張　弘,魏　娜,李　寧

(北京博愛醫(yī)院,北京　100068)

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·康復護理·

自理流程圖在提高自閉癥兒童生活自理能力中的應用

張弘,魏娜,李寧

(北京博愛醫(yī)院,北京100068)

摘要：目的觀察自理流程圖在自閉癥患兒生活自理能力訓練中的應用效果。方法根據(jù)正常兒童生長發(fā)育的生理過程，自制自理流程圖。按自理流程圖對9例自閉癥患兒進行自理能力訓練。訓練前及訓練3個月后采用殘疾兒童綜合能力評估表對患兒進行日常生活活動能力的評價。結果9名自閉癥患兒在1個訓練療程(3個月)后自理能力均有不同程度的提高，與訓練前比較，配對t=-6.131，P=0.000。結論自理流程圖能提高自閉癥患兒的生活自理能力。

關鍵詞：自閉癥；兒童；自理流程圖；生活自理能力

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.016

兒童自閉癥又稱兒童孤獨癥，是一種發(fā)生于兒童早期的神經系統(tǒng)發(fā)育障礙,屬于廣泛性發(fā)育障礙的一個亞型，以社會交往障礙、交流障礙、活動內容和興趣的局限及刻板重復的行為方式為基本特征,多數(shù)患兒伴有不同程度的智力發(fā)育落后。近年來歐美學者傾向于稱之為孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)，是一組較為嚴重的兒童神經發(fā)育障礙性疾病，一般在3歲前發(fā)病[1]。按照精神疾病診斷統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ)的診斷標準，ASD主要包括典型孤獨癥、未分類的廣泛性發(fā)育障礙(PDD-NOS)和阿斯伯格綜合征(Asperger綜合征)[2]。該病嚴重地影響了患兒獨立生活與交往能力。因此，在康復治療中對生活自理能力的精確評估與訓練是衡量患兒取得進步的重要內容之一。自理流程圖就是利用自閉癥患兒視覺優(yōu)勢(自閉癥患兒在學習知識的過程中視覺辨別及記憶優(yōu)于聽覺辨別及記憶)的特點，將生活自理能力訓練項目分解，制作成圖片，對患兒進行生活自理能力訓練。2010年3月至2011年3月，本院自閉癥中心采取自理流程圖對9例自閉癥患兒進行了生活自理能力的訓練，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：在本院自閉癥中心住院患兒；有語言障礙,不聽指令,沒有目光交流,無法與家人或同齡兒童交往,經醫(yī)生診斷為自閉癥,為提高患兒交往能力及語言能力而收入院；預期住院時間≥3個月；家長知情同意，自愿參加本研究。符合納入標準患兒9例，男8例，女1例；年齡2歲4個月~3歲8個月。

1.2訓練方法

1.2.1自理流程圖的制作根據(jù)美國北卡羅來納州大學在自閉癥與溝通障礙兒童的治療與教育計劃中提出來的結構化教學法，以兒童學習的特點-視覺辨別及記憶優(yōu)于聽覺辨別及記憶，有組織、有系統(tǒng)地安排學習環(huán)境、學習材料及學習程序，并運用實物、圖片、相片、數(shù)字、文字、符號這些可視性媒介來標明學習的內容及步驟，幫助兒童理解環(huán)境的要求和教師、家長的要求。自制自理流程圖，先將生活自理活動的動作進行分解，分解動作有洗手、進食、進飲、穿脫上衣、穿脫褲子、穿脫鞋襪等，再對每個分解動作進行腳本設計。如脫襪子分解動作腳本設計：屈起一只腳放在另一只腳的膝蓋上(拍1張照片)，把大拇指插入襪管內(拍1張照片)，把襪子推過腳掌(拍1張照片)，從襪頭把襪子拉出(拍1張照片)；重復步驟脫去另一只襪子。邀請正常兒童1名，年齡5歲，根據(jù)已經分解好的動作腳本，拍攝其在自然、自由、不受干擾情況下，自理活動分解動作的照片，通過PHOTOSHOP軟件編輯成圖片，打印，塑封，成為自理圖卡，再將每個分解動作的若干自理圖卡按操作過程組合在一起形成每個分解動作的自理流程圖。

1.2.2自理動作訓練記錄表的制作根據(jù)自理流程圖，結合患兒家長文化程度，自行設計自理動作訓練記錄表。內容包括：患兒一般資料，訓練項目、進度、起始時間、完成情況、停止時間、執(zhí)行人、備注等方面。生活自理能力訓練記錄表(僅舉脫襪子訓練項目)見表1。

表1生活自理能力訓練表(僅舉脫襪子訓練項目)

訓練項目進度起始日期完成情況1)停止日期執(zhí)行人備注脫襪子訓練屈起一只腳放在另一只腳的膝頭上把大拇指插入襪管內把襪子推過腳掌從襪頭把襪子拉出重復步驟脫去另一只襪子

1)提示方式：D(demonstrate)-示范 ，P(personally)-動作輔助，G(gesture)-手勢提示，V(verbal)-口頭提示，I(independence)-自行完成；成功標準：做3次可以自行完成2次，即成功率達到 2/3

1.2.3患兒生活自理能力評估患兒入院1周內和訓練后每月采用殘疾兒童綜合能力評估表進行評估[3]，對比正常兒童生長發(fā)育的規(guī)律，找出患兒自理問題。

1.2.4按自理流程圖實施訓練根據(jù)每例患兒生活自理的問題，選擇符合該患兒生長發(fā)育的自理流程圖，按自理流程圖進行訓練，3個月為1個療程。同時，訓練過程加強觀察，按自理動作訓練記錄表要求對每次訓練中模仿、動作輔助，還是言語輔助的情況進行記錄，每個自理動作的步驟只有患兒獨立完成2次，才可以通過。

1.2.4.1患兒訓練根據(jù)患兒的評估結果，安排符合該患兒生長發(fā)育的自理能力訓練。如患兒精細動作與認知能力均達到24月齡，仍不能完成脫襪子的動作，予脫襪子分解動作自理流程圖進行訓練。護士經過第1次訓練后，通過觀察患兒的模仿能力、注意力等多方面后確定采取適合患兒的訓練方法及圖卡排列順序。第1次訓練后，患兒順利完成整套動作情況，采用正序的訓練方法(如在脫襪子訓練中，按自理流程圖順序訓練)；患兒不能順利完成整套動作情況，采用反序的訓練方法(如在脫襪子訓練中，按自理流程圖反序訓練)。將制作好的圖卡貼于患兒隨時能看到地方(如床尾或衛(wèi)生間的洗手池旁邊)，患兒生活自理各分解動作通過圖卡提示進行訓練，在護士或患兒家長的輔助下完成，當順利完成1個動作，給予食物或物品等獎勵(正強化)，每天2~3次訓練，每次訓練時間不宜過長，5~10 min即可。

1.2.4.2家長訓練護士對患兒家長進行培訓，在訓練開始前護士將訓練的方法及目的告知患兒家長，取得家長的配合。開始訓練時由護士指導家長完成，家長掌握方法后，護士每周指導2次，每次5~10 min。

1.3評價方法訓練前及訓練1個療程后由護士按殘疾兒童綜合能力評估表對患兒進行評估。該量表共包括認知功能、粗大運動功能、語言功能、自理動作和社會適應5個方面,共50項內容。采用百分制評分標準。2~7歲正常兒童的正常值：2歲以上小兒綜合功能評定達60分以上，5歲以上小兒運動功能、生活自理能力均應達滿分[4]。

1.4統(tǒng)計學方法使用SPSS17軟件進行配對t檢驗。

2結果

訓練前及訓練1個療程后患兒殘疾兒童綜合能力評分比較見表2。

表2　訓練前及訓練1個療程后患兒殘疾兒童

配對t=-6.131，P=0.000

3討論

3.1自閉癥患兒進行生活自理訓練的意義自閉癥患兒生活自理能力不足的原因：一方面因自閉癥是發(fā)育障礙，使得患兒的認知、操作能力低下，另一方面由于患兒家長往往只重視智力、語言的訓練，而忽視了自理動作的訓練，同時實際生活中家長包辦情況嚴重，使自閉癥患兒不能很好運用所學的技能。生活能力訓練可以帶動自閉癥患兒的認知，如：訓練穿衣服的同時進行生活認知方面的學習，學會認識不同的衣服，如襯衫、套頭衫、T恤、褲子等，同時訓練中患兒除了學習各類衣服名稱，還要親手操作衣服的不同穿法，實施學習的整合，是認知發(fā)展的又一途徑，也是全面發(fā)展的一個突破口。生活能力訓練有助于自閉癥患兒接受后續(xù)教育，自閉癥患兒生活能力訓練不是狹義的進食、更衣、如廁，是整合了認知、運動、技能的全方位的教育模式，有利于提高患兒綜合能力。

3.2自理流程圖能提高自閉癥患兒生活自理能力自閉癥患兒有視覺優(yōu)勢的特點和刻板行為的特點。自理流程圖正是利用了自閉癥兒童的行為特點，將自理動作分解，做成圖片，并按動作完成順序排放， 患兒通過流程圖練習，形成習慣。經過對自閉癥患兒關鍵年齡(3~6歲)的生活自理能力的訓練，促使患兒養(yǎng)成良好的生活習慣，對其后續(xù)發(fā)展起到重要的奠基作用。本研究，將自理流程圖應用在9例自閉癥患兒中，護士以自理流程圖為基礎定時定點對患兒進行訓練，同時加強患兒家長指導，目的是使患兒家長學會訓練方法后能按自理流程圖隨時給予患兒進行訓練，同時將自理流程圖卡粘貼在患兒隨時能看到用到的地方，在患兒視覺優(yōu)勢下進行按圖卡提示中步驟不自覺訓練，這種流程圖式訓練有利于患兒按標準動作進行訓練，同時也便于操作者訓練方法達到一致，保證了訓練的質量；訓練時根據(jù)記錄表中提到的提示方法進行練習并記錄各動作完成情況，可以減少患兒問題行為的出現(xiàn)[5]；在訓練過程中正確使用正強化方法，使患兒有愉悅的情緒體驗，以后在同樣的情境下或類似的情景，此行為出現(xiàn)的頻率會增加[5]，這不僅可以提高患兒的生活自理能力，也會對自閉癥患兒問題行為的積極干預起到促進作用，有利于提高患兒的生活自理能力,為其可以融入社會打下良好的基礎。表2顯示，訓練1個療程后患兒殘疾兒童綜合能力評分明顯高于訓練前，經比較，差異有統(tǒng)計學意義。說明運用自理流程圖進行自閉癥患兒生活自理能力的培養(yǎng)，可以作為自閉癥患兒康復的一項重要內容，以生活自理能力的提高為抓手，尋找康復訓練的突破口，促進自閉癥患兒的全面康復。

參考文獻：

[1] 鄔方彥,周文浩,徐秀.兒童孤獨癥的流行病學[J].中國實用兒科雜志,2008,23(3):161-163.

[2] 武麗杰.我國孤獨癥譜系障礙流行病學現(xiàn)狀及趨勢[J].中國實用兒科雜志,2013,28(8):571-576.

[3] 吳衛(wèi)紅,劉建軍,胡瑩媛,等.殘疾兒童綜合功能評定法的研究(三)可靠性[J].中國康復理論與實踐,2002,8(9):531-541.

[4] 李燕春,胡瑩媛,吳衛(wèi)紅,等.殘疾兒童綜合功能評定法的研究(二)正常值[J].中國康復理論與實踐,2001,7(3):113.

[5] 李芳,李丹.特殊兒童應用行為分析[M].北京:北京大學出版社,2011:83,92-94.

中圖分類號：R473.72

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)01-0051-03

收稿日期：2015-09-17

作者簡介：張弘(1971-),女，本科，主管護師.