陳明懿，吳冬梅，應(yīng)川蓬，羅東升，楊鎵寧，戴耕武，劉剛，潘寧，李利

腔內(nèi)激光聯(lián)合藥物治療下肢淤積性皮炎的臨床療效觀察

陳明懿，吳冬梅，應(yīng)川蓬，羅東升，楊鎵寧，戴耕武，劉剛，潘寧，李利

目的觀察微創(chuàng)手術(shù)腔內(nèi)激光聯(lián)合藥物治療下肢淤積性皮炎的療效。方法下肢淤積性皮炎患者43例，共60例肢體，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30例患肢。兩組均接受藥物治療1個(gè)月；試驗(yàn)組除藥物治療外還聯(lián)合腔內(nèi)激光手術(shù)治療。通過(guò)對(duì)比兩組治療前，接受治療后2周及4周時(shí)皮損紅斑、鱗屑、腫脹、色素沉著、滲液、毛發(fā)脫落、疼痛、瘙癢程度的評(píng)分，并記錄兩組出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，客觀評(píng)價(jià)腔內(nèi)激光聯(lián)合藥物治療淤積性皮炎的療效和不良反應(yīng)。結(jié)果試驗(yàn)組治愈5例，顯效21例，有效4例，有效率為86.7%；對(duì)照組治愈2例，顯效14例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效3例，有效率為53.3%，經(jīng)Ridit分析，P＜0.05，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論腔內(nèi)激光聯(lián)合藥物治療淤積性皮炎與單用藥物治療相比，具有更好療效，但長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步觀察。

皮炎，淤積性；腔內(nèi)激光；微創(chuàng)手術(shù)

[J Pract Dermatol, 2016, 9(6):374-377]

淤積性皮炎（stasis dermatitis，SD）是一種特殊類(lèi)型的濕疹，多見(jiàn)于長(zhǎng)期從事站立工作及重體力勞動(dòng)者，青年時(shí)期即可發(fā)病，但一般以中老年為最多見(jiàn)[1]。目前針對(duì)SD的藥物研究盡管取得了一定的臨床療效[2,3]，但無(wú)法解決因血管病變引起SD的根本原因，以及SD復(fù)發(fā)率高、治療周期長(zhǎng)、依賴糖皮質(zhì)激素等問(wèn)題。目前針對(duì)靜脈病變的手術(shù)研究主要是針對(duì)靜脈曲張的療效，而缺乏針對(duì)SD量化的客觀研究。本研究擬以4級(jí)評(píng)分法，客觀探討與單純藥物治療相比，腔內(nèi)激光治療（endovenous laser treatment，EVLT）聯(lián)合藥物治療淤積性皮炎的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從2011年12月—2012年12月我院皮膚科門(mén)診或者住院患者中選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者43例，男32例，女11例。根據(jù)患者病情及其治療意愿分為試驗(yàn)組21例，共30個(gè)患肢；對(duì)照組22例，共30個(gè)患肢。試驗(yàn)組男17例，女4例，平均年齡57.5歲（31～83歲），平均病程36.2月（4～96個(gè)月）；對(duì)照組男15例，女7例，平均年齡61.7歲（46～81歲），平均病程38.3個(gè)月（5～84個(gè)月）。兩組患者在年齡、性別等方面無(wú)明顯差異。試驗(yàn)組患者根據(jù)美國(guó)靜脈學(xué)會(huì)提出的慢性靜脈疾病功能分級(jí)法（CEAP）分級(jí)[4]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組均須符合SD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①伴有不同程度的下肢靜脈曲張，可伴有小腿特別是足踝的紅腫。②小腿皮損見(jiàn)紅斑、丘疹、瘙癢反復(fù)發(fā)作的慢性皮炎濕疹患者，可伴有或不伴有明顯色素沉著、潰瘍。試驗(yàn)組患者需同時(shí)伴有C4級(jí)以上的靜脈曲張，原發(fā)性大隱靜脈功能不全，術(shù)前血管彩超檢查提示存在大隱靜脈返流。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、伴有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病患者、精神疾病患者。②直徑＞3 cm不愈靜脈性潰瘍，或皮損大面積滲液者。③伴有明顯深靜脈瓣膜病變、深靜脈血栓、動(dòng)靜脈瘺、血栓性靜脈炎、高凝狀態(tài)、先天性靜脈畸形骨肥大綜合征者、以及其他原因不能接受手術(shù)的患者。

1.2 方式

1.2.1 治療方法 對(duì)照組和試驗(yàn)組患者均口服氯雷他定（商品名：開(kāi)瑞坦）10 mg每日1次，維生素C 100 mg每日3次，七葉皂苷（商品名：邁之靈）0.15 g每日2次；皮損處每日外用曲安奈德益康唑軟膏（商品名：扶嚴(yán)寧）2次，直至皮損消退。如滲液明顯則先用3%硼酸液濕敷，如有潰瘍則先手術(shù)清創(chuàng)后，每日生理鹽水清潔創(chuàng)面，外噴重組人成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（商品名：貝復(fù)濟(jì)）至潰瘍面，每日2次。試驗(yàn)組在上述治療基礎(chǔ)上，另外接受EVLT。激光設(shè)備為HOP-100半導(dǎo)體激光（北京龍慧珩公司），波長(zhǎng)810 nm。完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后，于局麻下行EVLT。術(shù)中所有患者先在腹股溝處行3 cm左右切口，分離大隱靜脈根部，并行離斷及高位結(jié)扎，再在足踝以18 G針頭穿刺大隱靜脈，以導(dǎo)絲導(dǎo)管導(dǎo)入激光光纖，以8～15 W功率（脛前皮下組織少的部位采取8～10 W功率，大腿皮下組織豐富的部位采取12～15 W，根據(jù)光纖在皮下的深度以及治療中局部的情況決定。光纖末端有指示光，故光纖位置離皮膚表面越近，指示光越亮。另外，如果治療過(guò)程中能量過(guò)大，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛，局部皮膚皺縮等表現(xiàn)）持續(xù)1 s，間隔1 s燒灼大隱靜脈主干（圖1）。如靜脈曲張嚴(yán)重光纖不能一次性通過(guò)者，主干行分段燒灼，靜脈迂曲嚴(yán)重的行點(diǎn)式抽剝術(shù)。靜脈曲張屬支以18 G針穿刺后，光纖直接燒灼。所有患者術(shù)后6 h或術(shù)后第1天即鼓勵(lì)下地活動(dòng)，以防深靜脈血栓形成。術(shù)后口服腸溶阿司匹林1個(gè)月，術(shù)后3～7 d開(kāi)始穿彈力襪3～6個(gè)月。

1.2.2 療效觀察和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)包括皮損紅斑、鱗屑、腫脹、色素沉著、滲液、毛發(fā)脫落、疼痛、瘙癢程度，由同一觀察者進(jìn)行評(píng)價(jià)，按4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，0=無(wú)，1=輕度，2=中度，3=重度。分別于治療前、治療后2周、治療后4周時(shí)計(jì)算療效指數(shù)，評(píng)價(jià)療效。療效指數(shù)=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。痊愈：療效指數(shù)＞95%；顯效：療效指數(shù)61%～95%；好轉(zhuǎn)：療效指數(shù)20%～60%；無(wú)效：療效指數(shù)＜20%；痊愈加顯效例數(shù)的百分比計(jì)為有效率。不良反應(yīng)觀察：分別記錄兩組出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況和不良反應(yīng)消失時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（ xˉ ±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組患者治療后的臨床療效經(jīng)Ridit分析，療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=3.03，P＜0.05）（表1）。兩組初診時(shí)評(píng)分分別為（7.5±2.96）分和（7.3±2.63）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療2、4周后的評(píng)分分別為（5.4±2.33）分、（5.7±2.34）分和（2.5±2.3）分、（3.1±2.4）分，與初診時(shí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），兩組間在治療4周后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后的臨床效果見(jiàn)圖2。

表1 兩組淤積性皮炎患者治療前后比較 (例)

圖1 試驗(yàn)組小腿淤積性皮炎患者EVLT術(shù)中所見(jiàn)

2.2 血管多普勒彩超檢查

通過(guò)對(duì)試驗(yàn)組8例患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月淤積性皮炎部位血管多普勒彩超檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)局部返流血液有減少跡象（圖3），同時(shí)患者局部淤積性皮炎也有明顯好轉(zhuǎn)。

2.3 不良反應(yīng)

試驗(yàn)組出現(xiàn)皮下瘀斑4例（13.3%），7～10 d消退，小腿足靴區(qū)麻木感（隱神經(jīng)損傷）3例（10.0%），1～3個(gè)月后消退；對(duì)照組口服七葉皂苷后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)3例（10.0%），停藥后緩解；外用曲安奈德益康唑后約1周出現(xiàn)皮損紅腫伴瘙癢加劇2例(6.8%)，考慮系接觸性皮炎，外用3%硼酸液濕敷后緩解。兩組均存在一定程度不良反應(yīng)，試驗(yàn)組出現(xiàn)不良反應(yīng)的比率略高，消退時(shí)間較長(zhǎng)。

3 討論

SD的病因?qū)W研究主要集中在靜脈返流導(dǎo)致的組織缺氧、局部炎性遞質(zhì)的增加，以及局部微生物因素。有學(xué)者認(rèn)為[5]，SD是白細(xì)胞聚集活化與靜脈高壓引起的非特異性炎癥。因靜脈瓣功能不全導(dǎo)致淺靜脈迂曲、擴(kuò)張，血液回流緩慢，甚至返流。而血液內(nèi)氧含量和營(yíng)養(yǎng)成分減少，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，血管壁受損，進(jìn)而導(dǎo)致血液中多種細(xì)胞、蛋白及組織液的滲出。其中纖維蛋白原滲出后，可在血管周?chē)纬勺璧K了氧氣彌散和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送的纖維蛋白鞘，進(jìn)一步加劇了局部營(yíng)養(yǎng)障礙。另外移行至組織中的白細(xì)胞還可釋放蛋白水解酶造成皮膚炎癥。另外，新的研究發(fā)現(xiàn)[6]，SD可能與高同型半胱氨酸血癥有關(guān)，口服維生素B6、B12以及葉酸等可能會(huì)幫助對(duì)降低血中同型半胱氨酸水平，預(yù)防SD發(fā)展成為淤積性潰瘍。老年患者出現(xiàn)SD的比例可高達(dá)17.3%[7]，同時(shí)SD也是引起耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染（MRSA）的危險(xiǎn)因素[8]，伴MRSA的SD更容易治療抵抗，并可能伴發(fā)難愈合的潰瘍。

在SD的非手術(shù)治療方面，有學(xué)者[2]以地奧司明片治療SD患者4周，發(fā)現(xiàn)該藥可以顯著改善SD的臨床癥狀和體征，認(rèn)為該藥可以從促進(jìn)淋巴回流、增強(qiáng)靜脈張力、改善和保護(hù)微循環(huán)方面糾正慢性靜脈功能不全的表現(xiàn)。也有學(xué)者[14]以強(qiáng)脈沖激光治療13例淤積性皮炎伴色素沉著的患者，隨訪3～6個(gè)月，有效率為84.6%。但上述研究均沒(méi)有針對(duì)下肢靜脈病理性返流進(jìn)行治療，長(zhǎng)期效果尚不明確。

在針對(duì)曲張靜脈的手術(shù)治療上，傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎加大隱靜脈主干抽剝手術(shù)方式因切口多，在皮炎部位易形成切口愈合不良甚至不愈性慢性潰瘍，故該手術(shù)不適合并發(fā)淤積性皮炎患者。而近年來(lái)開(kāi)展較多的微創(chuàng)手術(shù)[9,10]，研究對(duì)象往往僅針對(duì)靜脈曲張，而缺乏針對(duì)淤積性皮炎的量化評(píng)價(jià)。本試驗(yàn)通過(guò)4級(jí)評(píng)分法，量化評(píng)價(jià)了EVLT對(duì)淤積性皮炎的效果，具有一定客觀性。

EVLT作為治療下肢靜脈曲張的微創(chuàng)手術(shù)之一，通過(guò)介入的方法將波長(zhǎng)810～1046 的激光光纖置入下肢主要淺靜脈內(nèi)，利用激光的光熱作用，對(duì)靜脈壁的間接性熱損傷，使血凝狀態(tài)升高,導(dǎo)致血栓形成、靜脈壁的纖維化修復(fù)，最終達(dá)到使靜脈閉鎖的目的。已經(jīng)有許多資料表明其具有有效、安全、術(shù)后恢復(fù)快、患者痛苦小等特點(diǎn)[11,12]。2013的英國(guó)國(guó)家保健協(xié)會(huì)（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）指南已將靜脈腔內(nèi)的激光或射頻治療作為治療下肢靜脈曲張的一線治療方案[13]。筆者在治療中體會(huì)到，EVLT可有效避開(kāi)在淤積性皮炎部位形成新的切口，不影響傷口愈合。靜脈迂曲嚴(yán)重的患者，聯(lián)合點(diǎn)式抽剝后，治療效果更佳。通過(guò)EVLT徹底封閉曲張返流的靜脈，減少局部組織水腫缺氧及靜脈壓增高的問(wèn)題，最終達(dá)到從病因治療淤積性皮炎的目的。通過(guò)對(duì)8例患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月局部淤積性皮炎部位的血管多普勒彩超檢查發(fā)現(xiàn)，局部返流血液的確有減少的跡象（圖3），同時(shí)患者局部淤積性皮炎也有明顯好轉(zhuǎn)。

圖2 試驗(yàn)組小腿淤積性皮炎患者EVLT術(shù)前、后臨床表現(xiàn)

本研究的結(jié)果表明，EVLT能有效改善淤積性皮炎的臨床表現(xiàn)，雖然有一定不良反應(yīng)，但仍在可以接受范圍內(nèi)。但目前因樣本量小，隨訪時(shí)間短，需作進(jìn)一步研究，以判斷EVLT對(duì)淤積性皮炎的療效。

圖3 試驗(yàn)組患者淤積性皮炎EVLT術(shù)前、后血管彩超對(duì)比

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Clinical studies of endovenous laser treatment for stasis dermatitis on lower limbs

CHEN Ming-yi，WU Dong-mei，YING Chuan-peng，et al
Department of Dermatologic Surgery, Sichuan Provincial Hospital, Chengdu 610072, China

ObjectiveLower-extremity stasis dermatitis is used to be treated by drugs, which seems only deal with the symptoms. This research aimed to evaluate the therapic effect of endovenous laser treatment (EVLT), a new kind of minimally invasive operation, in the treatment of stasis dermatitis.MethodsA total of 43 patients with stasis dermatitis on 60 lower limbs were divided into two groups, with 30 limbs in experimental group and control group respectively. Both two groups were treated with oral and topic medicine for one month, the experimental group also accepted EVLT. The effect was assessed based on the changes from baseline to days 14 and 28 after the start of the therapy, the changes include erythema, scale, edema, pigmentation, exudation, hair loss, itching and pain of the affected area. In addition, the complications in the two groups were also compared.ResultsIn experimental group, 5 patients were cured, while 21 patients were significantly improved and 4 patients were slightly improved, the effective rate was 86.7%. Meanwhile, in the control group, 2 patients were cured, while 14 patients were significantly improved and 11 patients were slightly improved, the effective rate was 53.7%. According to Ridit analysis, the therapeutic effect had statistic difference between the two groups(P＜0.05).ConclusionComparing with simple drug therapy, EVLT could significantly improve the symptoms of stasis dermatitis, but further studies are needed for evaluating the long-term therapeutic effects of EVLT.

Dermatitis，stasis； Endovenous laser treatment；Minimal invasive operation

R543.6；R758.29

A

1674-1293(2016)06-0374-04

2016-06-12

2016-08-02）

（本文編輯 耿建麗）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160607

四川省衛(wèi)計(jì)委基金資助項(xiàng)目（130208）

610072 成都，四川省人民醫(yī)院皮膚外科（陳明懿，吳冬梅，應(yīng)川蓬，羅東升，楊鎵寧，戴耕武，劉剛，潘寧）；四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚性病科（李利）

陳明懿，碩士，主治醫(yī)師，國(guó)家留學(xué)基金委資助赴德國(guó)訪問(wèn)學(xué)者，研究方向：皮膚腫瘤、創(chuàng)面、血管病變的手術(shù)治療，E-mail: chenmingyi1980@hotmail.com

戴耕武， E-mail: pfwksc@163.com