薛 亮， 趙程錦， 朱惠芳

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科一病區(qū)， 陜西 延安 716000 2.山東省文登整骨醫(yī)院， 山東 文登 264400)

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漂浮體位治療踝關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折的臨床效果分析

薛 亮1， 趙程錦1， 朱惠芳2

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科一病區(qū)， 陜西 延安 716000 2.山東省文登整骨醫(yī)院， 山東 文登 264400)

【摘 要】目的:探討三踝骨折在漂浮體位下行手術(shù)治療的臨床效果及優(yōu)勢(shì)。方法:回顧性分析2011年1月至2014年1月收治的三踝骨折患者122例，隨機(jī)分為A組(漂浮體位)63例，B組(常規(guī)仰臥位)59例，A組采用漂浮體位下行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，B組采用常規(guī)臥位行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，固定順序均為外踝、后踝、內(nèi)踝；術(shù)后早期功能鍛煉，6~8周開(kāi)始部分負(fù)重。結(jié)果:A組61例獲得隨訪，B組58例獲得隨訪，隨訪時(shí)間5~36個(gè)月，平均14個(gè)月，A組手術(shù)時(shí)間小于B組(P<0.05)，按美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，A組優(yōu)良率明顯高于B組(P<0.05)。結(jié)論:踝關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折采用漂浮體位行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)所用手術(shù)時(shí)間及術(shù)后優(yōu)良率明顯優(yōu)于常規(guī)臥位，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能可達(dá)到滿意效果。

【關(guān)鍵詞】漂浮體位； 三踝骨折； 內(nèi)固定

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2011年1月至2014年1月我科收治的三踝骨折患者122例，隨機(jī)分為A組(漂浮體位)63例，B組(常規(guī)仰臥位)59例，A組旋后外旋型Ⅳ型35例，旋前外旋型Ⅳ型28例，男38例，女25例；年齡18~75歲，平均43.6歲。扭傷21例，砸傷4例，運(yùn)動(dòng)傷12例，交通事故傷8例，高處墜落傷18例；左踝24例，右踝39例。B組旋后外旋Ⅳ型32例，旋前外旋Ⅳ型27例，男35例，女24例；年齡21 ~ 79歲，平均47.1歲。扭傷14例，砸傷6例，運(yùn)動(dòng)傷8例，交通事故傷12例，高處墜落傷19例；左踝26例，右踝33例。所有患者受傷至手術(shù)時(shí)間4~11d，平均7d，兩組患者在性別、年齡，骨折類型，受傷機(jī)制等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。術(shù)前均行X線，CT三維重建及MR檢查進(jìn)行評(píng)估。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法:根據(jù)患者情況采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉，A組先取健側(cè)臥中立位，于外踝后緣與跟腱外緣之間設(shè)計(jì)后外側(cè)切口，向后外牽開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌顯露外踝骨折端，直視下復(fù)位后1/3管型或解剖鋼板固定。調(diào)整臥位架使患者向前成半俯臥位，在原切口處切開(kāi)后側(cè)肌間隔，向外拉開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌向內(nèi)牽開(kāi)跟腱及足踇長(zhǎng)屈肌，顯露后踝骨折，直視下復(fù)位后踝骨折并根據(jù)骨折塊情況可選用1~2枚空心螺釘或支撐鋼板固定，如骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)面壓縮明顯需植骨時(shí)均選用自體骨植骨[1]。固定牢固后進(jìn)行Cotton試驗(yàn)檢查下脛腓韌帶的穩(wěn)定情況，對(duì)于復(fù)雜的三踝骨折多伴有下脛腓聯(lián)合損傷，如下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，應(yīng)在踝關(guān)節(jié)背伸10度位置下給予右后向前30度固定[2]，再次調(diào)整外固定架使患者仰臥位，于內(nèi)踝處作前弧形或后弧形切口，顯露內(nèi)踝骨折端及三角韌帶，顯露內(nèi)踝關(guān)節(jié)面，清除骨折碎片和卡壓的組織，復(fù)位內(nèi)踝骨折，用螺釘或張力帶固定，根據(jù)三角韌帶損傷情況必要時(shí)給予修復(fù)或重建術(shù)。C型臂透視觀察骨折復(fù)位情況、螺釘位置及踝穴，確定關(guān)節(jié)面平整，踝穴位置良好后。后外側(cè)傷口內(nèi)放置負(fù)壓引流管，依次縫合后外側(cè)傷口及內(nèi)側(cè)傷口。B組患者采用仰臥位手術(shù)入路及方式同A組。所有患者手術(shù)均為同一主刀(主任醫(yī)師)完成。

1.3 術(shù)后處理:預(yù)防使用抗生素24h內(nèi)預(yù)防使用抗生素一次，術(shù)后第2天主動(dòng)行背伸和跖屈功能鍛煉，術(shù)后6~8周后下地部分負(fù)重訓(xùn)練，8~12周拆除固定下脛腓聯(lián)合的螺釘，12~18月拆除其他內(nèi)固定。

2 結(jié) 果

A組患者手術(shù)時(shí)間為40~130min，平均75.8min，61例患者獲得隨訪119例得到隨訪，B組患者手術(shù)時(shí)間為61~154min，平均105.4min，58例患者獲得隨訪。兩組患者隨訪時(shí)間5~36個(gè)月，平均14個(gè)月，術(shù)后未出現(xiàn)皮膚壞死及傷口感染跡象，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂情況，按美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[3]，A組患者優(yōu)54例，良3例，可4例，優(yōu)良率為93. 4%。B組患者優(yōu)45例，良4例，可9例，優(yōu)良率為84. 5%。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及優(yōu)良率

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的屈戌關(guān)節(jié)，在負(fù)重下其有效承重面積僅為4cm2，步行走路時(shí)，承受約為體重的1.25倍。劇烈活動(dòng)時(shí)，承受約為體重的5.5倍。當(dāng)發(fā)生三踝骨折時(shí)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)面不平整，如得不到堅(jiān)強(qiáng)有效固定，關(guān)節(jié)面移位大于2mm將可造成不可避免的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生[4]，因此恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性及正常踝穴的恢復(fù)是治療的關(guān)鍵，常規(guī)仰臥位手術(shù)治療，因暴露困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，常造成術(shù)中復(fù)位不佳，術(shù)后組織腫脹明顯，而不能達(dá)到滿意療效。

對(duì)于采用漂浮體位患者手術(shù)前應(yīng)先將患者固定于健側(cè)臥位，選用兩個(gè)臥位架，一個(gè)置于胸背部，另一個(gè)置于恥骨聯(lián)合處，術(shù)中通過(guò)調(diào)整兩側(cè)臥位架使患肢能夠在有限范圍活動(dòng)并通過(guò)骨盆旋轉(zhuǎn)，方便從側(cè)臥位—半俯臥位-仰臥位的變換，形成漂浮體位。該體位能夠有效減少術(shù)中操作，減少因翻身污染術(shù)野，有效縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了工作效率，并降低了護(hù)理工作量，減少了麻醉意外發(fā)生，對(duì)于手術(shù)應(yīng)盡可能在一個(gè)止血帶充氣時(shí)間內(nèi)完成，防止放氣后造成組織再灌注后腫脹，影響傷口縫合。

手術(shù)步驟①首先復(fù)位和固定腓骨，以維持下肢力線及為脛骨復(fù)位提供基準(zhǔn)[5]；腓骨骨折固定目的在于恢復(fù)肢體長(zhǎng)度并增加踝關(guān)節(jié)的力學(xué)穩(wěn)定性。其能與脛骨形成框架恢復(fù)肢體長(zhǎng)度確定了標(biāo)尺，結(jié)構(gòu)，間接增強(qiáng)了脛骨的穩(wěn)定性，有利于維持踝穴的解剖形。對(duì)于腓骨的固定一般選用1/3管形鋼板或腓骨遠(yuǎn)端解剖型接骨板，應(yīng)注意恢復(fù)注意恢復(fù)外踝10~15度的外翻角。且術(shù)中防止損傷小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，避免損傷腓骨長(zhǎng)短肌支持帶，以造成術(shù)后腓骨肌滑脫，影響踝關(guān)節(jié)功能。②后踝是穩(wěn)定脛距關(guān)節(jié)的重要部分，后踝骨折累及關(guān)節(jié)面的25%或移位>2mm時(shí)，易發(fā)生距骨向后半脫位，脛距關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降。脛距關(guān)節(jié)面不平，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)后踝骨折塊大于踝關(guān)節(jié)面10%時(shí)，將改變關(guān)節(jié)內(nèi)原有的接觸應(yīng)力，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。因此對(duì)于后踝骨折均應(yīng)解剖復(fù)位，不僅可以改善患者的各項(xiàng)臨床治療指標(biāo)，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，同時(shí)可以縮短患者恢復(fù)的時(shí)間，對(duì)患者的治療和康復(fù)均有著積極的作用和意義。對(duì)于后踝小骨塊撕脫骨折，一般選用1~2枚空心螺釘從后向前固定，起到有效加壓及增加了骨折端抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，提供了不負(fù)重情況下踝關(guān)節(jié)屈伸所需的強(qiáng)度。對(duì)于后踝大塊骨折應(yīng)選用后踝支撐鋼板固定。如骨折壓縮明顯，需選用自體髂骨進(jìn)行植骨，促進(jìn)骨折愈合率。③下脛腓聯(lián)合對(duì)于維持踝穴形態(tài)及距骨位置有著重要作用，當(dāng)下脛腓韌帶損傷后，會(huì)出現(xiàn)踝穴贈(zèng)寬，距骨外移，當(dāng)距骨向側(cè)方移動(dòng)1mm時(shí)，脛距關(guān)節(jié)連接區(qū)面積將減少42%，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，距骨負(fù)重增加，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎發(fā)生。因此，對(duì)于三踝骨折根據(jù)受傷機(jī)制多伴有下脛腓聯(lián)合的損傷，術(shù)中均應(yīng)進(jìn)行cotton實(shí)驗(yàn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腓骨外移大于2mm或腓骨活動(dòng)度增加，應(yīng)進(jìn)行固定，手術(shù)選用長(zhǎng)的皮質(zhì)骨螺釘2枚，在踝關(guān)節(jié)上2~3cm平行于關(guān)節(jié)面，從后向前30度連續(xù)穿透4層骨皮質(zhì)，固定下脛腓聯(lián)合。因?yàn)槿绯霈F(xiàn)螺釘斷裂，可從內(nèi)側(cè)切口取出螺釘，減少損傷，在固定螺釘時(shí)均應(yīng)將踝關(guān)節(jié)至于背伸10度位置，防止造成踝穴變窄影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)，下脛腓聯(lián)合的微動(dòng)關(guān)節(jié)，常規(guī)在完全負(fù)重即在術(shù)后10~12周時(shí)取出固定下脛腓聯(lián)合螺釘。術(shù)后12~18月根據(jù)骨折愈合情況拆除其他三踝內(nèi)固定物。④對(duì)于內(nèi)踝骨折應(yīng)解剖復(fù)位，術(shù)中應(yīng)充分暴露關(guān)節(jié)面，清除骨折碎片及卡壓的韌帶，恢復(fù)正常踝穴形態(tài)，可選用1~2枚螺釘與脛骨長(zhǎng)軸70度固定，或張力帶固定，術(shù)中檢查如三角韌帶斷裂，需行修補(bǔ)或鉚釘重建。

通過(guò)本研究表明，對(duì)于踝關(guān)節(jié)復(fù)雜的骨折，采用漂浮體位下進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定，可有效減少手術(shù)中操作程序，縮短手術(shù)時(shí)間，并能充分暴露，術(shù)后取得了良好的臨床效果，值得臨床推廣。

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Floating Position Analysis Clinical Effect of Complex Treatment for Ankle Fractures

XUE Liang， ZHAO Chengjin， ZHU Huifang
(The Hospital Affiliated to Yan'an University，Shanxi Yan'an 716000，China)

【Abstract】Objective: To explore the three ankle fractures of surgical treatment of clinical effect and advantages in floating position.Method: 122 cases of patients with fracture of three ankle in our department were retrospectively analyzed from January 2011 to January 2014，They were randomly divided into group A (floating position) 63 cases and group B (normal supine) 59 cases. Group A adopted floating downward position open reduction and internal fixation，and group B adepted conventional horizontal line of open reduction. Fixed order was all external ankle，after ankle，and medial malleolus；Early postoperative functional exercise，beginning part of weight loading 6 ~ 8 weeks. Result: 61 cases received follow-up in group A，58 cases of group B received follow-up，follow-up time was 5 ~ 36 months，an average of 14 months. Operation time of Group A was less than group B (P < 0.05)，according to the American association of ankle surgery after ankle - foot scoring system evaluation criteria evaluation，group A was significantly higher than group B (P < 0. 05). Conclusion: Ankle joint complex fractures in floating position line used by open reduction and internal fixation operation time and postoperative was obviously superior to the conventional decubitus，postoperative ankle function can achieve satisfactory effect.

【Key words】Floating position； Three ankle fracture； Internal fixation本文回顧性分析我科2011年1月至2014年1月對(duì)于收治的122例三踝骨折患者，隨機(jī)采用不同體位book=457,ebook=109行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，探討三踝骨折在漂浮體位下行手術(shù)治療的臨床效果及優(yōu)勢(shì)。

【基金項(xiàng)目】“十一五”國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃課題，(編號(hào):2004BA721A01Z68)

【文章編號(hào)】1006-6233(2016)03-0456-03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.03.037