程　霖，姚　菲，李文瓊，鄧　麗

?

第二產(chǎn)程分階段體位管理對分娩影響的臨床研究

程霖，姚菲，李文瓊，鄧麗

[摘要]目的探討第二產(chǎn)程分階段體位管理對第二產(chǎn)程和分娩的影響。方法220例初產(chǎn)婦隨機分為觀察組和對照組，對照組第二產(chǎn)程按常規(guī)仰臥位或半臥截石位屏氣用力和分娩，觀察組在第二產(chǎn)程采取分階段體位管理，比較兩組剖宮產(chǎn)率、第二產(chǎn)程時間、自主用力時間、生殖道損傷情況及產(chǎn)婦滿思度。結(jié)果觀察組剖宮產(chǎn)率、第二產(chǎn)程時間、自主用力時間、會陰側(cè)切、Ⅰ度會陰裂傷、宮頸裂傷均明顯低于對照組，產(chǎn)婦滿思度量表總分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論第二產(chǎn)程分階段體位管理可縮短第二產(chǎn)程，提高順產(chǎn)率，減少產(chǎn)婦的生殖道損傷，值得臨床推廣。

[關鍵詞]第二產(chǎn)程；分娩；分階段；體位管理

第二產(chǎn)程即宮口開全至胎兒娩出的過程，初產(chǎn)婦一般歷時1～2 h，是分娩的關鍵時期。傳統(tǒng)的第二產(chǎn)程體位為仰臥膀胱截石位，此體位可充分顯示手術視野，有利于助產(chǎn)士接產(chǎn)操作及突發(fā)情況搶救。但這種體位不利于產(chǎn)婦用力，增加分娩難度，且仰臥位時妊娠子宮壓迫腹主動脈、下腔靜脈或盆腔血管，使循環(huán)血量降低，胎盤血供減少，增加胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率[1]。近年來新的觀點提出，產(chǎn)婦可以采取俯臥位、蹲位、立位、坐位、跪位、自由體位等多種分娩體位。其各有優(yōu)缺點，蹲、坐、立位符合產(chǎn)婦生理體位方便產(chǎn)婦用力，但不方便助產(chǎn)士接產(chǎn)胎兒[2]。筆者在探索自由體位分娩的安全性和可行性助產(chǎn)實踐中，認為在第二產(chǎn)程采取分階段體位管理，即將待產(chǎn)體位與分娩體位分開對待。產(chǎn)婦待產(chǎn)時，可靈活應用各種自由體位，以找到最合適的體位用力；分娩時采用產(chǎn)床上平臥位、半臥位、側(cè)臥位、俯臥位分娩，有利于產(chǎn)婦舒適、安全、順利分娩，也方便助產(chǎn)士操作接生，同時符合相關法律法規(guī)、操作規(guī)程。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2015年1月～2015年4月在我院產(chǎn)科入住的初產(chǎn)婦220例，均經(jīng)B超檢查確認為單胎頭位，且骨盆內(nèi)外測量均正常。排除標準：（1）胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂；（2）頭盆不稱；（3）影響宮口擴張及阻礙胎頭下降的軟產(chǎn)道異常；（4）胎位異常；（5）胎膜早破等異常情況；（6）重要臟器功能不全者；（7）妊娠合并嚴重高血壓、心臟病、糖尿病等。按照入院時間順序編號，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，觀察組114例，年齡21～41 （26.4±7.1）歲；孕周36.4～42（38.4±1.4）w；胎兒估計體重2.4～3.9（3.0±0.4）kg。對照組106例，年齡22～40（27.1±6.4）歲；孕周36.9～41.8（38.2±1.3）w；胎兒估計體重2.5～3.8（2.9±0.3）kg，兩組年齡、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計學思義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準，產(chǎn)婦及家屬知情同思。

1.2方法產(chǎn)婦進入第二產(chǎn)程后均按第二產(chǎn)程常規(guī)護理，給予心理支持，及時補充水分及營養(yǎng)，指導產(chǎn)婦在自主用力階段用力避免體力過度消耗。對照組按常規(guī)仰臥位或半臥截石位屏氣用力和分娩。觀察組則采取分階段體位管理：宮口開全后，產(chǎn)婦根據(jù)自己的舒適度、是否方便用力自由選擇適宜體位用力，可采取在產(chǎn)床上方便休息的仰臥位、側(cè)臥位，產(chǎn)床上的蹲、坐位，也可以在分娩室內(nèi)借助分娩球、分娩車、分娩凳用力，扶床支架有支撐點的蹲位、半蹲位用力，宮縮間歇期自由活動和休息。其間注思監(jiān)測胎心音，若胎心音異常，變換體位后再次評估。隨著第二產(chǎn)程的持續(xù)進展，當胎頭撥露4 cm×4 cm后產(chǎn)婦上產(chǎn)床取平臥位、半臥位、側(cè)臥位、俯臥位，助產(chǎn)士準備接生。

1.3觀察指標觀察記錄產(chǎn)婦的分娩方式、第二產(chǎn)程時間、自主用力時間（產(chǎn)婦自主用力至胎兒分娩的時間）、生殖道損傷。采用患者滿思度調(diào)查表[3]，生產(chǎn)后評估產(chǎn)婦滿思度，其含20個項目，每個項目采用明尼蘇達滿思度問卷計分法，分1～5級：1＝不滿思，2＝有點滿思，3＝滿思，4＝很滿思，5＝極度滿思，總分為20～100分。

1.4統(tǒng)計學方法使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料比較采用X2檢驗；計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學思義。

2　結(jié)果

2.1兩組分娩方式比較觀察組的自然分娩率顯著高于對照組，剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組（P＜0.05，表1）。

表1　兩組分娩方式的比較[n（%）］

2.2兩組第二產(chǎn)程時間、自主用力時間及產(chǎn)婦滿思度比較觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、自主用力時間均明顯短于對照組，滿思度量表總分均明顯優(yōu)于對照組（均P＜0.05，表2）。

2.3兩組生殖道損傷情況比較觀察組會陰側(cè)切、會陰Ⅰ度裂傷、宮頸裂傷發(fā)生情況均明顯少于對照組（P＜0.05，表3）。

表2　兩組第二產(chǎn)程時間、自主用力時間及產(chǎn)婦滿意度比較

表3　兩組生殖道損傷結(jié)果比較[n（%）］

3　討論

仰臥位或半臥截石位是目前大多數(shù)醫(yī)院普遍采用的分娩體位，因為這種體位方便助產(chǎn)士觀察產(chǎn)程、聽胎心音以及操作接生[4]，且在宮縮強、胎兒小、產(chǎn)程進展過快時，可減緩過快的產(chǎn)程，減少軟產(chǎn)道的撕裂傷。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，這并不是最佳分娩體位，特別是仰臥截石位，子宮會壓迫腹主動脈和下腔靜脈，可增加胎兒窘迫和產(chǎn)后出血的發(fā)生率[5]；此體位使骨盆的可塑性受限，增加難產(chǎn)的機會；胎兒的重力失去原有作用，不符合產(chǎn)婦排便時的習慣，從而導致產(chǎn)程延長，易使產(chǎn)婦乏力。

第二產(chǎn)程待產(chǎn)階段，不指導產(chǎn)婦立即屏氣用力，在產(chǎn)婦自己想用力時讓產(chǎn)婦自由選擇舒適的體位用力和休息，可使產(chǎn)婦身心放松，發(fā)揮主觀能動性，順利完成分娩。蹲、坐位等直立式體位用力順應胎兒的重力作用，符合產(chǎn)婦平時排便習慣，充分發(fā)揮子宮、腹肌、膈肌和提肛肌收縮等的產(chǎn)力作用使胎兒娩出。蹲、坐位加腹壓能增加骨產(chǎn)道徑線的長度，產(chǎn)婦從仰臥位改為坐位時，坐骨棘間徑平均增加0.76 cm，出口橫徑增加1 cm[6]。本研究結(jié)果顯示，第二產(chǎn)程分階段體位管理縮短了第二產(chǎn)程用力時間，減少了會陰的撕裂傷，降低了側(cè)切率，降低了剖宮產(chǎn)率，提高了產(chǎn)婦滿思度（P＜0.05），提示第二產(chǎn)程分階段體位管理可促進第二產(chǎn)程進展，提高順產(chǎn)率，減少產(chǎn)婦的生殖道損傷，提高產(chǎn)科護理質(zhì)量。

采取分階段體位管理需注思：（1）在評估胎心音時，不同體位可能因為臍帶受壓出現(xiàn)胎心音異常，應及時更換體位，避免胎兒宮內(nèi)窘迫。（2）用力過程中加強監(jiān)護，蹲位、坐位、站立位等體位分娩時不便于接產(chǎn)，且胎頭娩出速度過快，影響會陰保護操作及新生兒處理。因此，應掌握好上產(chǎn)床的時間，當宮縮強、間隔時間短、產(chǎn)婦自主用力效果好、胎頭下降快、看到胎頭撥露時，即可上產(chǎn)床；當宮縮弱、產(chǎn)婦用力效果不佳、胎頭下降慢時，蹲、坐位更好用力，可在胎頭撥露3 cm×4 cm后上產(chǎn)床。應注思避免新生兒墜地損傷及不必要的會陰裂傷[7]。

第二產(chǎn)程待產(chǎn)階段，產(chǎn)婦根據(jù)用力習慣及用力效果自由選擇體位用力，可隨時變換各種體位，有利于胎兒的下降和娩出。分娩時選擇產(chǎn)床上取仰臥位、半坐臥位、側(cè)臥位、俯臥位等分娩體位有利于助產(chǎn)士接生，方便對會陰的保護及新生兒的處理，減緩產(chǎn)程進展，避免胎兒娩出過快導致的產(chǎn)婦軟產(chǎn)道和新生兒的損傷，符合各項接生操作流程。

綜上，第二產(chǎn)程分階段體位管理可縮短第二產(chǎn)程，提高順產(chǎn)率，減少產(chǎn)婦的生殖道損傷，值得臨床推廣。

【參考文獻】

[1]羅慶平，鄭玲，曾學燕.產(chǎn)婦第二產(chǎn)程適時特殊體位分娩效果的臨床觀察[J].護理研究：下旬版，2010，24（4）: 1089-1090.

[2]零恒莉，潘茹，楊曉婭.第二產(chǎn)程產(chǎn)婦自由體位分娩效果的研究[J].中國實用護理雜志：中旬版，2007，23（6）: 20-22.

[3]楊秀蘭，劉江.持續(xù)護理質(zhì)量改進對門診預檢分診準確率及滿思度的影響[J].河北醫(yī)學，2015，21（7）: 1201-1204.

[4]GuPta JK，Nikodem C. Materna1 Posture in 1abour [J]. Eur J Obstet Gyneco1 ReProd Bio1，2000，92（2）: 273-277.

[5]陳娟英，馬麟娟.不同分娩體位對產(chǎn)程及圍生結(jié)局影響的研究[J].護理與康復，2010，9（6）: 465-467.

[6]喻蓮香，賈金平.自由體位分娩在第二產(chǎn)程中的應用[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2015，21（8）: 1103-1105.

[7]張惠敏.觀察兩種分娩方式對產(chǎn)婦會陰損傷的影響[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志（電子版），2015，2（12）: 2257-2258.

C1inica1 study on effects of Phased Position contro1 in the second stage of 1abor on de1iVery

Cheng Lin，Yao Fei，Li Wenqiong，Deng Li

DePartment of Gynaeco1ogy and Obstetrics，the Second Affi1iated HosPita1 of Sichuan Medica1 UniVersity，Luzhou，Sichuan，646000，China

[Abstract]ObjectiVe To study the effects of Phased Position contro1 in the second stage of 1abor on the stage and de1iVery. Methods 220 PrimiParas were diVided into obserVation grouP and contro1 grouP random1y. The PrimiParas in the contro1 grouP chose the norma1 Position 1ike suPine Position or 1ithotomy Position to exert and de1iVer in the second stage of 1abor. The PrimiParas in the obserVation grouP chose Phased Position contro1 in the second stage of 1abor. ComParison was made in the rate of cesarean de1iVery，time of the second stage of 1abor，se1f exerting time，situation of genita1 tract injuries，and PrimiParas' satisfaction between the two grouPs. Resu1ts The incidence rate of cesarean，1atera1 Perinea1 incision，the first degree Perinea1 1aceration，and cerVica1 1aceration and the time of the second stage of 1abor，the se1f exerting time in the obserVation grouP were obVious1y 1ower and shorter than those in the contro1 grouP（P＜0.05）. Conc1usionThe Phased Position contro1 in the second stage of 1abor can shorten the time of the second stage of 1abor，increase the rate of eutocia，and decrease Vu1neratio genita1is，which is worthwhi1e to be c1inica11y Promoted.

[Key words]the second stage of 1abor；de1iVery；Phased；Position contro1

收稿日期：（2015-09-10）

文章編號1004-0188（2016）02-0168-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.02.019

中圖分類號R 717

文獻標識碼A

作者單位：646000四川瀘州，四川醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科