陳思凝，嚴秋萍S

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急性呼吸衰竭病人危險因素篩查及早期護理干預(yù)研究

陳思凝，嚴秋萍S

tudy on risk factor screening and early nursing intervention for patients with acute respiratory failureChen Si’ning，Yan Qiuping(Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Heilongjiang 150001 China)

摘要：[目的]調(diào)查急性呼吸衰竭病人危險因素篩查情況，并提出相關(guān)早期護理干預(yù)措施。[方法]選擇2012年2月—2014年12月在我院行外科手術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭病人68例為觀察組，按照1∶1便利抽樣法選擇外科手術(shù)后未發(fā)生呼吸衰竭病人68例為對照組，調(diào)查兩組病人的臨床資料，對觀察組病人進行急診機械通氣干預(yù)，成立急性呼吸衰竭護理小組進行早期護理干預(yù)。[結(jié)果]兩組病人吸煙、年齡、手術(shù)時間、住院時間、合并肺部疾病、合并糖尿病情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。吸煙、年齡、住院時間、合并肺部疾病是導致外科手術(shù)后急性呼吸衰竭發(fā)生的危險因素(P<0．05)。干預(yù)后觀察組病人的PaO2明顯升高，而PaCO2明顯降低，與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。[結(jié)論]外科術(shù)后急性呼吸衰竭的發(fā)生多與病人的年齡、吸煙、住院時間與合并肺部疾病有關(guān)，急性呼吸衰竭護理小組的干預(yù)應(yīng)用能有效改善血氣指標，促進病人康復(fù)。

關(guān)鍵詞：急性呼吸衰竭；危險因素；護理干預(yù)；血氣指標

呼吸衰竭是由創(chuàng)傷、肺及呼吸道疾病等引起的肺通氣和換氣功能障礙，使機體產(chǎn)生二氧化碳潴留、缺氧所致的一系列代謝紊亂和生理功能紊亂的臨床綜合征[1-2]。而急性呼吸衰竭(ARF)病人的病情變化迅速，伴有高發(fā)病率、高病死率和高醫(yī)療費用等特點，多發(fā)病于各種外科手術(shù)后。在治療上需要依賴機械通氣以及要求較高的護理技術(shù)[3-4]。其中雖然機械通氣治療雖然能夠使病人恢復(fù)有效通氣，改善換氣，但是從人工氣道的建立到呼吸機輔助呼吸的撤離，可對病人的身心造成不良反應(yīng)，給病人帶來很強的精神干擾和心理壓力，造成恢復(fù)狀況不好[5]。早期對急性呼吸衰竭發(fā)病危險因素進行干預(yù)，并進行臟器功能的支持治療，對改善病人血氣指標具有重要意義[6-7]。

1對象與方法

1．1對象選擇2012年2月—2014年12月在我院行外科手術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭病人68例為觀察組，按照1∶1便利抽樣法選擇同期外科手術(shù)后未發(fā)生呼吸衰竭病人68例為對照組。觀察組：男48例，女20例；年齡27歲～69歲(66．09歲±5．98歲)；食管癌手術(shù)30例，胃腸手術(shù)30例，膽胰手術(shù)5例，其他腹部手術(shù)3例；吸煙(每日>10支，時間>20年)28例；合并糖尿病33例，高血壓8例，肺部疾病27例；住院時間6 d～21 d(11．93 d±4．13 d)。對照組：男47例，女21例；年齡45歲～69歲(51．09歲±5．33歲)；食管癌手術(shù)30例，胃腸手術(shù)30例，膽胰手術(shù)4例，其他腹部手術(shù)4例；吸煙12例；合并糖尿病12例，高血壓9例，肺部疾病3例；住院時間3 d～22 d(4．93 d±2．11 d)。納入標準：均知曉本組研究的目的，并且自愿參加本研究，簽署知情同意書；通過醫(yī)院倫理委員會批準；年齡20歲～70歲；研究期間無死亡情況發(fā)生。

1．2診斷標準臨床指標：①呼吸困難；②青紫；③意識改變；④循環(huán)改變。血氣分析指標：PaO2<50 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)和(或)PaCO2>70 mmHg。臨床指標①、②為必備條件，③、④為參考條件，無條件做血氣分析時若具備臨床指標①、②項，可臨床診斷為急性呼吸衰竭。

1．3干預(yù)方法觀察組病人均送重癥監(jiān)護病房(ICU)搶救，全部經(jīng)氣管插管和(或)氣管切開后行機械通氣輔助呼吸，再采用無創(chuàng)呼吸機實施無創(chuàng)正壓通氣治療，病情好轉(zhuǎn)后逐漸降低吸氣壓力，至穩(wěn)定自主呼吸后撤離無創(chuàng)正壓通氣機。在早期護理中，成立急性呼吸衰竭護理小組，小組成員由醫(yī)院護理部專職護理管理委員會討論篩選決定，由10名護理人員組成，包括副主任護師2名、主管護師2名、護師4名、護士2名；組長由重癥醫(yī)學科的科護士長(副主任護師)擔任，小組成員均獲取ICU?？谱o士證書。護師與護士對所分管的病人進行全面的護理，對護理質(zhì)量進行1級質(zhì)控；主管護師負責病人疾病以外的各個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，全面評估護理情況，對護理質(zhì)量進行2級質(zhì)控；副主任護師負責對專職護理小組成員進行技能的培訓、持續(xù)進行質(zhì)量改進，進行3級質(zhì)控。觀察組病人的護理周期為7 d。本次調(diào)查的所有資料收集均由兩名護師完成，以確保資料的完整性、真實性及準確性。

1．4觀察指標①記錄兩組病人的性別、年齡、住院時間、吸煙情況、手術(shù)時間、手術(shù)類型、合并疾病，判定病人是否合并肝功能不全、膿毒癥、胃腸道出血、失血性休克等。②記錄觀察組病人在干預(yù)前后PaO2、PaCO2變化情況及ICU住院時間。

2結(jié)果

2．1兩組病人危險因素的單因素分析(見表1)

表1　兩組病人危險因素的單因素分析　例

2．2觀察組病人危險因素的多因素分析把單因素分析中的6個因素納入Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示吸煙、年齡、住院時間、合并肺部疾病是導致外科手術(shù)后急性呼吸衰竭發(fā)生的獨立危險因素(P<0．05)。見表2。

表2　急性呼吸衰竭病人危險因素的多因素分析

2．3觀察組病人血氣指標變化及預(yù)后情況觀察組病人ICU住院時間為4 d～30 d(8．22 d±1．33 d)，無死亡情況發(fā)生。觀察組病人血氣指標變化見表3。

表3觀察組干預(yù)前后

mmHg

3討論

急性呼吸衰竭是外科手術(shù)常見術(shù)后并發(fā)癥之一，嚴重者可導致多器官功能障礙綜合征并危及病人生命，是導致治療費用增加和病人死亡的主要原因[8]。急性呼吸衰竭要為缺氧和二氧化碳潴留引起的多臟器功能紊亂的臨床綜合征，也可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦組織缺氧，并能影響心臟和血液循環(huán)。急性呼吸衰竭的主要治療原則為保證呼吸道通暢，改善肺泡的氣體交換，用呼吸機輔助呼吸已成為急性呼吸衰竭病人的重要治療手段[9]。急性呼吸衰竭的預(yù)防應(yīng)從重視病人的術(shù)前準備、認真評估手術(shù)風險和強化手術(shù)后處理入手，為此需要積極進行危險因素篩查分析[10]。研究認為，導致病人外科術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的主要危險因素有年齡、術(shù)前合并肺部疾病、手術(shù)時間、創(chuàng)傷、吸煙史、肥胖、胸腔或上腹部手術(shù)、手伴有大量出血和急診手術(shù)等[11]。本研究結(jié)果顯示，吸煙、年齡、手術(shù)時間、住院時間、合并肺部疾病、合并糖尿病是外科手術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭的影響因素(P<0．05)；吸煙、年齡、住院時間、合并肺部疾病是導致外科手術(shù)后急性呼吸衰竭發(fā)生的危險因素(P<0．05)。老年人呼吸道纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)和吞噬細胞等局部防御免疫功能減弱，各臟器功能也存在不同程度減退；部分老人長期吸煙，伴發(fā)有肺部疾病，對手術(shù)耐受力降低[12]。而住院時間的延長，增加了醫(yī)院感染的機會，術(shù)后呼吸道分泌物常會增多，則容易發(fā)生氣道阻塞并影響呼吸功能。相關(guān)研究也認為，術(shù)后由于創(chuàng)傷、胸腹帶包扎及疼痛刺激等因素，潮氣量和肺泡有效通氣量明顯降低，對急性呼吸衰竭的發(fā)生有促進作用[13]。

急性呼吸衰竭病人多需要進入ICU室進行干預(yù)，需要通過呼吸機輔助通氣治療來糾正缺氧、二氧化碳潴留及代謝功能紊亂。而一旦開始治療病人的依從性成為影響療效的主要問題，因此如何使病人愿意接受、配合呼吸機輔助通氣治療對提高治療成功率癥具有重要意義[14-15]。當前影響急性呼吸衰竭病人治療不依從行為的因素很多，主要的生理因素有吸痰、不適應(yīng)呼吸機工作模式等，為此也需要加強護理。而通過實施急性呼吸衰竭專職護理小組，建立以病人為中心的質(zhì)量管理模式，制訂切合實際的護理程序標準，進行持續(xù)質(zhì)量改進，保證了通氣的安全實施[16-17]。也加強了對病人的教育和心理護理，提高病人及家屬對疾病及治療的認識程度，可明顯改善呼吸衰竭病人的通氣功能[18]。本研究顯示，護理后觀察組病人PaO2明顯增加，而PaCO2明顯降低，與護理前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。也需要強化呼吸道管理，充分鎮(zhèn)痛、霧化吸入、叩背，必要時可行纖維支氣管鏡吸痰，如仍無改善，應(yīng)盡快行氣管插管，對咳痰無力或痰液黏稠者主張早期氣管切開。本研究顯示，觀察組病人ICU住院時間為4 d～30 d(8．22 d±1．33 d)，無死亡情況發(fā)生，說明急性呼吸衰竭護理小組的應(yīng)用可使病人最大獲益，縮短ICU住院時間，減少不良事件的發(fā)生，提升病人的護理質(zhì)量[19-20]。

總之，外科術(shù)后急性呼吸衰竭的發(fā)生多與病人的年齡、吸煙、住院時間與合并肺部疾病有關(guān)，急性呼吸衰竭護理小組的干預(yù)應(yīng)用能有效改善血氣指標，促進病人的康復(fù)。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期：2015-04-15；修回日期：2015-10-26)

中圖分類號：R473．56

文獻標識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2016．03．025

文章編號：1009-6493(2016)01C-0335-03

作者簡介陳思凝，護師，本科，單位：150001，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院；嚴秋萍單位：510000，廣東省心血管病研究所。

基金項目廣東省醫(yī)學科研基金立項課題，編號：A2014065。