)送咨詢表給每位專家并電話確認(rèn)。3輪咨詢專家對象和人數(shù)相同。咨詢表由專家本人填寫，在1周內(nèi)以郵寄、傳真或拍照電子郵件的形式回收。每輪專家咨詢結(jié)果由研究小組統(tǒng)計，經(jīng)小組討論確定后進(jìn)入下一輪咨詢，直到3輪專家咨詢結(jié)束確定急診室外勤服務(wù)項目實施優(yōu)先次序。

1.6項目分類標(biāo)準(zhǔn)研究小組確定第1輪專家咨詢項目范圍，此后依據(jù)專家咨詢意見和統(tǒng)計結(jié)果添加或刪除評價項目內(nèi)容及賦分。項目之間存在對某個問題的重復(fù)評判時，由專家咨詢意見決定取舍。根據(jù)文獻(xiàn)和小組最終討論的結(jié)果，研究重要性賦值>2.5，變異系數(shù)(CV)<0.25，項目篩選要求為緊急性賦值≥3.5分劃為A類，緊急性賦值3~<3.5分劃為B類，將緊急性賦值<3分劃為C類。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法使用Excel 2007處理數(shù)據(jù)，收集的數(shù)據(jù)經(jīng)2人核對后建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0對相關(guān)協(xié)調(diào)系數(shù)一致性進(jìn)行檢驗。專家積極系數(shù)用應(yīng)答率表示；專家權(quán)威程度(Cr)一般由專家水平及其打分的判斷依據(jù)(Ca)和專家對問題的熟悉程度(Cs)決定，Cr=(Ca+Cs)/2。專家熟悉程度的自評標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)Cs=1.0(熟悉)，Cs=0.8(較熟悉)，Cs=0.6(一般)，Cs=0.4(不太熟悉)，Cs=0.2(生疏)；專家意見集中程度用項目算術(shù)平均值表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)表示，咨詢專家對項目評分意見的協(xié)調(diào)系數(shù)在0~1之間取值，其越接近于1，表示所有專家對全部項目評分的協(xié)調(diào)程度越好，專家意見協(xié)調(diào)性較好；專家對條目的評價采用CV表示。

2結(jié)果

2.1專家可靠性分析

2.1.1專家積極系數(shù)本研究3次咨詢，每輪發(fā)放20份咨詢表，1周后收回20份，回收有效問卷分別為18份、19份和20份。專家積極系數(shù)分別為90%、95%、100%。同時3輪咨詢過程中分別有10名、3名和2名專家依據(jù)自身學(xué)識及實踐經(jīng)驗提出建設(shè)性意見，由此可見,專家對于該研究的積極性高。

2.1.23輪專家權(quán)威程度見表1。

表1　3輪專家權(quán)威程度

2.1.3專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)此次3輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.8589、0.8597、0.8888，Kendall檢驗后，P<0.05，結(jié)果資料可取。

2.2急診室外勤服務(wù)項目ABC分類3輪專家咨詢后，按照項目分類篩選方法，在第1輪專家咨詢后依據(jù)大部分專家意見，將腸鏡、胃鏡、膀胱鏡等檢查合并為同一類外勤服務(wù)項目，將各類CT、CT血管成像(CTA)等按病情危重程度進(jìn)行合并，將后勤類服務(wù)的相關(guān)項目進(jìn)行簡單的表述，最終形成3類24項急診室外勤服務(wù)項目ABC分類表，見表2。

表2　急診室外勤服務(wù)項目ABC分類表

3討論

3.1研究方法的科學(xué)性及專家咨詢的可靠性德爾菲法不受地域限制，使專家意見趨于一致，是一種較好的預(yù)測工具。本研究所咨詢專家分散在全國各地，他們互不來往也不能相互討論，可以充分表達(dá)自己的專業(yè)意見，克服了在專家會議中專家不能充分發(fā)表意見、權(quán)威專家左右他人意見等弊病。較高的專家積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)表明此次研究結(jié)果是科學(xué)可靠的。研究指出專家的積極性系數(shù)影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計的準(zhǔn)確性，積極性系數(shù)≥70%，即可對專家咨詢結(jié)果進(jìn)行后續(xù)統(tǒng)計處理[6-7]。本研究選擇的專家均在急診工作多年，有豐富的經(jīng)驗或較高的職稱，咨詢的專家涉及急診?？漆t(yī)護(hù)人員、急診?？戚o助科室人員、急診創(chuàng)傷專職?？迫藛T，且相當(dāng)一部分專家有國外學(xué)習(xí)交流的經(jīng)驗，從而確保項目內(nèi)容能得到綜合權(quán)衡和考量，專家積極系數(shù)為90%、95%、100%，說明參與研究的咨詢專家對本研究給予高度重視并積極配合。一般認(rèn)為Cr≥0.70為可接受信度，可認(rèn)為專家對此次評估內(nèi)容及問題的權(quán)威程度是高的，結(jié)果是可信的[8]。專家意見集中程度的算術(shù)平均值越高，表明該方案的重要性越高[9]。各指標(biāo)評價結(jié)果的CV說明專家對某一指標(biāo)重要性的波動程度，相互比較CV越小可靠性越高。本研究3次專家咨詢Cr均大于0.8，各評價項目評分專家意見一致，說明參與咨詢的專家了解本次研究相關(guān)的領(lǐng)域，具有較高的權(quán)威性和一致性。

3.2急診室外勤服務(wù)項目優(yōu)先次序區(qū)分合理急診科過度擁擠的現(xiàn)象在國內(nèi)大型醫(yī)院中存在已久，過度擁擠對患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院還有整個衛(wèi)生系統(tǒng)甚至社會都產(chǎn)生明顯的不良影響[10]。有學(xué)者指出急診患者病情的嚴(yán)重程度決定患者就診及處置的優(yōu)先次序[3]。為了減少患者的不合理等待，在有限人力資源的條件下，對急診室外勤服務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范的管理，將其分成A、B、C三類。A類服務(wù)項目是急診室外勤服務(wù)中最重要、最迫切、影響最大、產(chǎn)生后果最嚴(yán)重的服務(wù)，要求優(yōu)先執(zhí)行，需要醫(yī)護(hù)人員和外勤工人合作完成，并時刻提醒護(hù)士加以關(guān)注；B類服務(wù)項目是一般重要的業(yè)務(wù)，有時限要求，要求護(hù)士予以重視并在相應(yīng)的時限內(nèi)完成；C類服務(wù)項目多為非直接影響患者病情或和患者疾病自身無關(guān)的業(yè)務(wù)，不會立即或直接影響急診患者的搶救工作。同時，為減少醫(yī)院間的客觀差異性，本次研究均選擇三級甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院，咨詢中有5位專家對于A類所包含的項目進(jìn)行了補充或刪除，但從咨詢結(jié)果中可看出，院內(nèi)急救及特殊病種如腦卒中溶栓、心肌梗死等治療、嚴(yán)重創(chuàng)傷且血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者的檢查和救治被認(rèn)為是需要立即給予支持和協(xié)助完成的急診室外勤服務(wù)。有2位專家提出急診患者所有的檢查均應(yīng)進(jìn)行床邊治療，但是大部分專家表示由于目前客觀條件的限制，仍需要通過不同形式的轉(zhuǎn)運來完成急診就診患者的各種檢查，本研究所在單位實施情況和大部分專家意見結(jié)果一致。表2顯示，各分類項目的緊急性賦值比較合理，采用德爾菲法在ABC分類的基礎(chǔ)上研究急診室外勤服務(wù)實施先后順序，有一定的科學(xué)性和實用性，使得急診外勤服務(wù)項目執(zhí)行先后有了一個更加準(zhǔn)確實用的評判工具，更加方便護(hù)理人員在同一時間內(nèi)有針對性的合理安排急診危重癥患者的外勤服務(wù)，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，為實際臨床工作提供一定的參考。

(感謝所有參與并支持本次研究工作的各位專家以及同仁！)

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中圖分類號：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)01-0053-04

收稿日期：2015-09-16

作者簡介：方良玉(1985-)，女，碩士，護(hù)師.