孫　穎,王光毅,馮　蘋,紀(jì)世召,張玲娟

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成年燒傷病人康復(fù)期疼痛管理方案的構(gòu)建

孫穎,王光毅,馮蘋,紀(jì)世召,張玲娟

摘要：[目的]構(gòu)建成年燒傷病人康復(fù)期疼痛管理方案，促進(jìn)臨床燒傷疼痛管理護(hù)理實踐科學(xué)、統(tǒng)一和規(guī)范。[方法]檢索OVID-JBI，Cochrane Library，BEST PRACTICE，RNAO，EBSCO-循證護(hù)理學(xué)數(shù)據(jù)庫，PubMed以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索從創(chuàng)建到2014年12月31日公開發(fā)表的關(guān)于燒傷病人康復(fù)期疼痛管理方法的臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、集束化措施，由3位評價者單獨(dú)進(jìn)行文獻(xiàn)的篩除、質(zhì)量評價、數(shù)據(jù)提取并交叉核對形成方案初稿，通過專家會議法和專家咨詢對方案進(jìn)行調(diào)整，最終構(gòu)建成年燒傷病人康復(fù)期疼痛管理方案。[結(jié)果]本研究共納入9篇文獻(xiàn)，其中6篇指南、3篇系統(tǒng)評價，構(gòu)建的疼痛管理方案包括疼痛評估流程和疼痛護(hù)理干預(yù)方案。[結(jié)論]以循證護(hù)理為研究方法，構(gòu)建的疼痛管理方案對我國燒傷疼痛護(hù)理的實踐具有一定的指導(dǎo)作用。

關(guān)鍵詞：燒傷；康復(fù)期；疼痛；管理；方案；構(gòu)建

Construction of pain management program during rehabilitation period for adult burn patients

Sun Ying,Wang Guangyi,Feng Ping,et al(Changhai Hospital,Shanghai 200433 China)

AbstractObjective:In order to construct the management plan of pain management for burn patients in rehabilitation period,and to promote the scientific,unified and standardized clinical burn pain management nursing practice. Methods:It retrieved Cochrane,Library OVID-JBI,PRACTICE BEST,RNAO,EBSCO-evidence-based nursing database,PubMed,and the Chinese biomedical literature database(CBM).It searched clinical practice guidelines,evidence summary,system evaluation,and cluster based measures for pain management in burn patients from search database creation to December 31,2014.3 reviewers separately screened literature,quality evaluation,data extraction and cross check the formation of the first draft.Through the expert meeting method and expert consultation to adjust the program,and constructed the pain management plan for burn patients in rehabilitation period. Results:The study included 9 papers,6 guide and 3 systematic review.The pain management programs included pain assessment procedures and pain nursing intervention program.Conclusion:Taking evidence-based nursing as the research method,the pain management program has a certain guiding role in the practice of burn pain nursing in China.

Key wordsburn;rehabilitation period;pain;management;program;construction

燒傷是一種突發(fā)的、不可預(yù)測的病癥，致使機(jī)體出現(xiàn)一系列連鎖的應(yīng)激反應(yīng)，具體表現(xiàn)為生理功能的損害、心理創(chuàng)傷以及外貌的破壞性變化[1]。隨著燒傷救治水平的提高，燒傷后的幸存者，尤其是深度及嚴(yán)重?zé)齻∪?，如何幫助他們度過康復(fù)期越來越受到關(guān)注。疼痛是燒傷康復(fù)期病人最常見的癥狀，不僅影響病人日?；顒印⑸鐣煌?、情緒和睡眠，還帶來一系列心理及社會問題[2,3]。循證實踐[4](evidence-based practice,EBP)要求醫(yī)務(wù)人員審慎地、明確地、明智地把現(xiàn)有的最佳證據(jù)與臨床經(jīng)驗和病人的意愿相結(jié)合，從而做出最佳的決策，為病人提供科學(xué)的、經(jīng)濟(jì)的、有效的護(hù)理服務(wù)途徑。因此，開展基于科學(xué)證據(jù)的燒傷康復(fù)期病人的疼痛管理具有重要的臨床意義。

1方法

1.1組建燒傷病人康復(fù)期疼痛管理循證實踐小組小組成員包括臨床護(hù)理管理專家、燒傷科專家、燒傷?？谱o(hù)理專家、康復(fù)理療師、心理咨詢師、循證實踐方向研究生共15人。主要成員均接受過系統(tǒng)的循證護(hù)理實踐培訓(xùn)。其中男11人，女4人；年齡30歲～39歲1 人，40歲～49歲8人，≥50歲6人；學(xué)歷：本科1人，碩士研究生1人，博士研究生13人；工作年限：<20年1人，20年～29年9人，≥30年5人；職稱：中級1人，副高級7人，正高級7人。

1.2證據(jù)檢索中文檢索詞包括燒傷、疼痛、鎮(zhèn)痛、護(hù)理、康復(fù)，英文檢索詞包括burn，pain，analgesia，nursing/care，rehabilitation，Non-pharmacological。檢索國內(nèi)外公開發(fā)表有關(guān)成年燒傷病人康復(fù)期鎮(zhèn)痛方法的臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、系統(tǒng)評價、集束化措施。檢索數(shù)據(jù)庫包括：OVID-JBI、Cochrane Library、BEST PRACTICE、RNAO、EBSCO-循證護(hù)理學(xué)數(shù)據(jù)庫、PubMed以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)。檢索時間從創(chuàng)建到2014年12月31日。

1.3證據(jù)提取，初步形成方案①按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象年齡≥18周歲；病人處于康復(fù)期，即創(chuàng)面已封閉。排除標(biāo)準(zhǔn)：與本研究主題及文獻(xiàn)類型無關(guān)，對重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)選取信息更全面的文獻(xiàn)。②提取初步納入文獻(xiàn)的題目、證據(jù)來源研究者及年份、鎮(zhèn)痛方法、證據(jù)性質(zhì)等，并由3位評價員按照澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(JBI)評價者手冊[4](Reviewer`s Manual，2010年)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，評價指標(biāo)主要包括循證問題、檢索策略、論文來源、納入標(biāo)準(zhǔn)、合并研究方法、推薦意見、指南制定及發(fā)表時間、指南評審等。采用分級工作組(GRADE)推出的證據(jù)質(zhì)量分級的定量標(biāo)準(zhǔn)對所納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價[5]。③對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總、歸納，并標(biāo)明證據(jù)等級和推薦級別，初步形成成年燒傷病人康復(fù)期疼痛管理方案。

1.4方案補(bǔ)充、修改，形成最終方案邀請燒傷護(hù)理、燒傷醫(yī)療、康復(fù)、心理領(lǐng)域相關(guān)專家15人召開一次專家會議，對初步形成的成年燒傷病人康復(fù)期疼痛管理方案進(jìn)行補(bǔ)充、修改?；诮Y(jié)果編制專家咨詢表，對上述專家意見進(jìn)行整理、分析。采用Likert5級評分法，從很重要到很不重要，依次計5分～0分。每輪以專家咨詢情況反饋表的形式將每個指標(biāo)的重要性賦值均分、變異系數(shù)以及文字性建議向所有專家反饋，以促進(jìn)專家的交流以及思考[6]。對重要性賦值>3.5，變異系數(shù)<0.25的指標(biāo)，結(jié)合專家的文字性意見，經(jīng)過課題組集體討論進(jìn)行修改調(diào)整，最終形成成年燒傷病人康復(fù)期疼痛管理方案[7]。

2結(jié)果

2.1納入證據(jù)特征本研究所采用的證據(jù)主要來源于結(jié)構(gòu)化的文獻(xiàn)檢索和循證資源數(shù)據(jù)庫，共納入9篇文獻(xiàn)，其中6篇為指南[8-13]、3篇為系統(tǒng)評價[14-16]，詳見表1。證據(jù)匯總情況見表2。

表1　納入文獻(xiàn)匯總

表2　成年燒傷病人康復(fù)期疼痛管理證據(jù)匯總

2.2專家積極性系數(shù)本研究進(jìn)行了2輪專家咨詢，2輪專家積極性系數(shù)均為100%。

2.3專家權(quán)威系數(shù)(Cr)根據(jù)回收的咨詢表，計算全部專家判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的算術(shù)平均值。本研究Ca=0.95,Cs=0.79，Cr=0.87。

2.4專家意見的集中程度協(xié)調(diào)系數(shù)(W)是反映專家彼此之間對所有指標(biāo)給出的評價意見是否存在分歧[6]。本研究第1輪咨詢的專家意見集中程度用同意率來表示，結(jié)果顯示各條目的同意率在70%～100%，同意率為100%的條目為31條，占77.75%。第2輪咨詢的專家意見集中程度用重要性賦值均數(shù)表示，結(jié)果顯示最小值2.80，最大值5.00，平均4.64。

2.5成年燒傷病人康復(fù)期疼痛管理方案 經(jīng)兩輪專家函詢，整理數(shù)據(jù)并統(tǒng)計分析后，最終確立一套較為科學(xué)、可行的成年燒傷病人康復(fù)期疼痛管理方案。具體見圖1、圖2。

圖1　成年燒傷病人康復(fù)期疼痛管理方案

圖2　成年燒傷病人康復(fù)期疼痛評估流程圖

3討論

3.1成年燒傷病人康復(fù)期疼痛管理方案具有科學(xué)性本研究基于循證方法，通過組建循證實踐小組、證據(jù)檢索、證據(jù)提取等方法納入高證據(jù)級別文獻(xiàn)。這些指南和系統(tǒng)評價資料新，分析方法規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，所形成的結(jié)論可靠。同時結(jié)合專家會議法、專家咨詢法，充分考慮我國臨床特點，對條目進(jìn)行相應(yīng)增減、修改及調(diào)整。在專家人員的遴選上，充分考慮方案特點，選擇來自燒傷護(hù)理、燒傷醫(yī)療、康復(fù)、心理4個領(lǐng)域權(quán)威專家，專家積極程度高，權(quán)威性強(qiáng)，代表性好，從而保證該方案的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。

3.2成年燒傷病人康復(fù)期疼痛管理方案具有實用性我國燒傷治療已進(jìn)入快速發(fā)展階段，逐漸形成了比較完整的燒傷治療體系[37]。文獻(xiàn)資料顯示，自20世紀(jì)90年代以來，我國燒傷治愈率已在國際上處于較高水平[38]。康復(fù)期的病人疼痛癥狀明顯，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。隨著對疼痛研究的深入、新型鎮(zhèn)痛藥物的研發(fā)、疼痛管理策略與措施的更新、管理指南的出臺、不同學(xué)科逐漸提出了不同應(yīng)對方案[11]，然而護(hù)理干預(yù)方法尚為空白。本研究針對創(chuàng)面封閉的燒傷康復(fù)期病人，針對住院病人及康復(fù)病人，制定疼痛評估流程，包括評估對象、評估工具、評估內(nèi)容、干預(yù)重點、復(fù)評時間及如何記錄。同時針對背景性疼痛和操作性疼痛制定護(hù)理干預(yù)方案。這對提高燒傷病人生活質(zhì)量，提升醫(yī)院燒傷康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域的臨床實踐具有指導(dǎo)意義。

4小結(jié)

本研究構(gòu)建的成年燒傷病人康復(fù)期疼痛管理方案結(jié)合我國燒傷康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀及病人的需求，研究目的具有針對性，方法科學(xué)、結(jié)果可靠，形成的疼痛評估流程及干預(yù)方法對臨床護(hù)理工作的開展具有指導(dǎo)作用。今后，我們將依據(jù)制訂的方案在實施過程中加強(qiáng)監(jiān)督，評價實踐效果，不斷完善該方案。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-08-20；修回日期：2016-01-15)

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.009

文章編號：1009-6493(2016)02B-0539-06

作者簡介孫穎，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：200433，中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院；王光毅、馮蘋、紀(jì)世召、張玲娟(通訊作者)單位：200433，中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院。

基金項目：第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院“1255”學(xué)科建設(shè)計劃項目，編號：CH125531000。