張麗萍，王　靜，趙雅寧，戈艷蕾

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肺結(jié)核合并糖尿病病人正念水平與自我感受負擔及預后的關系研究

張麗萍，王靜，趙雅寧，戈艷蕾

摘要：[目的]分析肺結(jié)核合并糖尿病病人正念水平與自我感受負擔及預后的關系。[方法]應用方便抽樣方法隨訪190例肺結(jié)核合并糖尿病病人，采用正念注意覺知量表、用藥依從性量表和營養(yǎng)風險篩查量表及自我感受負擔量表對病人進行評價，并結(jié)合病灶情況、血糖控制情況等，采用Logistic回歸分析、Pearson相關分析分析肺結(jié)核合并糖尿病病人正念水平與自我感受負擔及預后的關系。[結(jié)果]正念水平高的病人結(jié)核病灶控制總有效率為84.8%，血糖控制達標率為93.5%，顯著高于正念水平低的病人(60.2% 和67.3%)；Logistic回歸分析顯示，高水平正念是肺結(jié)核合并糖尿病病人治療效果的保護因素，OR值為0.69。Pearson相關分析顯示，病人正念水平與自我感受負擔呈負相關(r=-0.678，P<0.01)。[結(jié)論]肺結(jié)核合并糖尿病病人正念水平越高自我感受負擔越輕，有利于改善肺結(jié)核合并糖尿病病人的預后。

關鍵詞：肺結(jié)核；糖尿?。徽?；自我感覺負擔

Study on relationship between mindfulness level,self perceived burden and prognosis in patients with pulmonary tuberculosis complicated with diabetes

Zhang Liping，Wang Jing，Zhao Yaning，et al(Tangshan 120 Emergency Command Center,Hebei 063000 China)

AbstractObjective： To analyze the relationship between mindfulness level，self perceived burden and prognosis in patients with pulmonary tuberculosis complicated with diabetes.Methods:A total of 190 cases of patients with pulmonary tuberculosis complicated with diabetes were followed up by using the convenience sampling method.The Mindfulness Attention Awareness Scale,Medication Adherence Scale and Nutritional Risk Screening Scale and Self Perceived Burden Scale were used to evaluate the patients.Combined with the lesion condition and blood sugar control,Logistic regression analysis and Pearson correlation analysis were used to analyze the relationship between mindfulness level，self perceived burden and prognosis in patients with pulmonary tuberculosis complicated with diabetes.Results:The total efficiency of TB lesions control in patients with high mindfulness level was 84.8%.Blood glucose control compliance rate was 93.5%,and that of patients with high mindfulness level was significantly higher than that of patients with low mindfulness(60.2% and 67.3%).Logistic regression analysis showed that high mindfulness level was the protective factor in patients with pulmonary tuberculosis complicated with diabetes.ORvalue was 0.69.Pearson correlation analysis showed that patients’ mindfulness was negatively correlated with their self perceived burden (r=-0.678,P<0.01).Conclusion: The higher mindfulness level was,the lighter self perceived burden was.It was beneficial to improve the prognosis of patients with pulmonary tuberculosis complicated with diabetes mellitus.

Key wordspulmonary tuberculosis;diabetes;mindfulness;self perceived burden

糖尿病病人易并發(fā)肺結(jié)核，兩者相互影響，不僅增加治療的難度；加之持續(xù)的診療和照護需求亦使病人產(chǎn)生強烈的自我感受負擔 (self-perceived burden，SPB)[1]，影響病人的治療決策及生命質(zhì)量[2]。正念源于東方古老的禪修，其核心強調(diào)個體時刻保持當下任務的關注性和警覺性，強調(diào)個體對進入意識狀態(tài)的當下不進行判斷和控制的思維模式或自我行為調(diào)節(jié)方式；重要的是將個人從不健康的行為模式中解放出來。有研究顯示，利用正念機制形成的心理干預方法有助于病人對疾病應激和壓力的管理，提高治療效果和生命質(zhì)量[3-4]。本研究分析肺結(jié)核合并糖尿病病人正念水平與自我感受負擔及預后的關系，旨在為肺結(jié)核合并糖尿病病人綜合干預方案的制訂提供理論支持。

1對象與方法

1.1研究對象2012年1月—2014年2月在我院住院治療且臨床確診為肺結(jié)核合并糖尿病病人190例，其中男98例，女92例，年齡28歲～76歲(42.3歲±2.9歲)；浸潤型肺結(jié)核74例，空洞型肺結(jié)核40例，干酪型肺炎54例，血行播散型肺結(jié)核4例，結(jié)核性胸膜炎18例。痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性138例，合并1型糖尿病10例，2型糖尿病180例。入院時空腹血糖8.2mmol/L～16.8 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbAlc)6.5%～8.4%；焦慮自評量表(SAS)評分為(58.96±10.53)分。入選標準：①符合WHO1999年糖尿病診斷標準；②初治涂陽肺結(jié)核病符合我國《肺結(jié)核診斷治療指南》標準[5]。排除標準：①全身性疾病嚴重，存在嚴重的急慢性并發(fā)癥致使本研究難以順利完成；②治療前存在嚴重肝腎功能損害，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)>或等于正常值上限的2.5倍，血清肌酐>177 μmol/L；③有妊娠可能的育齡期婦女。退出標準：治療中受試者出現(xiàn)重要器官功能異?；驀乐夭涣挤磻獰o法耐受而需要停藥者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法采用現(xiàn)場調(diào)查，征得病人同意后與其一對一面對面調(diào)查。內(nèi)容包括一般資料采集、營養(yǎng)風險、正念水平、自我感受負擔與預后相關行為因素及依從性調(diào)查。于病人治療后2個月進行評價。

1.2.2評價指標及評價工具

1.2.2.1治療效果判定治療2個月后復查CT了解結(jié)核病灶控制情況，較治療前縮小≥30%為治療有效。并抽靜脈血測定血糖，統(tǒng)計血糖控制達標率，包括空腹血糖、餐后2 h血糖。空腹血糖≤7.0 mmo/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmo/L，定義為血糖控制達標[6]。

1.2.2.2焦慮情況采用SAS進行評價，量表采用4級評分，主要評定癥狀出現(xiàn)的頻度，1分表示沒有或很少時間有；2分表示有時有；3分表示大部分時間有；4分表示絕大部分或全部時間都有。20個條目中有15項是用負性詞陳述的，按l分～4分順序評分。其余5項是用正性詞陳述的，按4分～1分計分[7]。

1.2.2.3正念注意覺知量表(Mindful Attention Awareness Scale，MAAS)對基于“當前的注意和覺知”概念的正念水平進行評分。MAAS 量表是單維度結(jié)構，包括15個項目，涉及日常生活中個體的認知、情緒、生理等方面。每個項目按6級評分，賦予1分~6分，代表“幾乎從不”到“幾乎總是”，分數(shù)較高，注意和覺知水平相對較高，正念水平也較高[8]。

1.2.2.4營養(yǎng)風險篩查量表(NRS 2002)內(nèi)容包括人體學測量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病嚴重程度4個方面。NRS 2002總分=營養(yǎng)狀況評分+疾病嚴重程度評分(年齡>70歲者加1分)，總分0分～7分?？偡帧?分者說明存在營養(yǎng)風險，需給予營養(yǎng)支持[9]。

1.2.2.5用藥依從性評定采用MMAS 8-item version調(diào)查表調(diào)查病人的服藥依從性。1題~7題的備選答案為二分類，第8題的備選答案采用Likert 5級評分。量表滿分為8分，得分<6分為依從性低；得分6分～7分為依從性中等；得分8分為依從性高。本研究將<6分定為依從性低，6分～8分定為依從性正常[10]。

1.2.2.6自我感受負擔量表(SPB)該量表共10個條目，采用1分～5分計分，其標準為：1分表示從不，2分表示偶爾，3分表示有時，4分表示經(jīng)常，5分表示總是。條目8采取反向計分。各條目得分相加為SPB總分，得分越高表示負擔越重[11]。

2結(jié)果

2.1一般資料對經(jīng)MAAS篩查的190例肺結(jié)核合并糖尿病病人進行正念水平測評后，其中高水平92例，男48例，女44例；低水平98例，男50例，女48例。兩組病人年齡、性別、文化程度等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組病人一般資料比較

2.2兩組病人治療效果比較(見表2)

表2　兩組病人治療效果比較　例(%)

2.3肺結(jié)核合并糖尿病病人治療效果的影響因素肺結(jié)核合并糖尿病病人治療效果影響因素及賦值見表3。分別以結(jié)核病灶控制無效(y=0)/有效(y=1)為應變量(y)，以各種可能影響療效的因素作為自變量(X)，進行逐步Logistic回歸分析，引入判定標準P=0.05，分析結(jié)果見表4。

表3　肺結(jié)核合并糖尿病病人治療效果影響因素賦值表

表4　影響肺結(jié)核合并糖尿病病人治療

2.4正念水平總評分及各單項、SPB評分、用藥依從性的相關性正念水平總評分與SPB評分呈負相關(r=-0.678，P<0.01)。正念水平總評分及各單項與用藥依從性的相關性見表5。

表5　正念水平總評分及各單項與用藥依從性的相關性(r值)

3討論

3.1肺結(jié)核合并糖尿病病人正念水平與預后的關系本研究評價了正規(guī)治療2個月的肺結(jié)核合并糖尿病病人治療效果，發(fā)現(xiàn)正念水平對肺結(jié)核合并糖尿病病人治療效果有一定影響，高水平正念有利于提高肺結(jié)核合并糖尿病病人治療效果。肺結(jié)核合并糖尿病時病情復雜多變、治療難度大、療程長、復發(fā)率高，病人普遍存在情緒異常，而異常情緒一方面可使病人停止使用藥物或拒絕服用藥物，影響治療效果，一方面長期的不良情緒可進一步降低病人免疫力，誘發(fā)或加重感染，影響預后[6-7]。Brown研究報道，高正念水平個體具有更有效的自我調(diào)節(jié)行為和積極情緒狀態(tài)，能更好地幫助個體保持對當下任務的關注性和警覺性，將個體從不良的思維模式或負性情緒中解脫出來。有研究報道，提高個體正念水平，可有效地減輕疼痛、癌癥以及心臟病等病人的負性情緒，提高免疫機能，有利于疾病的康復，提高病人的整體生活質(zhì)量[8-9]。因此，我們認為高正念水平的病人能在暴露因素下，以更少、更輕的負性情緒狀態(tài)去接受疾病帶來的負面影響，以理性思維接受治療。肺結(jié)核合并糖尿病病人療效受多因素影響，包括個體情況、病灶情況、血糖控制情況、營養(yǎng)風險指數(shù)等[10-11]。Logistic回歸分析顯示，高水平正念是結(jié)核合并糖尿病病人治療效果的保護因素，醫(yī)務工作者工作過程中應重視個體正念的特質(zhì)作用，同時采用相應技術引導病人增強正念水平，以促進疾病的康復。

3.2肺結(jié)核合并糖尿病病人正念水平與自我感受負擔關系肺結(jié)核屬于慢性消耗性疾病，糖尿病可導致機體的營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，肺結(jié)核合并糖尿病病人營養(yǎng)狀況、免疫機能等進一步惡化，并易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，使治療時間延長；病人在醫(yī)治過程中承受的心理、經(jīng)濟壓力較為嚴重，而產(chǎn)生特殊的負擔感和內(nèi)疚感又加重了病人抑郁、焦慮、內(nèi)疚、沮喪、自責等消極情感反應，影響病人的生活質(zhì)量、治療決策和治療效果[12]。臨床實踐中給予病人心理疏導、認知療法及放松訓練可有效地降低病人的SPB，利于病人的治療[13]。為進一步分析正念水平影響肺結(jié)核合并糖尿病病人的可能原因，在Logistic回歸結(jié)果的基礎上應用Pearson相關分析觀察正念水平與自我感受負擔的關系，結(jié)果顯示病人正念水平與SPB呈負相關，SPB與用藥依從性呈負相關，即正念水平越高，病人SPB越輕，用藥的依從性越好。如上所述，正念的實質(zhì)是個體自我調(diào)節(jié)的心理過程，影響個體的感知覺、注意力和個體的情緒調(diào)節(jié)[14]。本研究中正念評測各單項中觀察、描述、對內(nèi)在經(jīng)驗的非評判性、對內(nèi)在經(jīng)驗的非反應性與SPB均呈負相關，提示高正念水平病人可較好地觀察和描述面對疾病本身及其帶來的負擔感和內(nèi)疚感，提示高正念水平病人通過自我覺知將這種SPB納入認知的監(jiān)控和控制中，通過理性思維終止不良健康行為，從而提高病人戰(zhàn)勝疾病的信心，提高依從性，改善疾病預后。

4小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)高水平正念可在一定程度上減輕病人自我感受負擔，有利于改善肺結(jié)核合并糖尿病病人的預后；醫(yī)護人員在健康教育時應采取相應措施提高個體正念水平，以調(diào)整病人自身對疾病及相應負性事件的自我感受負擔，從而更好地促進病人康復。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-02-03；修回日期：2015-12-18)

中圖分類號：R473.52

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.009

文章編號：1009-6493(2016)01B-0154-04

作者簡介張麗萍，副主任護師，本科，單位：063000，河北省唐山市120急救指揮中心；王靜單位：063000，河北省唐山市開灤總醫(yī)院(神經(jīng)外科)；趙雅寧(通訊作者)單位：063000，華北理工大學護理與康復學院；戈艷蕾單位：063000，華北理工大學附屬醫(yī)院。

基金項目河北省2014年度醫(yī)學科學研究重點課題，編號：ZD20140500。