郭兵妹,劉聰聰,?！◇?趙　琳

?

燒傷病人心理干預研究進展

郭兵妹,劉聰聰,祝筠,趙琳

摘要：從認知行為療法、放松訓練、社會支持干預、集體療法、心理宣泄療法、虛擬現(xiàn)實暴露療法等方面綜述了燒傷病人心理干預研究進展。提出燒傷病人心理障礙應引起醫(yī)務人員的關注，應注意燒傷病人治療過程時間、病情和外界環(huán)境的影響，針對性給予心理干預。

關鍵詞：燒傷；心理干預；研究

Research progress on psychological intervention for burn patients

Guo Bingmei，Liu Congcong,Zhu Yun,et al(Affiliated Provincial Hospital of Shandong University,Shandong 250021 China)

AbstractIt reviewed the research progress on psychological intervention for burn patients from cognitive behavioral therapy,relaxation training,social support intervention,group therapy,psychological therapy and virtual reality exposure therapy.It put forward that medical personnel should pay attention to the psychological barriers of burn patients.They should pay attention to the time,condition and environment in the treatment period,and to give targeted psychological intervention.

Key words burn;psychological intervention;research

燒傷是指由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱，在意外事故中占有相當大的比例，是平時和戰(zhàn)時常見的創(chuàng)傷之一。據(jù)統(tǒng)計，我國每年有500萬人～1 000萬人被燒傷[1]。隨著醫(yī)學診療技術的進步，燒傷救治水平逐年提高，目前我國重癥燒傷病人的治愈率已達到90%以上。然而，燒傷病人需要經(jīng)歷長期的住院治療和康復過程，遭受來自燒傷本身、治療過程以及擔心外觀、功能是否能恢復等多方面痛苦體驗，極易出現(xiàn)強烈、持續(xù)的應激反應，如恐懼、孤獨、焦慮、抑郁、急性應激障礙(ASD)、創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)等[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，1/3～2/3 的傷者在燒傷后1年仍伴有心理后遺癥[3]，燒傷后1年內39%的病人會出現(xiàn)心理問題如抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應激障礙[4]。61%的重度燒傷病人一生中至少會發(fā)生一種精神障礙[5-6]。國內研究報道，燒傷早期病人中分別有57.4%和39.7%存在不同程度的焦慮和抑郁[7]。因此，針對燒傷病人心理障礙進行干預以減輕心理癥狀，對病人的康復至關重要。筆者將近10年來國內外學者關于燒傷病人心理干預措施的研究進展綜述如下。

1燒傷病人的心理干預

1.1認知行為療法認知行為療法是以認知治療技術為基礎由認知理論和行為治療相互吸納、相互補充形成的系統(tǒng)。在認知行為療法出現(xiàn)之前精神療法和行為療法都得到了長足的發(fā)展，但兩者都把人看作是一個消極的、被動的、非理性的個體，任由本能和環(huán)境的支配，受到了人本主義者的質疑。認知行為療法是以美國心理學家貝克于1976年建立的認知治療技術為基礎建立的，他認為認知決定人的情感和行為，情感和行為的改變也可以影響認知過程，如果人的認知過程出現(xiàn)了錯誤，就會導致錯誤的行為，錯誤的行為反過來又會促進錯誤的認知從而形成一個惡性循環(huán)。因此，如果想矯正人的不良行為必須先改變他們的錯誤認知，然后通過行為訓練的方法鞏固剛剛建立的良好行為。由此可見，認知行為療法把人看成一個積極主動的個體，更注重人的理性。認知行為療法現(xiàn)已廣泛應用于臨床，大量的研究證明，認知行為療法對于治療焦慮癥、抑郁癥、創(chuàng)傷后應激障礙都有顯著的效果[8-10]。由于燒傷病人顯著的負性情緒，認知行為療法在國內已經(jīng)得到了廣泛的應用并取得良好的效果。龐久玲等[11-12]通過對60例大面積老年燒傷病人進行隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)認知行為干預能降低老年燒傷病人的焦慮和抑郁心境，提高社會支持領悟能力。莫佩妙等[13]也證實認知行為療法可以改善早期燒傷病人的焦慮情緒，與方梅等[14]的研究結果一致。該療法主要方式：①心理教育技術。與病人建立良好的醫(yī)患關系，通過傾聽、鼓勵、共情等技術了解病人的心理問題及相關原因， 同時也向病人講解有關的認知理論，如焦慮及抑郁的性質、產(chǎn)生過程、機制等，使病人明白心理治療的機制、思維活動和情感行為之間的關系，提高病人治愈的希望和信心。②認知重建技術。幫助病人意識到自己慣用的錯誤認知模式，并列舉一些行為實驗的結果，使病人領悟問題的實質，指導病人用另一種方式來替代和解釋目前的思維，改變歪曲的思維方式從而改變認知，打破惡性循環(huán),建立良性循環(huán)。③布置家庭作業(yè)。指導病人在日常生活中運用松弛訓練、呼吸訓練、訴說發(fā)泄、表達感受等行為訓練的方法矯正不良的行為方式，進而減少負性情緒，建立一個良性循環(huán)，并鼓勵病人持續(xù)進行反復訓練以鞏固已取得的成效。

1.2放松療法放松訓練也稱松弛療法，是由行為醫(yī)學領域發(fā)展而來的一種治療方法,是通過一些固定的程式使人達到身體放松狀態(tài)， 從而達到心理上的松弛。放松療法一般選擇在比較安靜的環(huán)境中，光線較柔和或者昏暗，病人穿著比較寬松舒適的衣服，全身肌肉呈放松狀態(tài)，可由專業(yè)的醫(yī)護人員和心理咨詢師指導，在掌握了基本的方法后也可自行進行訓練。常用的放松療法包括全身肌肉松弛療法、音樂療法、引導想象療法、生物反饋療法、超覺靜坐訓練等。放松療法作為一種替代醫(yī)療方法已被醫(yī)護人員和心理學家廣泛地應用于臨床治療中。大量研究證明，放松療法可緩解病人的緊張、焦慮、抑郁癥狀，改善睡眠質量，提高治療效果[15-17]。在燒傷病人中應用最多的就是音樂療法和肌肉放松訓練。音樂療法是指在比較安靜舒適的環(huán)境中囑病人閉目，為其播放大自然中的聲音，如蟲鳥類的叫聲或者旋律平穩(wěn)、節(jié)奏柔和的抒情類音樂。音樂的旋律、節(jié)奏、頻率、聲壓會影響病人的心理與生理，可降低交感神經(jīng)的興奮性，松弛血管壁的緊張度，并且有助于調節(jié)機體的內分泌趨于正常；腎素血管緊張素的分泌減少，可促進人體內啡肽的分泌，有助于鎮(zhèn)痛等。Tan等[18]研究證明，音樂療法可以緩解燒傷病人焦慮，降低肌肉緊張度，然而有學者證明播放動畫片并不能緩解兒童的燒傷疼痛[19]，可見放松療法更適合于成年人，可能與兒童認知、心智等尚未發(fā)育成熟有關。肌肉放松訓練是指在舒適的環(huán)境中根據(jù)燒傷病人燒傷部位安排適宜的體位，囑其閉目，聽指令一次放松除燒傷部位以外的肌肉，采用收縮5 s后、緩慢舒張15 s的方法，并密切配合呼吸訓練。王紅霞等[20]通過對110例燒傷病人進行隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，支持性心理干預結合肌肉放松訓練比單純的支持性心理干預更能降低燒傷病人的焦慮和抑郁癥狀。

1.3社會支持干預社會支持有兩種形式，一是客觀的支持，包括物質上的直接援助和社會網(wǎng)絡、團體關系的存在和參與，是“人們賴以滿足他們社會、生理和心理需求的家庭、朋友和社會機構的匯總”；二是主觀的支持，即個體所體驗到的情感上的支持，也就是個體在社會中受尊重、被支持、被理解因而產(chǎn)生的情感體驗和滿意程度。當病人感受到來自社會的支持、尊重、理解時可提高治療的依從性，加快康復進程，還可預防、避免和控制不良情緒的發(fā)生，而且良好的社會支持系統(tǒng)與燒傷病人出院后的康復治療和提高燒傷病人的生活和生存質量密切相關。有研究證明，燒傷病人的社會支持越缺乏，其焦慮、抑郁情緒表現(xiàn)越嚴重[21]。Park等[22]認為，家庭支持質量是影響病人傷后適應的最重要因素。Sproul等[23]研究表明，大面積燒傷病人生存率與社會支持有關系。醫(yī)務人員應幫助病人的社會支持系統(tǒng)尤其是病人家屬[24]，使病人從這次意外事件中振作起來，盡量避免家屬的不良情緒給病人帶來的影響，教給家屬一些幫助病人緩解負性情緒、恢復心理健康和肢體功能訓練的方法，在精神上和物質上精心照顧病人，減少病人的精神壓力，幫助病人樹立恢復健康的信心。

1.5集體療法集體療法是康復醫(yī)學中以集體或群體為對象而施予的一種心理治療形式，已被廣泛地應用于臨床心理干預。集體干預一般由1名掌握語言交流技巧的醫(yī)護人員主持，以集體討論、交談、聽講的方式組織病人進行討論，1周進行1次或2次。討論內容根據(jù)病人在不同的恢復階段出現(xiàn)的或者可能出現(xiàn)的問題而定，與護士和病友之間進行討論，讓已經(jīng)經(jīng)歷過某個階段的病人可以為其他病友提供一些建議和經(jīng)驗，減少病人對未來狀況的焦慮情緒，鼓勵其他病人樹立堅定的信念和戰(zhàn)勝疾病的勇氣。相同病程的病人還可以相互交流心得，通過這樣既可以建立良好的醫(yī)患關系又為病人交流信息創(chuàng)建的平臺減少病人不必要的猜疑和擔心進而減少負面情緒。研究表明，92%的病人認為與曾經(jīng)遭受過燒傷的人交流會很有幫助[23]。需要強調的是，集體療法是一種干預形式，其他的干預措施比如認知行為療法、放松療法、宣泄療法都可以以集體的形式實施，而且研究證明集體治療比個體治療效果更有效[28]。

1.6心理宣泄療法心理宣泄療法是利用或創(chuàng)造某種情境，讓病人把壓抑的情緒抒發(fā)宣泄出來，以減輕或消除其心理壓力避免引起心理崩潰，從而較好地適應環(huán)境的心理治療方法。有研究證明，宣泄療法可緩解燒傷病人早期的焦慮情緒[13，29]。在臨床實踐中，醫(yī)務人員可以鼓勵病人采用傾訴的方式釋放情感，耐心傾聽病人的訴說，和病人討論不良因素對心理健康的影響，根據(jù)病人的具體情況進行有針對性的輔導，或者采用其他發(fā)泄方式，比如大哭、獨自深思、在醫(yī)生允許的情況下外出散步等任何可以排解不良情緒且對自身和他人無害的方式。

1.7虛擬現(xiàn)實暴露療法虛擬現(xiàn)實暴露療法(VRET)是傳統(tǒng)的行為療法的一種轉換形式，也是經(jīng)典的現(xiàn)實情境暴露療法的替代性治療形式，是行為療法的一個有機組成部分和自然擴展。傳統(tǒng)的暴露療法通過引發(fā)焦慮刺激，通過不斷反復降低個體的焦慮水平，然而并不是所有的人都適合傳統(tǒng)的暴露療法，有些病人甚至會出現(xiàn)病情加重情況。虛擬現(xiàn)實暴露療法整合了即時計算機圖形學、身體感覺傳感、視覺成像技術, 給來訪者提供近似真實的、可以沉浸和交互作用的虛擬環(huán)境，使得創(chuàng)傷事件變得更加容易理解和接受。虛擬現(xiàn)實暴露療法在國外剛剛起步，已有研究證實虛擬現(xiàn)實暴露療法可以緩解焦慮障礙、幽閉恐懼癥、恐高癥、PTSD等，但在國內尚無發(fā)現(xiàn)此類研究[30]。Mott等[31]通過臨床隨機試驗得到虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)可以降低燒傷患兒的疼痛程度，作為鎮(zhèn)痛藥物的輔助手段。隨著科學技術的進步，應用虛擬現(xiàn)實技術的可能性越來越高，虛擬現(xiàn)實暴露療法結合功能磁共振成像(FMRI)用于心理治療，會是未來發(fā)展的新方向[30]。

2展望

燒傷具有突發(fā)性、病情遷延、治療過程痛苦、損壞外觀形象和肢體功能等特點，給病人造成了巨大的精神壓力。心理干預越來越得到臨床工作者的重視，各種心理干預方法也在燒傷病人中取得了很好的療效。但是仍然存在一些問題值得我們思考：①在臨床工作中，燒傷病人總是在出現(xiàn)心理障礙時才會引起醫(yī)務人員的關注而沒有預防性的措施來降低其心理障礙的發(fā)生率。這就要求醫(yī)務人員應積極主動地了解病人的心理需要，預測心理變化趨勢，及時采取措施解決剛剛出現(xiàn)或者即將出現(xiàn)的心理問題。②燒傷病人在整個治療過程中的心理狀態(tài)不是一成不變的，受時間、病情和外界環(huán)境的共同影響，所以應將心理康復訓練貫穿于整個過程，根據(jù)不同的燒傷時期采用相應的干預措施，尤其注意出院后的臨床隨訪，因為病人剛出院，缺少醫(yī)生和護士的照顧，社會角色突然轉變一時無法適應，加之外界人們異樣的目光，心理問題甚至比住院期間還要嚴重，因此出院前要教會病人排解不良情緒的方法，并建議病人定期去門診復查，同時建立隨訪制度，嚴密觀察出院病人的身心狀況，預防心理障礙的發(fā)生，提高病人生存質量。

總之，心理干預越來越多地應用于臨床，為提高燒傷病人的身心健康發(fā)揮了積極作用。

參考文獻：

[1] 盛志勇，郭振榮.危重燒傷治療與康復學[M].北京:科學技術文獻出版社，2001:26.

[2]Anderson NJ,Bonauto DK,Adams D.Psychiatric diagnoses after hospitalization with work-related burn injuries in Washington State[J].J Burn Care Res,2011,32(3):369-378.

[3]Elhamaoui Y,Yaalaoui S,Chihabeddine K,etal.Post-traumatic stress disorder in burned patients[J].Burns,2002,28(7):647-650.

[4]TerSmitten MH,De Graaf R,Van Loey NE.Prevalence and co-morbidity of psychiatric disorders 1-4 years after burn[J].Burns,2011，37(5):753-761.

[5]Palmu R,Suominen K,Vuola J,etal.Mental disorders among acute burn patients[J].Burns,2010，36(7):1072-1079.

[6]Wolf SE,Arnoldo BD.The year in burns 2011[J].Burns,2012,38(8):1096-1108.

[7]盧小蓮，呂燕，李鶴社,等．燒傷早期病人焦慮和抑郁狀況的調查分析[J]．解放軍護理雜志，2003，20(8)：39-40．

[8]Hofmann SG,Smits JAJ.Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders:a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials[J].The Journal of Clinical Psychiatry,2008,69(4):621.

[9]Wetherell JL,Afari N,Rutledge T,etal.A randomized,controlled trial of acceptance and commitment therapy and cognitive-behavioral therapy for chronic pain[J].Pain,2011,152(9):2098-2107.

[10]王秀霞.認知行為干預對冠心病介入治療術前焦慮與心肌缺血的影響[J].護理研究,2009,23(7A):1751-1752.

[11]龐久玲,張靜濤,劉軍,等.心理干預對老年大面積燒傷病人焦慮、抑郁的影響[J].中國老年學雜志,2010,30(3):325-326.

[12]龐久玲,劉愛東,張靜濤,等.心理護理干預對老年大面積燒傷病人領悟社會支持影響的臨床研究[J].護士進修雜志,2011,26(12):1129-1131.

[13]莫佩妙,張春蘭.心理干預對燒傷早期焦慮病人的影響[J].右江民族醫(yī)學院學報,2008,30(6):1109-1110.

[14]方梅,柳暉,陳武鵬,等.綜合護理干預應用于燒傷殘余創(chuàng)面的療效研究[J].護理研究, 2010,24(10B):2660-2661.

[15]Moravec CS.Biofeedback therapy in cardiovascular disease:rationale and research overview[J].Cleveland Clinic Journal of Medicine,2008,75(Suppl 2):S35.

[16]Reynolds WM,Coats KI.A comparison of cognitive-behavioral therapy and relaxation training for the treatment of depression in adolescents[J].Journal of Consulting and Clinical Psychology,1986,54(5):653.

[17]鄭秀慧,楊芳,陳長香,等.音樂放松想象訓練對剖宮產(chǎn)病人手術中期應激的影響[J].護理研究,2013，27(10A):3135-3136.

[18]Tan XL，Yowler CJ，Super DM，etal.The efficacy of music therapy protocols for decreasing pain，anxiety，and muscle tension levels during burn dressing changes:a prospective randomized crossover trial[J].J Burn Care Res，2010，31(4):590-597.

[19] Landolt MA，Marti D，Widmer J，etal.Does cartoon movie distraction decrease burned children’s pain behavior?[J].J Burn Care Rehabil，2002，23(1):61-65.

[20]王紅霞,魯秀遠,宋應紅,等.心理護理二聯(lián)法對燒傷病人焦慮及抑郁情緒的干預效果[J].中華燒傷雜志,2011,27(4):305-306.

[21] Konigova R.Factors influencing survival and quality of life in burns[J].Acta Chir Plast，1996，38(4):116-118.

[22] Park SY，Choi KA，Jang YC，etal.The risk factors of psychosocial problems for burn patients[J].Burns，2008，34(1):24-31.

[23] Sproul JL，Malloy S，Abriam-Yago K.Perceived sources of support of adult burn survivors[J].J Burn Care Res，2009，30(6):975-982.

[24] Landolt MA,Grubenmann S,Meuli M.Family impact greatest:predictors of quality of life and psychological adjustment in pediatric burn survivors[J].Journal of Trauma Injury Infection and Critical Care,2002,53(6):1146-1151.

[25]Blanco C,Heimberg RG,Schneier FR,etal.A placebo-controlled trial of phenelzine,cognitive behavioral group therapy,and their combination for social anxiety disorder[J].Archives of General Psychiatry,2010,67(3):286-295.

[26] Anne B，Koen JP，Maertens WG，etal．Psychological consequences of pediatric burns from a child and family perspective:a review of the empirical literature[J]．Clinical Psychology Review，2013(33)：361-371.

[27]Viola J，Ditszlvr T，BatzlerW，etal.Pharmacological management of post-traumatic stress disorder.clinical summary of a five year retrospective study，1990—1995[J].Milit Med，1997，162(9):616-619.

[28]Dorrepaal E,Thomaes K,Smit JH,etal.Stabilizing group treatment for complex posttraumatic stress disorder related to childhood abuse based on psycho-education and cognitive behavioral therapy:a pilot study[J].Child Abuse & Neglect,2010,34(4):284-288.

[29]Van Loey NE,Van Son MJ.Psychopathology and psychological problems in patients with burn scars:epidemiology and management[J].Am J Clin Dermatol,2003,4(4):245-272.

[30]王廣新,李立.焦慮障礙的虛擬現(xiàn)實暴露療法研究述評[J].心理科學進展,2012,20(8):1277-1286.

[31]Mott J,Bucolo S,Cuttle L,etal.The efficacy of an augmented virtual reality system to alleviate pain in children undergoing burns dressing changes:a randomised controlled trial[J].Burns,2008,34(6):803-808.

(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2014-12-01；修回日期：2015-08-16)

中圖分類號：R471

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.002

文章編號：1009-6493(2016)01B-0132-04

作者簡介郭兵妹，碩士研究生在讀，單位：250021，山東大學附屬省立醫(yī)院；劉聰聰、祝筠(通訊作者)、趙琳單位：250021，山東大學附屬省立醫(yī)院。