沙銀華　東京海上日動火災(zāi)保險（中國）有限公司

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重大疾病保險“等待期”收保費合理嗎？

沙銀華東京海上日動火災(zāi)保險（中國）有限公司

商業(yè)保險已經(jīng)深入到千家萬戶，凡是天上飛的、地下跑的、水里游的，都與財產(chǎn)保險有關(guān)聯(lián)。不僅世間的財產(chǎn)如此，凡是與人有關(guān)的生老病死，也都與保險有關(guān)。人“吃五谷，生百病”，盡管現(xiàn)在城鎮(zhèn)就業(yè)人員可以享受醫(yī)療保險，農(nóng)民可以享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障，城鎮(zhèn)其他人員也可以享受醫(yī)療保險，但這些都屬于社會保障性質(zhì)，其保障程度是有限制的。尤其是在重大疾病保障方面，對醫(yī)療費金額設(shè)有最高限額，超過一定的限額之后，醫(yī)保將無法保障，這就需要人們通過商業(yè)保險中的醫(yī)療或健康保險加以補充。因此，商業(yè)醫(yī)療保險或健康保險頗受國民的歡迎。

重大疾病保險簡稱為重疾險，是指以特定重大疾病為保險對象，當(dāng)被保險人確診患重大疾病時，由保險公司對被保險人給予補償約定金額的商業(yè)保險行為。有關(guān)人的意外傷害以及醫(yī)療、健康保險，在行業(yè)內(nèi)被稱之為“第三領(lǐng)域”，這是財產(chǎn)保險公司和人身保險公司都可以經(jīng)營的險種。目前大多數(shù)的壽險公司和財險公司都經(jīng)營此類產(chǎn)品。

可是，這種能夠滿足國民需求的商業(yè)保險產(chǎn)品，自它誕生之日起，保險公司與消費者之間圍繞該產(chǎn)品的爭議就一直沒有停息過。初期階段，消費者針對重大疾病險所保障的疾病產(chǎn)生質(zhì)疑，因為保險公司在格式條款中所規(guī)定的疾病定義，與普羅大眾所理解的不一致，也與醫(yī)學(xué)上的定義有差距，供需雙方紛爭不斷。

例：張某投保重大疾病終身保險1年后，突發(fā)腦中風(fēng)，實施了腦開顱排淤血手術(shù)。術(shù)后病情穩(wěn)定無重大后遺癥。保險中含腦中風(fēng)保障。張某請求保險公司支付保險金，遭到拒絕。理由為，保險條款規(guī)定：“事故發(fā)生六個月后，經(jīng)腦神經(jīng)?？漆t(yī)生認(rèn)定屬下列殘障之一者：植物人狀態(tài)、一肢以上機(jī)能完全喪失、兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者、喪失言語或咀嚼機(jī)能”才能獲賠，而張某無后遺癥，不符合賠付標(biāo)準(zhǔn)，因此拒賠。

筆者認(rèn)為：該保險保障的不是重大疾病而是重大疾病的后遺癥，顯然與醫(yī)學(xué)上的定義不符，也與社會常識相左。此類案件頻發(fā)后，監(jiān)管機(jī)構(gòu)出面要求中國保險行業(yè)協(xié)會組織醫(yī)學(xué)專家、消費者代表、保險公司共同修訂重大疾病的定義。行業(yè)統(tǒng)一定義公布后，供需雙方對疾病的定義基本認(rèn)可，至此總算可以以手加額了。

但是，由于重大疾病保險產(chǎn)品設(shè)計上的問題尚未完全梳理清楚，因此供需雙方的博弈依舊沒有停止的跡象。

一、產(chǎn)品設(shè)計等待期，消費者庭爭敗訴

以重大疾病保險中的“等待期”為例。凡是購買重大疾病保險，細(xì)心的消費者不難發(fā)現(xiàn)，該保險在購買后，不是立即生效的，而是根據(jù)疾病的種類，有的需要等90天，有的需要等180天之后方才生效。換言之，在90天或180天之內(nèi)，即便被保險人患有保險條款中規(guī)定的重大疾病，保險公司也不負(fù)賠償保險金的責(zé)任。

人們不禁要問，這是為什么呢？保險合同不是雙務(wù)合同嗎，為什么消費者履行繳費義務(wù)，而保險公司卻可在等待期內(nèi)不履行保險責(zé)任呢？在回答這些問題之前，我們有必要先了解，設(shè)置等待期的理由是什么。

（一）消費者與保險公司訟爭的22個案例

例1青島市中級人民法院2012青民四商終字第273號

2011年6月，原告張某（投保人兼被保險人）與被告保險公司簽訂了終身壽險合同以及附加重大疾病保險合同。首期保費2萬元，重大疾病保險金額為65萬元。在簽訂之前，保險公司安排張某體檢，結(jié)果顯示正常。1月后，因感不適，張某去醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)已患卵巢癌，遂手術(shù)治療。治療費用超過約定的保險金額，張某向保險公司請求支付65萬元保險金，保險公司拒賠。

保險公司拒賠的根據(jù)是：重大疾病保險條款規(guī)定，“從本附加保險合同生效之日90日內(nèi)，被保險人因疾病發(fā)生下列情況之一的：（一）‘重大疾病’，（二）因?qū)е隆卮蠹膊　南嚓P(guān)疾病就診，我們不承擔(dān)保險責(zé)任，本附加險合同終止。這90日的時間稱為等待期。我們將已收取的本附加險終止之后的保障成本無息退還至主險合同保單賬戶……該條款已經(jīng)在中國保監(jiān)會依法進(jìn)行了審核備案，其對合同雙方當(dāng)事人具有法律約束力”。張某患病是在等待期內(nèi)，因此，保險公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

例2成都市青羊區(qū)人民法院2013青羊民初字第1652號

2012年6月，原告湯某（投保人兼被保險人）與被告保險公司簽訂了終身壽險合同以及附加提前給付重大疾病保險合同。在附加提前給付重大疾病保險條款第六條項下，設(shè)置了90日的等待期。

同年8月下旬，湯某因頸部包塊去醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)構(gòu)異常，10月遂手術(shù)治療，出院診斷為“甲狀腺惡性腫瘤”。湯某向保險公司申請理賠。

保險公司認(rèn)定湯某的該疾病屬于保險條款中規(guī)定的重大疾病，但是其首次發(fā)病時間在等待期內(nèi)，故保險公司決定不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，并無息退還其所交保險費8200元。其中，終身壽險保險費6100元，附加提前給付重大疾病保險費2100元。上述兩合同效力終止。

上述兩個案例都以消費者敗訴告終。但是，這兩個案例只對保險設(shè)置“等待期”的合法性進(jìn)行了論證，而對其合理性卻沒有給出一個明確的答案。

（二）設(shè)置等待期的理由

保險等待期又可稱觀察期，一般在國內(nèi)的人壽保險、重大疾病保險、住院保險以及女性保險的條款中加以規(guī)定，是指在保險合同生效后的指定期間內(nèi)，發(fā)生重大疾病保險承保的疾病時，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任，受益人不能獲得保險賠償金，這期間被稱為等待期。

由于保險合同是格式合同，其保險條款是由保險公司單方面制作，投保方有同意或不同意的權(quán)利，若不同意則不能購買該保險。而等待期亦是保險公司根據(jù)保險經(jīng)營原理，根據(jù)市場需求，依據(jù)評估的風(fēng)險發(fā)生率設(shè)計而成。其理由是，為了防止投保人明知將要發(fā)生保險事故（患重大疾?。┒侗?，以期待獲得不當(dāng)利益的行為。其與“帶病投?！庇匈|(zhì)的區(qū)別。帶病是指已經(jīng)發(fā)生保險事故，帶重大疾病投保，若沒有向保險公司如實告知疾病狀況，則違反告知義務(wù)。而設(shè)置等待期不是為了防止“帶病投?！?，而是為了防止投保時已經(jīng)具有患病預(yù)兆，而在短期內(nèi)會患病的事情發(fā)生，以減少出險率，提高保險公司的經(jīng)營收益。

保險公司在設(shè)置等待期時，做到了該設(shè)計是在合法的前提下進(jìn)行的。首先，案例1中顯示，設(shè)置等待期的保險條款是向保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)報備過的，換言之，是獲得保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)的認(rèn)可的。其次，2006年保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)公布的《健康保險管理辦法》中的第27條規(guī)定，“保險公司銷售健康保險產(chǎn)品……對下列事項作出書面告知，由投保人簽字確認(rèn)：……（三）保險責(zé)任等待期”。監(jiān)管機(jī)構(gòu)在一定的條件下認(rèn)可保險公司設(shè)置等待期。由此可以得出結(jié)論，保險公司設(shè)置等待期具有“合法性”。

（三）等待期免責(zé)的幾種處理模式

如上文列舉的兩個案例所顯示，若遇到等待期中出險，兩個案例的處理方法不同。其實，在重大疾病保險發(fā)展過程中，共有三種方法。

第一種，不退還任何費用，保險合同終止。

第二種，保險公司不退還投保人所繳納的出險前的那部分保費，而是退還終止合同后（出險后）的尚未使用的那部分保費。

第三種，保險公司無利息退還投保人所繳納的全部保費，終止合同。

我國重大疾病險剛開始上市的階段，采用的是第一種方法，因其明顯不合理，逐漸被淘汰。逐漸轉(zhuǎn)換到第二種。目前多數(shù)保險公司采用的是第三種方法。

二、等待期設(shè)計欠妥，與雙務(wù)原則不符

在等待期中發(fā)生保險事故（被保險人患上重大疾?。r，保險公司面對受益人的請求，采取權(quán)當(dāng)投保人沒有投保、無利息退還全部保費的方式，即保險公司不收錢，同時也不承擔(dān)賠償保險金的責(zé)任，貌似十分公允，表面上看似乎符合保險經(jīng)營的雙務(wù)原則。若就具體個案而論，例如本文所列舉的案例，從合法性角度而言，確實符合合法性的規(guī)定。但是，從合理性角度分析，則明顯存在不合理性。

第一，若遇到等待期中出險的情況，保險公司采用上述的處理方法中的第一種或第二種，則明顯不合理。因為保險合同是雙務(wù)合同，是合同的雙方都應(yīng)該平等地承擔(dān)各自的義務(wù)和享受根據(jù)履行義務(wù)而產(chǎn)生的權(quán)利。如果保險公司收到投保人繳納的保費后，不承擔(dān)保險責(zé)任，那么這份保險合同是不平等的，沒有滿足保險合同的雙務(wù)性原則。因此，第一種和第二種方法，明顯是不符合雙務(wù)原則的。

第二，當(dāng)事故發(fā)生后，保險公司如果退還全額保費，終止保險合同，是否符合保險合同的雙務(wù)性原則呢？換言之，是否具有合理性？

如果僅對發(fā)生事故的當(dāng)事人而言，保險公司退還了全部保費，并將合同終止，此舉具有相當(dāng)?shù)暮侠硇?。若用最通俗的話表示，即收錢就要承擔(dān)責(zé)任，沒收錢就不用承擔(dān)責(zé)任。

但是，上述舉措對廣大投保后沒有出險的投保方（含投保人、被保險人、受益人）而言，是不合理的。其一，由于保險公司在等待期內(nèi)，是不承擔(dān)任何保險責(zé)任的，沒有出險的投保方白白繳納了等待期中的保費，花了錢卻沒有得到相應(yīng)的保障（保險公司的保險責(zé)任），因此，保險合同雙方的權(quán)利義務(wù)不對等。其二，在等待期內(nèi)，保險公司拿了等待期內(nèi)的錢（保費）卻在等待期內(nèi)可以不承擔(dān)保險責(zé)任，白白獲取等待期內(nèi)的保費，缺少了公正性和合理性。

若保險公司能在保險條款中明確規(guī)定，保險合同可以成立并生效，不收取等待期的保費，只收除去等待期時間段的保費，那么其合理性才能真正落在實處，可還重大疾病保險為社會提供安定機(jī)能的本來面目，供需雙方的漫長博弈則可名副其實地走向雙贏。