徐水源，劉金偉（1．中南財經(jīng)政法大學經(jīng)濟學院，武漢430073；．國家衛(wèi)生和計劃生育委員會流動人口服務(wù)中心，北京100191）

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我國西部地區(qū)農(nóng)村居民健康公平及其影響因素分析

徐水源1，2，劉金偉2
（1．中南財經(jīng)政法大學經(jīng)濟學院，武漢430073；2．國家衛(wèi)生和計劃生育委員會流動人口服務(wù)中心，北京100191）

摘要：利用西部地區(qū)兩個縣農(nóng)村居民健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)，用“集中指數(shù)”和“不相似指數(shù)”測量西部農(nóng)村居民健康的公平性及其影響因素。研究結(jié)果表明，醫(yī)療保險類型對農(nóng)村居民健康公平影響最大，其次是教育、職業(yè)和收入水平。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村居民；集中指數(shù)；不相似指數(shù)；健康公平；影響因素

健康是一項基本人權(quán)，健康公平意味著在理想狀態(tài)下，每個人都應(yīng)該擁有相同的機會達到健康的完美狀態(tài)[1]。在不同社會優(yōu)勢（財富、權(quán)利或地位）人群組間不應(yīng)該存在健康差異或主要的健康社會決定因素差異[2]。健康公平雖然是各國政府努力追求的目標，但健康不公平現(xiàn)象廣泛存在于不同國家、不同地區(qū)和不同人群之間。大部分文獻認為經(jīng)濟狀況是造成健康不公平的最主要原因[3]。此外，教育、職業(yè)、醫(yī)療保障類型、居住區(qū)域等因素，對健康公平也有影響[4]。改革開放前，我國居民健康的公平性較好。市場化改革推動了我國經(jīng)濟繁榮發(fā)展，也催生了衛(wèi)生領(lǐng)域中健康不公平現(xiàn)象的發(fā)生。在我國，由于城鄉(xiāng)“二元”結(jié)構(gòu)的存在，學者對健康公平及其影響因素的研究主要集中在城鄉(xiāng)居民之間[5]。農(nóng)村居民內(nèi)部健康狀況存在多大差異，是什么因素導致了這些差距，目前還缺乏實證性的研究。

一、資料來源與研究方法

（一）資料來源

本文數(shù)據(jù)來源于對我國西部某省兩個縣的居民家庭健康狀況調(diào)查，一個縣處于大城市的邊緣地帶，經(jīng)濟比較發(fā)達，農(nóng)村居民轉(zhuǎn)為城市居民的比例較高；另外一個縣是經(jīng)濟發(fā)展程度落后的農(nóng)業(yè)縣。調(diào)查采取分層抽樣的方法，按照當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和人口總量，共抽取了4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的400戶農(nóng)村家庭進行問卷調(diào)查。實際調(diào)查完成了400份，其中335份為有效樣本，共涉及農(nóng)村家庭人口1057人。

（二）研究方法

評價健康公平性的方法有很多種，包括極差法、基尼系數(shù)法和勞倫茲曲線、不相似指數(shù)法、集中指數(shù)法和集中曲線、不公平的斜率指數(shù)和相對指數(shù)，等等。本文利用集中指數(shù)法來評價經(jīng)濟收入相關(guān)的健康公平性，利用不相似指數(shù)來評價不同社會因素對健康公平的影響。

1．集中指數(shù)（Concentration Index）

世界衛(wèi)生組織（WHO）認為“健康不公平的最大威脅因素是社會經(jīng)濟的不公平性”，所以在長期的研究中，研究者側(cè)重于用經(jīng)濟收入作為自變量來評價健康的公平性，如世界銀行著名衛(wèi)生經(jīng)濟專家亞當·瓦格斯塔夫等人在總結(jié)評價健康相關(guān)公平性的眾多指標后，認為集中指數(shù)是測量收入相關(guān)健康不平公平最適合的指標[6]。

其中：cov(x，H)為x和H的協(xié)方差，M為調(diào)查人群的平均健康水平。集中指數(shù)介于-1與+1之間，負值表示健康（疾?。┹^多集中在較低經(jīng)濟收入的人口中，正值表示健康（疾?。┹^多集中在較高收入水平的人口中；其絕對值的大小表示公平程度。集中指數(shù)等于0表示絕對公平，健康（疾?。┰诟魃鐣A層中不存在任何差異；等于1則表示健康（疾病）完全集中在較高（CI=+1）的社會階層或較低的社會階層（CI=-1）；其絕對值與0的偏離程度越大表示越不公平。集中指數(shù)與基尼系數(shù)相比，不僅反映了各收入水平人口總的健康公平狀況，而且能動態(tài)地反映經(jīng)濟收入對健康的影響，即通過CI可以衡量與社會經(jīng)濟狀況相聯(lián)系的健康不公平程度。

2．不相似指數(shù)（Index of Dissimilarity）

健康是多種因素綜合作用的結(jié)果，除了經(jīng)濟收入，影響健康的因素還包括：遺傳因素、生活環(huán)境、生活方式、教育、職業(yè)、年齡、醫(yī)療衛(wèi)生條件，等等。這些因素有些是不可避免的，如因遺傳因素和年齡增長等所帶來的疾?。欢承┮蛩厝缫蚴杖?、教育、職業(yè)、醫(yī)療保障等方面的差距所帶來的健康差別，是可以通過人為干預加以改變的。本文利用不相似指數(shù)分別就這些可以避免的因素對健康公平的影響程度進行測量和比較。

Sjh是第j類人口中反映健康狀況的某變量的比重，Sjp是第j類人口比重。Sjh和Sjp差異越大表示健康不公平程度越高。不相似指數(shù)介于0和1之間，ID越接近于0說明各組人群間的健康水平差異越小，ID越接近于1表示各組人群健康水平相差越大。這種方法的優(yōu)點是：把調(diào)查對象分為j個不同的類別，了解每類人口的健康水平和人口比例的差異，可以對每一類人口的健康差別進行比較。

二、調(diào)查人口健康狀況的分組比較

在影響健康的各種因素中，本次調(diào)查主要選擇了一些可以人為避免的因素，包括：收入、教育水平、職業(yè)、醫(yī)療保險類型四個方面。在反映健康狀況的指標中，本項調(diào)查主要涉及了兩周患病率、慢性病患病率和自報健康狀況三種。考慮到兩周患病率容易受氣候、季節(jié)等因素的影響，變化比較大；而自報健康狀況數(shù)據(jù)本身具有較大的主觀性，本文采用了1年內(nèi)慢性病患病率作為健康評價指標，對調(diào)查人群的健康公平性進行測量和比較。

在整個調(diào)查人群中，共有慢性病患病人數(shù)104人，慢性病患病率為98‰，全國農(nóng)村的平均水平是104．7‰（根據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查），略低于全國的平均水平。從兩地的比較看，在經(jīng)濟相對落后農(nóng)業(yè)縣，調(diào)查人口的慢性病患病率為160‰，高于全國的平均水平；位于城市邊緣經(jīng)濟較發(fā)達的縣，調(diào)查人口的慢性病患病率只有23‰，低于全國的平均水平。

首先，按照其家庭平均收入，把調(diào)查人群分成5個收入組（見表1）。從各收入組慢性病患病率來看，低收入組最高，達到了149‰，高收入組最低只有62‰，除了中等收入組外，各組基本上隨著收入水平增高慢性病患病率也逐漸遞減。如果以低收入組為基數(shù)，各組與低收入組慢性病患病率的比率分別為0．61、0．6、0．57和0．42，高收入組只有低收入組的42%，而其他三組也只有低收入的約60%。從比較中可以看出，各組之間慢性病患病率存在較大的差異，收入水平越高慢性病患病率越低，慢性病患病率與家庭收入水平呈明顯的負相關(guān)。

表1不同收入組家庭成員慢性病患病情況

表2不同文化水平慢性病患病情況

其次，按照受教育程度，把調(diào)查人群分成四個組（僅包括16歲及以上年齡的成年人），分別為小學及以下文化程度組、初中文化組、高中文化組和中專以上文化組。分析表明，不同文化程度人口的慢性病患病率存在較大的差別，小學及以下文化程度人口的慢性病患病率達到了204‰，而其他三組分別只有96‰、25‰和13‰，患病人口主要集中在文化程度較低的人口中；以小學及以下文化程度為基數(shù)的各組慢性病患病比率分別為0．47、0．12和0．06，初中文化程度組的慢性病患病率是小學及以下組的47%，高中組的是小學及以下組的12%，而中專及以上文化程度的慢性病患病率只是小學及以下文化程度的6%；其他不同文化組間的慢性病患病率差別也很大，初中組是高中組的近4倍，而高中組又是中專及以上組的2倍（見表2）。

第三，按照職業(yè)，把調(diào)查人群分成六類。其中農(nóng)業(yè)勞動者人數(shù)比例最高達到了近50%；其次是失業(yè)、無業(yè)者達到了20%；在城市或當?shù)剞r(nóng)村打工的人員占到了10%；個體工商戶占8%，農(nóng)村地區(qū)的管理人員和技術(shù)人員占7．4%，由于只統(tǒng)計了16歲及以上的人口，學生的比例只有5．6%。從這6類人口的慢性病患病率的比較來看，最高的是個體工商戶、農(nóng)業(yè)勞動者和失業(yè)無業(yè)人員，分別達到了155‰、133‰和129‰，其次是農(nóng)村管理者與技術(shù)人員組，分別為45‰和67‰，而16歲及以上的學生群體中，沒有發(fā)現(xiàn)慢性病患病病例（見表3）。從各職業(yè)間的比較看，各類職業(yè)之間的患病率雖然差別很大，但并沒有表現(xiàn)出明顯的職業(yè)等級相關(guān)性，而是與各類職業(yè)的年齡結(jié)構(gòu)有很大關(guān)系，比如，學生群體、農(nóng)民工群體慢性病患病率比較低的原因可能與這兩個群體以青壯年人群為主有關(guān)。

第四，按照醫(yī)療保險類型，把調(diào)查人群分成兩類。在所有1057位被調(diào)查人口中，33%具有醫(yī)療保險，67%是農(nóng)村合作醫(yī)療或其他類型的商業(yè)保險。具有城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的人口慢性病患病率為49‰，而農(nóng)村合作醫(yī)療和其他類型保險的人口慢性病患病率卻達到了122‰，兩組千人口患病的比率為1：2．49，每千人慢性病患病的絕對差別達到73人（見表4）。據(jù)此，我們可以認為，具有一定高水平的醫(yī)療保險能夠很好地減少慢性病的發(fā)病率。

表3不同職業(yè)慢性病患病情況

表4不同醫(yī)療保障制度人口慢性病患病情況

三、健康公平性的測量與分析

（一）收入相關(guān)的健康集中指數(shù)

以家庭收入水平為分類標準，對各組之間的患病率進行簡單比較，雖然能大體反映各收入組之間健康水平的差異，但是這些差異是各種因素共同作用的結(jié)果，反映的是一種綜合差異。如果排除掉其他種因素，僅考慮經(jīng)濟收入對健康公平性的影響，就需要借助收入相關(guān)的集中指數(shù)進行評價。在計算集中指數(shù)時，首先要把各收入組按照從小到大的順序進行排列，并給每組賦予一定的值，按照經(jīng)濟收入分組的高低分別為0．1、0．2、0．3、0．4、0．5；其次計算出各組的平均慢性病患病率H和總?cè)丝诘穆圆』疾÷蔒；第三計算出代表各收入組的秩x相對于各組平均患病率h的協(xié)方差cov(x，H)。cov(x，H)可以通過H對x作線性回歸求得，此回歸中的斜率β=cov(x，H) ／var(x)，這里var(x)是秩變量x的方差；第四根據(jù)公式CI＝2cov(x，H)／M，計算出總的集中指數(shù)。

各組平均患病率和按收入賦予的相應(yīng)秩x（見表5）；通過以x為自變量H為因變量的線形回歸得出的線性系數(shù)β=-0．18；var(x)=0．001；因此，cov(x，H) =-0．00018，已知調(diào)查人口的平均慢性病患病率M= 0．098，計算出調(diào)查地區(qū)收入相關(guān)的健康公平集中指數(shù)CI=-0．0037。

表5經(jīng)濟相關(guān)的慢性病患病集中指數(shù)

這個結(jié)果說明，收入相關(guān)的健康不公平對低收入人口不利，在所有影響慢性病患病公平性的各種因素中，由經(jīng)濟原因引起的占到3．7‰，其絕對值接近0，可以判斷因經(jīng)濟原因?qū)е碌慕】挡还竭€比較小，慢性病患病的差距主要是其他因素造成的。國際上對收入相關(guān)集中指數(shù)的標準沒有統(tǒng)一的規(guī)定，從國內(nèi)的相關(guān)研究來看，1998年河南農(nóng)村調(diào)查人口經(jīng)濟收入相關(guān)的慢性病患病集中指數(shù)CI=-0．013；1996年對全國農(nóng)村貧困地區(qū)進行的調(diào)查結(jié)果為-0．043[7]。本次調(diào)查的結(jié)果表明，調(diào)查地區(qū)經(jīng)濟相關(guān)的健康不公平好于以上調(diào)查地區(qū)。

（二）多因素相關(guān)的健康不相似指數(shù)

以上從經(jīng)濟層面對由經(jīng)濟原因引起的健康相關(guān)公平性問題進行了研究，下面主要從收入、教育、職業(yè)、醫(yī)療保險四個方面，利用不相似指數(shù)（ID），比較不同社會因素對健康公平性的影響程度。

按照不相似指數(shù)的定義和計算公式，根據(jù)以上4個表格的數(shù)據(jù)，可以分別計算出不同人口分類標準下，調(diào)查人口內(nèi)部慢性病患病的不相似指數(shù)。結(jié)果表明，不相似指數(shù)最大的是“醫(yī)療保險類型”，其不相似指數(shù)為0．42；其次是“文化水平”和“職業(yè)”，不相似指數(shù)分別為0．33和0．32；最小的是“收入水平”，為0．22。這說明，在四種因素中由醫(yī)療保障制度引起的健康差別最大，其次是教育水平和職業(yè)，而由經(jīng)濟因素造成的健康差別相對較小。

表6按收入分類的慢性病患病不相似指數(shù)

表7按教育水平分類的慢性病患病不相似指數(shù)

表8按職業(yè)分類的慢性病患病不相似指數(shù)

表9按醫(yī)療保險分類的慢性病患病不相似指數(shù)

四、建議和對策

研究結(jié)果告訴我們，我國西部被調(diào)查地區(qū)農(nóng)村居民由于經(jīng)濟原因造成的健康差別比較小，無論從集中指數(shù)還是從不相似指數(shù)來看，家庭收入對健康公平的影響都非常有限。從發(fā)達國家的經(jīng)驗來看，當經(jīng)濟發(fā)展水平達到一定程度后，收入的絕對水平對健康公平的影響降低。而相對收入水平對健康影響的作用增加[8]。因此，在此階段，國家應(yīng)該通過調(diào)節(jié)收入分配制度，消除經(jīng)濟差別對健康公平造成的不利影響。

提高西部農(nóng)村居民健康的公平性，最有效的辦法是基于公平的原則，加大政府投入，建立覆蓋全民的醫(yī)療保障制度。其次是提高文化程度較低人口的教育水平。文化教育水平對個人的生活方式有很大影響，而生活方式是目前影響居民健康水平的主要因素。由職業(yè)引起的健康差別很大程度上是由于年齡等因素引起的，不同職業(yè)引起的慢性病患病不相似指數(shù)構(gòu)成中，農(nóng)業(yè)勞動者內(nèi)部的差別就占了18%，一半以上的差別是農(nóng)業(yè)勞動者內(nèi)部的差別造成的。因此，加快城市化進程，減少農(nóng)業(yè)人口的比例，提高老年人的醫(yī)療保障水平是關(guān)鍵。?

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Analyses on Health Equity and Its Influence Factor of Rural Residents in West Areas of China

XU Shui-yuan1，2，LIU Jin-wei2
（1.Zhongnan University of Economics and Law Economics School，Wuhan Hubei，430073；

2.Service Center of the Floating Population，National Health and Family Planning Commission of the PRC，Beijing，100191）Abstract：Using the data from the Survey on health status of rural residents in west areas of China，using Concentration Index and Index of Dissimilarity to measure the Health equity and its Influence factor in rural residents．The result shows that Medical insurance take the most influence on Health equity；education occupation and income have also more influence on health equity．

Key words：Rural residents；Concentration Index；Index of Dissimilarity；Health equity；Influence factor

作者簡介：徐水源，男，江西樂平人，中南財經(jīng)政法大學博士研究生，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會流動人口服務(wù)中心副主任，研究方向：人口、資源與環(huán)境經(jīng)濟學；劉金偉（通訊作者），男，山東棗莊人，博士，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會流動人口服務(wù)中心副研究員，研究方向：人口社會學。

基金項目：國家社會科學基金重大項目“完善人口與計劃生育利益導向政策體系研究”（11&ZD038）。

中圖分類號：R195

文獻標識碼：A

文章編號：1007-0672（2016）02-0001-04

收稿日期：2015-12-05